С целью купирования отека мозга в качестве первой линии терапии пациенту показано назначение

+ глюкокортикоидов
Обоснование: Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при лечении отека мозга онкологической природы и могут применяться в виде монотерапии у больных в ясном сознании. Могут активно использоваться при лечении больного в неврологическом отделении. Применение глюкокортикоидов не требует обязательного нахождения больного в отделении интенсивной терапии.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения – 2017.).
- сочетания глюкокортикоидов, осмотических и неосмотических диуретиков
- осмотических диуретиков
- неосмотических диуретиков

Наиболее частым и опасным осложнением лечения отека мозга с использованием глюкокортикоидов у больных с опухолями мозга является

+ образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Обоснование: Глюкокортикоиды должны применяться для дегидратации у пациентов с опухолями головного мозга под прикрытием гастропротекторов (Н2-блокаторов гистамина или блокаторов протонной помпы). Использование гастропротекторов значительно снижает риск развития эрозий и острых язв, а также желудочно-кишечных кровотечений, индуцированных приемом глюкокортикоидов.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения – 2017.).
- стероидный психоз
- бессонница
- повышенный аппетит и прибавка в весе

Осмотические диуретики пациентам с опухолью головного мозга назначают

+ только при появлении клинических признаков нарушения сознания вследствие внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, поэтому данный больной в назначении осмотических диуретиков не нуждается
Обоснование: Осмотические диуретики в сочетании с глюкокортикоидами назначаются только при выраженном отеке и клинической картине дислокации мозга. Лечение осмотическими диуретиками необходимо проводить в отделении интенсивной терапии.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.).
- только при злокачественных образованиях; осмотические диуретики неэффективны при лечении отека головного мозга у больных с доброкачественными опухолями, поэтому назначение осмотических диуретиков данному больному необходимо
- во всех случаях, независимо от тяжести состояния больного; осмотические диуретики являются единственно эффективными препаратами при лечении отека мозга онкологической природы, поэтому данный больной нуждается в немедленном назначении осмотических диуретиков
- только при доброкачественных образованиях; осмотические диуретики неэффективны при лечении отека головного мозга у больных со злокачественными опухолями, поэтому назначение осмотических диуретиков данному больному не показано

Назначение антиконвульсантов больному с опухолью головного мозга

+ показано при наличии эписиндрома; в клинической картине заболевания в данном случае присутствуют фокальные сенсорные обонятельные припадки и абсансы
Обоснование: Наличие эпилептических припадков является показанием к назначению антиконвульсантов.
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения – 2017.).
- показано вне зависимости от наличия или отсутствия у него симптоматической эпилепсии
- показано только после удаления образования; антиконвульсанты не дают эффекта при опухолях головного мозга и поэтому не назначаются больным до момента удаления образования, после удаления опухоли, в случае сохранения эпиприпадков, терапия может быть эффективна
- не показано, т.к. эти препараты не дают эффекта при опухолях; единственной возможностью купировать эпилептические приступы является удаление образования

Задача #23

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 69 лет направлена врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.

Жалобы

На неустойчивость, онемение в правых конечностях.

Анамнез заболевания

Месяц назад женщина утром после сна отметила неустойчивость и онемение в правых конечностях. При измерении артериального давления установлено его повышение до 170/100 мм рт.ст. Пациентка находилась на даче (Московская область), она обратилась к терапевту по месту временного проживания. Состояние было расценено как «гипертонический церебральный криз», рекомендованы антигипертензивные средства, на фоне которых нормализовалось артериальное давление. Поскольку неустойчивость и онемение не проходили полностью, пациентка, возвратившись в Москву, проконсультировалась со знакомым врачом, по его совету провела МРТ головного мозга, исследование сосудов, биохимический анализ крови. По данным МРТ в стволе головного мозга найдена область ишемического поражения. При дуплексном сканировании обнаружены закупорка левой позвоночной артерии, стеноз левой внутренней сонной артерии до половины диаметра и правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 7,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. Пациентка обратилась врачу-терапевту участковому, который её направил к неврологу.

Анамнез жизни

 * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
 * В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца.
 * Курит до 15 сигарет в сутки, алкоголь не употребляет, имеет среднюю физическую активность и избыточный вес

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 135/80 мм рт. ст., (на фоне приема антигипертензивных препаратов) пульс – 70 ударов в минуту, правильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм слева, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса слева, нормальная сила в конечностях, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице слева, на туловище и конечностях справа, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга, легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в левых конечностях. Пациентка свободно передвигается, полностью себя обслуживает.

Вопросы