Примеры ситуационных задач

Задача № 1

В родильный дом направлена для подготовки к родам и родоразрешения беременная 30 лет с неустойчивым (поперечным, косым) положением плода в сроке 36-37 недель.

Беременность 4, роды предстоят вторые. В анамнезе 2 артифициальных аборта.

Беременность осложнилась хроническим многоводием, проводилось лечение с 32 до 34 недель антибиотиками, дибазолом и растительными диуретическими препаратами по поводу латентной формы пиелонефрита.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/65 мм.рт.ст. Пастозность голеней. Рост 162 см, вес 74 кг, общая прибавка в весе за беременность 11 кг. Размеры таза: 26-28-31-20. Индекс Соловьева - 16 см. Ромб Михаэлиса 11х11 см. ВДМ - 30 см. ОЖ - 110 см. Матка поперечно-овоидной формы, седловидная, в нормальном тонусе. Положение плода поперечное, неустойчивое. Головка слева. С/б плода слева на уровне пупка 140 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, зев закрыт. Через своды определяется мелкая часть плода - локоть ручки. Костный таз без патологии, мыс не достигнут.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план ведения беременной и способ её родоразрешения.

3. Выберите технику производства операции.

4. Каких осложнений следует остерегаться при родоразрешении данной пациентки?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 36-37 недель. Поперечное положение плода, I позиция. Хроническое многоводие. Хроническая гипоксия плода. осложненный акушерский анамнез (аборты).

2. Учитывая поперечное положение плода беременную следует готовить для оперативного родоразрешения - кесарева сечения в плановом порядке при доношенной беременности.

Провести полное клиническое обследование, санацию очагов инфекции, консультировать с терапевтом и анестезиологом.

3. Предпочтительна операция в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

4. Возможны кровотечения при ранении сосудов вследствие седловидной формы матки, гипотония матки из-за перерастяжения её во время беременности, увеличен риск послеоперационных осложнений из-за возможного синдрома инфицирования околоплодных вод при многоводии.

 

Задача № 2

У первородящей 25 лет при полном открытии шейки матки выявлено следующее: общее состояние удовлетворительное, пульс 72 уд/мин, АД 120/60-120/70 мм.рт.ст. По внутренним органам патологии не выявлено. Размеры таза: 26-28-31-20 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 102 см.

Схватки потужного характера по 40 сек ч/з 3 мин в течение 1 часа.

Головка прижата ко входу в м/таз. Между туловищем и головкой плода прямой угол, признак Вастена - положительный. С/б плода ясное, 132 уд/мин.

Для уточнения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки раскрыта полностью, плодный пузырь отсутствует (безводный промежуток 10 часов). Предлежит головка, определяется корень носа, надбровные дуги, глазницы, лобный шов в поперечном размере входа в м/таз. Костный таз без патологии, мыс не достигнут. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Поставьте диагноз.

2. План ведения родов.

3. Выберите технику выполнения операции.

4. В чем будут заключаться особенности ведения послеоперационного периода?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Роды I срочные, II период родов. Лобное предлежание. Клинически узкий таз.

2. Роды необходимо завершить операцией КС.

3. Учитывая длительность безводного периода более 6 часов и вероятный риск инфицирования матки, показано экстраперитонеальное КС. При отсутствии хирурга, владеющего данной техникой операции, можно ограничиться операцией в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

4. В послеоперационном периоде показано назначение антибиотиков и средств, повышающих защитные свойства организма, учитывая степень риска послеоперационных (послеродовых) осложнений.

 

Задача № 3

В родильном доме находится родильница 32 лет, которой по поводу крупного плода (4400,0) при запоздалых родах ( 42 недели беременности) произведено КС в нижнем сегменте матки при длительном безводном промежутке (12 ч).

В послеоперационном периоде вводился пенициллин 1 млн. ЕД в/м х 4 раза в день в течение 4-х дней.

На 9-й день после операции состояние пациентки ухудшилось. Появились боли внизу живота, повысилась температура до 38,5˚С. Пульс 120 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, болезнен, положительный симптом Щёткина, перистальтика кишечника вялая.

