Задача по неотложным состояниям

Больной Д., 15 лет, обратился в поликлинику с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза; 3 ч назад, со слов пациента, произошло травматическое повреждение глаза осколком стеклянной ампулы, брошенной в костер.

Острота зрения: OD = 0,4, sph - 0,75D = 1,0; OS = 0,02, коррекция не улучшает. Данные исследования: OS - отек век, глазная щель сужена, движение глазного яблока сохранено в полном объеме, смешанная инъекция сосудов глазного яблока; роговица тусклая, отечная, на 2 часах - проникающая рана длиной 6 мм, в краях раны ущемлена радужка; передняя камера мелкая, зрачок деформирован, рефлекс глазного дна тускло-розовый, детали не офтальмоскопируются; на выполненной обзорной рентгенограмме левой орбиты в двух проекциях теней от инородных тел не определяется; OD -без видимой патологии.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. На основании, каких клинических признаков (абсолютных и относительных) поставлен диагноз?

3. Каковы основные принципы оказания первой врачебной помощи в данном случае?

4. Какие диагностические методы исследования необходимо провести в данном случае для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики?

5. Каковы основные принципы дальнейшего проведения лечения?

 

Эталон ответа

1. Острый приступ первичной глаукомы.

2. Диагноз поставлен на основании - жалоб на боли в области правого глаза с иррадиацией в правый висок и тошноту; объективных данных: отёк век, резко выраженная застойная инъекция, отёк роговицы, мелкая передняя камера; пальпаторно - глаз плотный как камень; острота зрения резко снижена, не корригируется и повышение остроты зрения до 0,6 после инстилляции 40% раствора глюкозы; ВГД = 40 мм рт ст.

3. Острый приступ глаукомы необходимо дифференцировать с острым приступом иридоциклита.

Критерии	Острый иридоциклит	Острый приступ глаукомы
Боль	Преимущественно локальная, не иррадиирующая, усиливается в ночное время	Иррадиирующая в висок, челюсти, зубы
Тип инъекции	Перикорнеальная или смешанная	Застойная
Наличие преципитатов	Есть	Нет
Радужка	Изменение цвета, отек стушеванность рисунка	Не изменена
Передняя камера	Глубина передней камеры не изменена	Мелкая или отсутствует
Зрачок	Сужен, реакция зрачка на свет отсутствует	Расширен, реакция зрачка на свет отсутствует
Офтальмотонус	Нормальный или снижен	Всегда высокий

4. Острый приступ глаукомы – холиномиметики (пилокрпин 1% раствор, инстилляции по 1 капле с интервалом 15 минут в течение 1 часа, затем по 1 капле с интервал 1 час в течение 2-3 часов и в последующем каждые 4 часа); β-адреноблокаторы (тимолол 0,5% раствор, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки) - угнетение продукции ВГЖ; ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1% суспензия - азопт, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки; ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 2 раза в сутки) - угнетение продукции ВГЖ; диуретики (глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг/сутки 1 раз в сутки; фуросемид в/в млм в/м 20-40 мг/сутки). При отсутствии эффекта в течение 3-4 часов – литическая смесь при отсутствии общих противопоказаний (хлорпромазин, 2,5% раствор в/м 1-2 мл;  пипольфен 1,0-2,5%; тримеперидин, 2% раствор, в/м 1мл или промедол 1,0-2%), после введения литической смеси постельный режим в течение 3-4 часов. 

5. Если приступ не купируется в течение 12 часов проводится лазерное и хирургическое лечение. Дальнейшая тактика в отношении левого глаза. Наличие предрасполагающих факторов для острого приступа глаукомы - мелкая передняя камера, узкий и частично закрытый УПК, несмотря на нормализацию ВГД, хирургическое лечение - профилактическая периферическая иридэктомия 

 

 

Кафедра педиатрии.

 

ЗАДАЧА 1

Врачом неотложной помощи, на 14 день болезни, госпитализирован в боксированное отделение ребенок 5 лет с диагнозом: ОРВИ Пневмония?

2 недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался стандартной терапии и учащался в ночное время. Участковым врачом была диагностирована ОРВИ. Через неделю кашель принял приступообразный характер и стал сопровождаться беспокойством, покраснением лица, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа ребенок был бледен, лицо одутловатое, цианоз носо-губного треугольника.

При осмотре – состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные.

Кровоизлияние в коньюнктиву правого глаза. Грудная клетка вздута, перкуторно коробочный оттенок легочного звука. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. По другим органам патологии не выявлено.

 

ВОПРОСЫ

1 Ваш диагноз?

2 Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее время для подтверждения диагноза?

3 Какие современные препараты следует назначить в данном случае?

4 Каков прогноз заболевания?

5 Какова длительность иммунитета после перенесенного заболевания?

 

ОТВЕТЫ

1 Коклюш.

