Дальнейшее лечение и обследование больного должно проводится в

+ стационаре – в отделении реанимации и интенсивной терапии
Обоснование: На основании действующего порядка оказания помощи больным с отравлением кокаином, осложненным геморрагическим инсультом дальнейшее лечение и обследование больного должно проводится в стационаре (в отделении реанимации и интенсивной терапии).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним, 2016.
- поликлинике под наблюдением врача-невролога
- поликлинике под наблюдением врача-токсиколога
- стационаре – в неврологическом отделении общего профиля

7. При температуре более 38,5 °С необходима дифференциальная диагностика прежне всего с

+ менингитом
Обоснование: Температура более 38,5 °С – это признак тяжелого отравления кокаином, необходима дифференциальная диагностика с инфекционным заболеванием, в частности, с менингитом, поскольку при осложнении тяжелой интоксикации кокаином могут развиваться геморрагические инсульты, которые также проявляются менингеальным синдромом.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним, 2016.
- пиелонефритом
- миокардитом
- пневмонией

С целью коррекции гипертермии при отравлении кокаином показано назначение

+ диазепама
Обоснование: Кокаин действует на терморегуляторные центры в гипоталамусе и вызывает гипертермию центрального генеза, которая может корригироваться только назначением бензодиазепинов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним, 2016.
- цефазолина
- парацетамола
- ацетилсалициловой кислоты

При отравлении кокаином, осложненном геморрагическим инсультом, противопоказано назначение

+ антикоагулянтов
Обоснование: При отравлении кокаином, осложненном геморрагическим инсультом, противопоказано назначение антикоагулянтов, поскольку это может привести к увеличению размера внутримозговой гематомы.
- сульфаниламидов
- нейролептиков
- антибиотиков

У пациентов с отравлением кокаином при выявлении гипернатриемии для инфузионной терапии используют раствор

+ декстрозы 5%
Обоснование: 5% раствор декстрозы оказывает метаболическое и дезинтоксикационное действия.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним, 2016.
- аскорбиновой кислоты 5%
- тиоктовой кислоты 0,5%
- натрия хлорида 0,9%

Хирургическое лечение показано при размере внутримозговой гематомы (в мл)

+ более 40
Обоснование: При небольшом размере гематомы возможно ее самостоятельное рассасывание, а при объеме 40 мл и более высока вероятность дислокационного синдрома.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
- более 10
- менее 40
- менее 10

Осложнением внутримозговой гематомы, которое требует экстренного хирургического лечения, является

+ острая окклюзионная гидроцефалия
Обоснование: Сдавление ликворных путей головного мозга, а также попадание крови в желудочки головного мозга при внутримозговой гематоме может привести к развитию острой окклюзионной гидроцефалии.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
- острый вестибулярный синдром
- неврит зрительного нерва
- прорыв крови в желудочки

Задача #34

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 72 лет, перенесшая год назад ишемический инсульт, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.

Жалобы

На нарушение речи, насильственный плач, слабость в конечностях, ослабление чувствительности в левых конечностях, асимметрию лица.

Анамнез заболевания

7 месяцев назад женщина перенесла ишемический инсульт с нарушением речи, слабостью и онемением в правых конечностях. Находилась на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульт». При МРТ головного мозга в лобной и теменной долях левого полушария обнаружено очаговое ишемическое поражение до 50 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стеноз левой внутренней сонной артерии до 60% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,4 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение, пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать, у неё восстановилась речь. После выписки в течение 5 месяцев пациентка принимала назначенное в больнице лечение, затем отказалась от приема валсартана, аторвастатина, а также пирацетама, мексидола и кортексина. За месяц до обращения в поликлинику у пациентки возникла легкая слабость в левых конечностях, которая уменьшилась в течение 2 суток. В дальнейшем пациентка стала отмечать насильственный плач, затруднение при глотании, что и послужило поводом для обращения в поликлинику.

Анамнез жизни

 * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
 * В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца.
 * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. Речь пациентки нечеткая, «каша во рту», но говорит свободно, обращенную речь понимает полностью. В неврологическом статусе также обнаружены сглаженность правой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры справа, при улыбке перекос лица вправо, насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в правой руке до 3 баллов, в остальных конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, повышение тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон. Пациентка самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает. При МРТ, помимо «старого» очага в левом полушарии головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в области лобной доли правого полушария 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 8,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 4,0 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до 70% диаметра.

Вопросы