Срочно взята кровь на исследование: Нв 96 г/л, эр. 3,2х10¹²/л, лейкоцитов 16,5х10⁹/л, Э-0, Б-1%, Нп 10%, Нс - 70%, Л-16%, М-4%, тромбоциты 180х10⁹/л. СОЭ - 42 мм/час.

Общий белок 62 г/л. А/Г коэффициент = 0,8, фибриноген 6,0 г/л.

Протромбиновый индекс - 102. Креатинин - 142 мКм/л (N 42-126).

Мочевина 8,6 ммоль/л (N 2,5-8,6).

СРБелок резко положительный.

Калий 3,2 ммоль/л (N 3,8-5,0).

Натрий 144 ммоль/л (N 133-143).

Хлориды 110 мМ/л (N 97-107).

В анализе мочи:  уд. вес 1020, белок 0,033 г/л, эр. 1-2 в п/з, л 10-12 в п/з, гиалиновые и зернистые цилиндры.

1. Поставьте диагноз.

2. Врачебная тактика при данном осложнении.

3. Какие антибактериальные препараты предпочтительны в данном случае?

4. Какие ошибки допущены в ведении родильницы?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Послеродовый, послеоперационный период после КС (9 день). Перитонит после КС поздний (вследствие расхождения швов на матке) - реактивная фаза.

2. Немедленное оперативное лечение - экстирпация матки с маточными трубами.

Дренирование брюшной полости. Постоянное орошение брюшной полости антибиотиками (антисептиками).

Мощная антибактериальная терапия.

Управляемая гемодилюция и улучшение микроциркуляции (инфузионно-трансфузионная терапия).

Восстановление перистальтики кишечника.

Введение электролитов (препаратов калия).

Антигистаминные препараты.

Ингибиторы протеаз.

Глюкокортикоиды.

Контроль свертывающих систем крови (гепаринотерапия - по показаниям).

3. Группа цефалоспоринов 3-4 поколения, гентамицин, метрагил до выявления флоры, далее - с учетом выделенной флоры и чувствительности к антибиотикам.

4. При ведении данной пациентки неправильно выбрана техника операции - интраперитонеальное КС, без изоляции брюшной полости при безводном периоде 12 часов.

Проводилась профилактика инфекции пенициллином, эффективность которого в современной клинике невысока.

Не замечена стертая картина эндомиометрита и расхождения швов на матке.

 

Задача № 4

Повторнородящая 28 лет поступила в родильный дом для подготовки к родам и родоразрешения в 37 недель беременности; 3 года тому назад было произведено кесарево сечение по поводу поперечного положения плода, дородового излития околоплодных вод. Послеоперационный период протекал гладко.

На передней брюшной стенке тонкий послеоперационный рубец. Размеры таза: 26-28-30-20 см.

При данной беременности проводилось дважды УЗИ, последнее в 36 недель беременности, размеры плода: БПР 90 см, ДГП 89 см, ДБП 92 см. Плацента по передней стенке матки на 8 см выше внутреннего зева. Толщина передней стенки матки 9 мм, в области рубца 7 мм.

Предполагаемая масса плода в 37 недель 2800,0. Предлежит головка в затылочном предлежании. С/б 124 уд/мин, биофизический индекс = 9.

1. Оцените состояние рубца на матке.

2. Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути в данной ситуации?

3. Какие осложнения возможны при ведении родов у роженицы с рубцом на матке?

4. Как контролировать состояние рубца на матке во время родов?

 

Эталон ответа к задаче :

1. У беременной нет признаков неполноценности рубца на матке после КС.

2. В этих условиях возможно родоразрешение через естественные родовые пути в стационаре III уровня (с постоянным дежурством операционной бригады).

3. В родах возможен гистопатический разрыв матки по рубцу после КС, шок, кровотечение.

4. Состояние рубца необходимо контролировать пальпаторно, учитывая жалобы, общее состояние, родовую деятельность, темп продвижения предлежащей части.

Иногда используют УЗИ для уточнения состояния рубца на матке в процессе родов.