2 Серологическое исследование крови с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами. 3 3 3 Противококлюшный иммуноглобулин. Антибактериальное лечение макролидами.

4 Прогноз благоприятный

5 Пожизненный иммунитет

 

ЗАДАЧА 2

Врач общей практики вызван к девочке 7,5 лет.

Из анамнеза известно, что неделю назад ей сделана ревакцинация АДС-М. В последующие два дня появилась мелкая геморрагическая сыпь вокруг голеностопных и локтевых суставов.

При осмотре: состояние средней тяжести. Т 36.2. На коже локтевых и голеностопных суставов необильная мелкоточечная сыпь, пальпация и движения в них болезненны.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные. Живот при глубокой пальпации болезненный. Симптом Ортнера положительный. Дважды была рвота пищей.

Пальпируется заполненная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Мочится свободно.

 

ВОПРОСЫ

1 Предположительный диагноз?

2 Предрасполагающие факторы?

3 Какие специалисты должны дополнительно осмотреть ребенка?

4 Какова терапевтическая тактика в данном случае?

5 Прогноз заболевания?

 

ОТВЕТЫ

1 Геморрагический васкулит, кожно- суставная и абдоминальная форма

2 Ветряная оспа, вакцинация

3 Необходим осмотр хирурга, гастроэнтеролога

4 Гепаринотерапия, сосудоукрепляющие средства

5 Благоприятный

 

ЗАДАЧА 3

Направлена в стационар, врачом общей практики, девочка 13 лет с жалобами на кровоточивость десен, слабость, недомогание, боли в костях. Из анамнеза известно, что симптомы заболевания возникли месяц назад, когда появились боли и отечность правого коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений. Хирургом поставлен диагноз – артрит. После курса лечения состояние улучшилось и ребенок был выписан домой, однако через 2 недели снова появилась болезненность и отечность в том же суставе, кровоизлияния в кожу, головокружения, шум в ушах, резко снизился аппетит. Повторно осмотрена хирургом, а также ревматологом и ЛОР-врачом. При рентгенографии патологии сустава не выявлено. С диагнозом рецидивирующий артрит, анемия, декомпенсированный тонзиллит, миокардит?, ребенок вновь госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена, на вопросы отвечает неохотно. Положение в постели вынужденное. Кожные покровы сухие, подкожно- жировой слой не выражен, на коже геморрагические высыпания различного размера и степени давности. Лимфатические узлы шейной группы и паховые увеличены. В легких изменений не выявляется. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка ниже уровня пупка, плотная, болезненная.

При обследовании: в общем анализе крови - анемия, миелоциты, миелобласты, СОЭ -56 мм/час. Общий анализ мочи – без патологии.

 

ВОПРОСЫ

1 О каком заболевании идет речь?

2 На основании каких клинических симптомов могло быть сделано такое предположение?

3 Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

4 Консультация каких специалистов необходима?

5 Вероятный прогноз

 

 

ОТВЕТЫ

1 Острый лейкоз

2 Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, артрит, кровоточивость, данные общ.ан. крови

3 Стернальная пункция

4 Консультация гематолога

5 При своевременно начатом лечении полихимиопрепаратами вполне можно рассчитывать на устойчивую ремиссию.

Задача 4

Мальчик 4 лет болен в течение 5 дней. Жалобы на недомогание, подъемы температуры до 38,5 – 39,0, затрудненное носовое

 

ЗАДАЧА 4

К ребенку 6 лет вызван врач «Скорой помощи» по поводу жалоб на снижение аппетита, появление сыпи на лице и конечностях. При осмотре: температура 37,5, беспокойство, гиперемия щек, бледность носогубного треугольника. На теле обильная мелкоточечная сыпь со сгущением в естественных складках кожи. В зеве – лакунарная ангина. По другим органам патологии не выявлено.

 

ВОПРОСЫ

1 Поставьте диагноз

2 Назначьте дополнительную диагностику для его подтверждения

3 Проведите дифференциальный диагноз

4 Какие противоэпидемические мероприятия в очаге необходимы?

 

ОТВЕТЫ

1 Скарлатина типичная, легкая форма, неосложненная.

2 Клинический анализ крови. Ан крови на антистрептолизин-О (АСЛ-0), антистрептогиалуронидаза (АСГ) Посев из ротоглотки.

3 Дифференциальный диагноз необходимо проводить с детскими инфекциями (корь, краснуха), иерсиниозом, мононуклеозом

4 Изоляция больного сроком на 10 дней с момента заболевания, в детское учреждение можно направить через 22 дня от начала заболевания.

