ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

Больной Л., 61 года, поступил в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки давящего характера, длительностью от нескольких минут до часа, возникающие вне связи с физической нагрузкой (чаще ночью и в предутренние часы), проходящие самостоятельно или после приема корвалола (прием нитроглицерина эффекта не давал). Впервые боли появились около 20 лет назад, и были эпизодическими. Ухудшение в течение последних трех лет, когда боли стали возникать каждую ночь, а в последний год – 3-4 раза за ночь. С диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к больной был госпитализирован.

Эритроциты 4,9 10 ¹²/л, Лейкоциты 6,2 10⁹/л, СОЭ 11 мм/ч. Белок 64 г/л, Глюкоза-4,7 ммоль/л, АЛТ-41 МЕ/л, АСТ–38 МЕ/л, Холестерин–4,9ммоль/л, 

 На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 58 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается не полностью. В желудке желчь. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, видны множественные эрозии с налетом фибрина. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выявило зияние кардии, складки слизистой оболочки неравномерно утолщены, извиты.

Вопросы:

1. Правомочен ли диагноз при госпитализации? Если «Да», обоснуйте, если «Нет» - предложите свой вариант.

2. Какие данные анамнеза и результаты обследования позволяют усомниться в предварительном диагнозе?

3. Какие тесты Вы можете предложить для уточнения диагноза и как их результаты повлияют на тактику лечения?

4. Сформулируйте план лечения и прогноз течения данного заболевания.

1. Предварительный диагноз неправомочен. Диагноз: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, катаральная стадия.

 2. Отсутствие четкой связи болей с физической нагрузкой, их длительность (до 1 часа), отсутствие эффекта от нитратов, возникновение болей в горизонтальном положении, преимущественно ночью, а так же отсутствие каких-либо данных по результатам лабораторных методов исследования, ЭКГ в пользу ИБС позволяют нам предположить ГЭРБ. Что послужило показанием к проведению ЭГДС и рентгеновского исследования желудка и пищевода. Это позволило окончательно сформулировать диагноз: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь

 3. а). Суточное мониторирование внутрипищеводного pH (отмечаем возможную связь возникновения болей с эпизодами снижением pH в пищеводе ниже 4);

б). Тест с блокаторами протонного насоса. Купирование болевого синдрома на фоне приема омепразола или рабепразола (париета) подтверждает кислотозависимую природу болей.

 4. Изменение образа жизни: Соблюдение диеты (отказ от алкоголя; газированных напитков; пряностей, специй; пищи с высоким содержанием жиров, уменьшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Ранний ужин (за 2-3 часа до сна); подъем головного конца кровати; отказ от физических упражнений с наклоном туловища.

Лекарственная терапия: постоянный прием препаратов группы блокаторов протонного насоса, например, париета в дозе 10 мг/сут в течение 4-8 недель с последующим переходом на поддерживающую терапию.

Прогноз в данном случае благоприятный. Одним из основных осложнений ГЭРБ является развитие так называемого «пищевода Баррета» т.е. метаплазия эпителия пищевода с появлением вместо него цилиндрического тонкокишечного, что расценивается, как предрак.

Риск развития «Пищевода Баррета» оказывается наиболее высоким у больных с эрозивным эзофагитом. У нашего пациента – стадия катарального эзофагита (неэрозивная форма ГЭРБ). Однако, учитывая длительный анамнез

(по-видимому, более 20 лет), можно говорить о том, что риск развития данного осложнения у нашего больного все же существует, поэтому проведение биопсии слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием было бы целесообразным.

МГМСУ

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

Больной М., 46 лет. В течение последних 3-4 лет возникали приступы стенокардии напряжения и повышение цифр АД до 150/100 мм рт. ст. Ухудшение состояния за последние год, когда появились отеки обеих голеней, затем одышка, носящая приступообразный характер, сухой кашель, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

УЗДГ сосудов нижних конечностей выявила наличие окклюзирующих тромбов с признаками организации. Больной нерегулярно получал антикоагулянты и венотоники. Спускаясь по лестнице, больной почувствовал сильнейшие, близкие к малотерпимым распирающие боли в левой ноге, которые через считанные минуты сменились болями за грудиной. Появилась выраженная одышка. Больной потерял сознание.

Из анамнеза известно, что отец страдал постоянно рецидивирующим тромбофлебитом глубоких вен голени и бедра. В 45 лет у него возник венозный мезентериальный тромбоз с обширным инфарктом тонкой кишки.

У сестры во время беременности развилась массивная ТЭЛА, осложнившаяся илеофеморальным тромбозом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 26 в мин.Тоны ритмичные, ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Гемоглобин 146 г/л, Эритроциты 5,4·10 ¹²/л, Тромбоциты 110 ·10⁹/л, Лейкоциты 6,2 ·10⁹/л, АЛТ - 68 МЕ/л, АСТ – 52 МЕ/л, Мочевина 6,2 ммоль/л, Обнаружен высокий титр антител к фосфолипидам (аФА).

На рентгенографии легких: обеднение сосудистого рисунка в нижних отделах легких с обеих сторон.

На ЭКГ и ЭХО-КГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца.

Вопросы:

1. Меры неотложной помощи на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар.

2. Предположите возможный диагноз с выделением основного симптомокомплекса.

3. Оправдан ли, по-вашему, нерегулярный прием назначенных препаратов?

4. Ваша тактика дальнейшего лечения (стационарно и амбулаторно).

5. Ваш прогноз относительно дальнейшего течения заболевания.

1. При развитии ТЭЛА необходимо как можно скорее начать тромболизис. В идеале это должно производиться еще до поступление в стационар. От того, насколько рано будет начата этиологическая терапия фибринолитиками зависит прогноз данного острого состояния.

2. В данном случае имеет место характерная триада признаков: венозный и/или артериальный тромбоз, привычное невынашивание беременности (у сестры пациента), тромбоцитопения. Такой комплекс симптомов характерен для Антифосфолипидного синдрома. В данном случае мы имеем дело с рецидивирующими тромбоэмболиями легочной артерии, как варианте течения АФС. Отсутствие клинических данных за СКВ, склеродермии

3-4. Подбор препаратов был адекватным. Ошибка пациента была в нерегулярности их приема, что и послужило развитию СС катастрофы в виде ТЭЛА. Терапия должна включать в себя:

Антикоагулянты (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины). Длительность лечения составляет 10-14 дней. Через 7-10 дней от начала лечения добавляют непрямые антикоагулянты (варфарин) с обязательным контролем МНО. При достижении МНО 2,0 введение гепарина прекращают, продолжается монотерапия непрямыми антикоагулянтами. Целевой уровень МНО, обеспечивающий безопасную и эффективную антикоагуляцию, - 2,5 – 3,5. Длительность профилактического лечения варфарином составляет не менее 6 месяцев. Для профилактики артериальных тромбозов целесообразно сочетать варфарин в сочетании с малыми дозами аспирина (50-100 мг). Так как имеет место аутоиммунный процесс следует применять глюкокортикостероиды.

5. Прогноз в данном случае сложный. По-видимому, при правильном лечении прогноз достаточно благоприятный и дальнейших рецидивов удастся избежать.

МГМСУ