ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

Больная К., 40 лет с жалобами на головные боли, головокружение, одышку при умеренных физических нагрузках, ухудшение зрения. Отмечает подъемы АД до 260/160 мм рт. ст; АД повышается с 27 лет. Больная длительное время курит. У родителей больной отмечаются умеренные подъемы АД, у ее 15-летнего сына АД повышалось до 140-150/90 мм рт. ст. Ухудшение состояния за последний год, когда прогрессировали вышеуказанные жалобы. При осмотре: ИМТ 31 кг/м^2.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 78 в мин, АД 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Гемоглобин 125 г/л, Эритроциты 4,2 10 ¹²/л, Тромбоциты 240 10⁹/л, Лейкоциты 6,2 10⁹/л, СОЭ 14 мм/ч. Белок 76 г/л, Глюкоза - 4,7 ммоль/л, Билирубин общий – 20,1 мкмоль/л, АЛТ - 41 МЕ/л, АСТ – 38 МЕ/л, Холестерин – 6,9 ммоль/л, Мочевина 6,2 ммоль/л, Креатинин 51 мкмоль/л.

На ЭКГ - начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Предложите план обследования.

3. Выделите факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений

4. Определите тактику лечения

5. Решите вопрос относительно дальнейшей трудоспособности.

1. Диагноз: Артериальная гипертензия. Основываясь на данных анамнеза: молодой возраст (повышение цифр АД отмечено уже в 27 лет), гипертензия выраженная и резистентная к терапии, семейный характер (повышение давления у сына пациентки) можно думать о симптоматической артериальной гипертензии, кризовом течении.

2. Для установления причины подъема АД необходимо:

1). УЗИ почек (оценим паренхиму), внутривенная урография (отражает состояние протоковой системы почек),

2). УЗДГ кровотока в сосудах почек с целью изучения кровотока

Для исключения возможных эндокринных причин артериальной гипертензии необходимы:

3). УЗИ щитовидной железы, гормоны

4). КТ и МРД надпочечников, гипофиза

5). Проба Реберга, суточная потеря белка

6). Инфузионная ренография

2. Определение суточной экскреции с мочой и уровней в крови катехоламинов, альдостерона и кортизола для исключения первичного альдостеронизма, опухолей надпочечников (в т.ч. феохромоцитомы), 

Рентгенография черепа на предмет изменения турецкого седла, позволит нам исключить опухоль гипофиза и других структур головного мозга.

3.Факторы риска. Существуют 2 группы ФР:

а) основные: возраст у жен. >65 лет; курение; дислипидемия

(ОХс > 6,5 ммоль/л, или Хс ЛНП >4,0, или Хс ЛВП < 1,2 ммоль/л для женщин); семейный анамнез ( ранние ССЗ у женщин <65 лет,); Объем талии >88 для женщин; СРБ >1мг/дл).

б) дополнительные: нарушение толерантности к глюкозе; низкая физическая активность; повышение фибриногена.

4. Схема лечения будет зависеть от причины артериальной гипертензии. В случае, если имеет место ГБ, нужно будет использовать комбинацию антигипертензивных средств. В настоящее время в качестве препаратов выбора применяют группы препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, агонистов имидазолиновых рецепторов, альфа-блокаторов. От бета-блокаторов и ингибиторов АПФ следует воздержаться, т.к. не исключена симптоматическая гипертензия. В этом случае показано этиологическое лечение.

5. При условии выбора рациональной схемы лечения трудоспособность больной будет восстановлена.

МГМСУ

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

Больной Б., 43 лет, инвалид II группы. В течение нескольких лет отмечает нарастание перемежающейся хромоты. АД до 140/100 мм рт. ст. После легкого ушиба на стопе образовалась болезненная длительно незаживающая язва, по поводу язвенного дефекта неоднократно проводилось хирургическое вмешательство (некрэктомия). Во время одной из операций возникла сильная, но кратковременная боль за грудиной. Спустя три года от начала заболевания отмечалось ухудшение состояния: появились постоянные интенсивные головные боли; боли за грудиной при физической нагрузке; цифры АД достигли 200/120 мм рт. ст. Больной потерял в весе около 10 кг. На ЭКГ признаки перенесенного ОИМ. При осмотре: ИМТ 24 кг/м² распространенное сетчатое левидо на коже туловища, конечностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается акцент II тона над аортой, шумов нет. ЧСС – 78 в мин, ритмичный. АД 220/140 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень по краю реберной дуги. Гемоглобин 135 г/л, Эритроциты 4,9 · 10 ¹²/л, Тромбоциты 240 ·10⁹/л, Лейкоциты 6,2 ·10⁹/л, СОЭ до 55 мм/ч. Б/х анализ крови без патологии. В моче: белок - 3 г/сут., скорость клубочковой фильтрации 50 мл/мин, на глазном дне признаки выраженной гипертонической ангиопатии сетчатки. Обнаружено пятикратное повышение уровня антител к кардиолипину IgG (аКЛ).

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. На каких данных Вы основывается при постановка диагноза?

3. Определите тактику лечения.

4. Решите вопрос относительно дальнейшего прогноза.

1. Первичный антифосфолипидный синдром.

2. На основании результатов обследования: наличие сетчатого левидо, длительно не заживающей язвы стопы, рецидивирующих артериальных тромбозов, проявляющихся перемежающейся хромотой и инфарктом миокарда в сочетании с повышением титра антител к кардиолипину можно говорить о наличии антифосфолипидного синдрома. Отсутствие клинических признаков СКВ и системного васкулита позволило исключить вторичный характер АФС и говорить о первичном АФС.

3. а). Иммунодепрессивная терапия: преднизолон начиная с 20 мг/сут, с  постепенным снижением дозы; цитостатики

б). Антиагреганты и антикоагулянты (малые дозы)

в). Антигипертензивная (индивидуальный подбор комбинации препаратов и их доз из групп, рекомендованных для лечения артериальной гипертензии).

4. Прогноз при условии постоянного комплексного лечения благоприятный (все проявления могут уменьшиться и/или исчезнуть).  

МГМСУ