 

 

ЗАДАЧА 5

Врач неотложной помощи осматривает девочку 5 лет, посещающую детский сад. Утром повысилась температура тела до 38,5, пожаловалась на боль в горле при глотании, головную боль.Через несколько часов появилась мелкоточечная сыпь на лице. При осмотре: Т тела 38,6; кожные покровы сухие, по всей поверхности тела и на лице обильная мелкоточечная сыпь со сгущением на сгибательных поверхностях, бледный носогубный треугольник. Белый дермографизм. Пальпируются поднижнечелюстные и передние шейные лимфоузлы до 2 см, подвижные, безболезненные. В зеве яркая гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин, язычка. Язык « малиновый». По остальным органам – без патологии.

 

ВОПРОСЫ

1 Поставьте диагноз.

2 Дополнительные методы исследования.

3 Проведите дифференциальный диагноз.

4 Меры профилактики.

 

ОТВЕТЫ

1 Скарлатина типичная, легкая форма, неосложненная.

2 Клинический анализ крови. Ан крови на антистрептолизин-О (АСЛ-0), антистрептогиалуронидаза (АСГ) Посев из ротоглотки.

3Дифференциальный диагноз необходимо проводить с детскими инфекциями ( корью, краснухой), иерсиниозом, ангиной.

4 Изоляция больного сроком на 10 дней

 

ЗАДАЧА 6

На приеме у врача девочка 7 лет, страдающая сахарным диабетом. Внезапно у ребенка появилась слабость, головокружение, сильное чувство голода. Кожные покровы бледные, профузный пот. Сухожильные рефлексы высокие. Тремор кистей рук. Возбуждение. Дыхание частое, ритмичное. Тахикардия. Позывы на мочеиспускание.

 

ВОПРОСЫ

1 Ваш диагноз?

2 Тактика доктора.

 

ОТВЕТЫ

1 Сахарный диабет, 1 тип. Гипогликемическая кома.

В рот легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, сладкий горячий чай)

2. Введение глюкагона 0,5 мг внутримышечно или подкожно или 40% раствора глюкозы внутривенно струйно 

3 При отсутствии эффекта дексаметозон 0,5мг/кг.

 

 

ЗАДАЧА 7

Врач «Скорой помощи» вызван к мальчику 5-ти лет. Ребенок заболел накануне вечером, когда повысилась температура до 38,5, а утром появилась припухлость в околоушной области справа, боль при глотании и открывании рта, сухость во рту. Ребенок вялый, отказывается от еды и питья. При осмотре патологических симптомов по другим органам не определено.

 

ВОПРОСЫ

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

3. В каком возрасте проводится специфическая профилактика данного заболевания?

 

 

ОТВЕТЫ

I. Паротит.

II. Воспаление органов железистой ткани: орхит, панкреатит, аднексит, субмаксилит .

III. Специфическая вакцинация проводится в возрасте 12-15 месяцев жизни живой паротитной вакциной.

 

ЗАДАЧА 8

На дому врач общей практики повторно осматривает мальчика 13 лет, который заболел 5 дней назад. Первые жалобы на кашель, заложенность и обильные выделения из носа, температуру 38,2. Лечился аспирином, бисептолом. На 5-е сутки вновь подъем температуры до 39,8, который сопровождался сильной головной болью, галлюцинациями. При осмотре: конъюнктивит, светобоязнь, на слизистой оболочке щек серовато-беловатые наложения, воспалительные явления в ротоглотке, пятнисто- папулезная крупная сыпь на лице, шее и верхней части туловища, отдельные мелкие элементы сыпи на плечах и груди. При аускультации выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот вздут, мягкий, стула не было 2 дня. Мочеиспускание свободное.

 

ВОПРОСЫ

4. Ваш диагноз?

5. Какие данные анамнеза помогут в постановке диагноза?

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

7. Какие профилактические мероприятия необходимо провести?

 

ОТВЕТЫ

I. Корь, типичная, период высыпаний.

II. В постановке диагноза помогут следующие данные анамнеза:

· Двугорбый характер температурной кривой.

· Поэтапность кожных высыпаний.

· Изменение слизистой.

II. Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с лекарственной аллергией.

 III. Профилактические мероприятия:

· Изоляция больного сроком не менее 4 суток от начала высыпаний

· Подача экстренного сообщения в СЭС

· Дети имевшие контакт с корью не допускаются в детские учреждения с 7 по 17 день с момента контакта

 

ЗАДАЧА 9

Врач неотложной помощи вызван к мальчику 10 лет, перенесшему лакунарную ангину две недели назад. У ребенка появились боли в правом, затем левом колене. При осмотре: отечность и ограничение движений в голеностопных суставах, колени не изменены. На следующий день появилась кольцевидная эритема на боковой поверхности грудной клетки. Температура в вечернее время до 37,5. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. На верхушке сердца и 5 точке систолический шум.

ВОПРОСЫ

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие диагностические исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

3. Прогноз заболевания.

 

ОТВЕТЫ

Ревматизм, острое течение, активность II степени. Недостаточность кровообращения 0.

I. Диагностические мероприятия:

1. Клинический анализ крови

2. Исследование титров АСЛ-О, АСГ, СРБ, ЦИК, антикардиальных антител.

II. Прогноз заболевания: Выздоровление

 

ЗАДАЧА 10

Врач общей практики осматривает на дому, после перенесенного ОРВИ, ребенка 7 лет, который жалуется на боли в голеностопных суставах при движении. При осмотре: на ягодицах, голенях, в области голеностопных суставов геморрагическая сыпь с экссудативным компонентом. На шестой день заболевания появились новые элементы сыпи, боли в животе схваткообразного характера. Стул самостоятельный, без примеси крови. Ребенок госпитализирован в стационар. Хирургом диагноз «острый аппендицит» не подтвержден.

 

ВОПРОСЫ

1. Ваш предположительный диагноз?

2. План обследования.

3. Назначьте лечение.

 

ОТВЕТЫ

I. Геморрагический васкулит смешанная форма, среднетяжелая степень, острое течение.

II. План обследования:

· Клинический анализ крови

· Исследование свертывающей системы крови.

 III. Лечение:

· Диета гипоаллергенная,

·  Постельный режим

· Гепаринотерапия: гепарин 200-300Ед/кг п/к3-4раза в сутки

· Дезагреганты - курантил, трентал.

 

ЗАДАЧА 11

Доктор неотложной помощи на вызове у мальчика 12 лет по поводу жалоб на температуру 37,3 и ухудшение самочувствия в течении 2-х суток.

У отца 2 недели назад диагностирован опоясывающий лишай.

При осмотре: в области спины, живота, конечностей распространенные зудящие макулопапулезные элементы, единичные везикулы на слизистой оболочке полости рта. По другим органам патологические изменения не выявлены.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Какие меры профилактики необходимо провести?

 

ОТВЕТЫ

1. Ветряная оспа.

2. В данном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с герпетической инфекцией.

3. Меры профилактики:

· Изоляция больного на 9 суток с момента высыпаний

· Для детей до 3-х лет бывших в контакте с больным и не болевших ранее- разобщение с 11-го по 21 день с момента контакта

 

ЗАДАЧА 12

Врач общей практики вызван к ребенку 9 лет, у которого жалобы на недомогание, температуру 37,4, головную боль, сыпь в течении 2-х дней. За 2 недели до заболевания, в качестве профилактики, ребенок получал поливитамины. При осмотре: на слизистой полости рта красные пятна, на коже распространенная мелкая бледно - розовая сыпь. При пальпации отмечено увеличение группы затылочных и задне-шейных. лимфатических узлов до размеров крупной горошины. По другим органам патологии не выявлено.

 

ВОПРОСЫ

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?

 

 

ОТВЕТЫ

I. Краснуха

II. Дифференциальный диагноз следует проводить с лекарственной аллергией

III. Изоляция больного на 5 дней с момента высыпаний. Дезинфекция не проводится. Карантин не накладывается.

 

ЗАДАЧА 13

На консультации в противотуберкулезном диспансере ребенок 7 лет с жалобами на повышенную утомляемость, частые простудные заболевания. Дополнительный анамнез без особенностей. При осмотре: температура тела нормальная, чд.-22 в минуту, Чсс-90 в минуту. Физическое и психомоторное развитие в норме. Кожные покровы бледные, чистые. Периорбитальные тени. Рубчик от БЦЖ 2 мм. Пальпируются нижнечелюстные и подмышечные группы лимфоузлов, размером до 1,5 см, подвижные, безболезненные при пальпации. По другим органам и в лабораторных данных патологии не обнаружено.

Проба Манту: до этого года - отр. , в этом году -14 мм.

 

ВОПРОСЫ

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования, консультации необходимы?

3. Нуждается ли ребенок в лечении?

4. Меры профилактики и прогноз.

 

ОТВЕТЫ

I. Вираж туберкулиновых проб

II. Необходимо дополнительное обследование:

· Консультация фтизиатра

· Клинический анализ крови

· Проба с разведением туберкулина 0,001ТЕ,0,01ТЕ,0,1ТЕ,

· Ренгенограмма грудной клетки

 

ЗАДАЧА 14

В колледж вызвана бригада кардиологической скорой помощи к девочке 14,5 лет, у которой перед экзаменом появились жалобы на сильное сердцебиение, головную боль, сухость во рту, озноб, чувство страха. При осмотре: АД 145/90 мм . рт . ст. Ребенок возбужден. Кожа бледная, суборбитальные тени. Кисти рук и стопы холодные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, тахикардия 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стула не было. Мочеиспускание частое (4 раза за последний час), большим объемом светлой мочи, безболезненное.

 

ВОПРОСЫ

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать это состояние?

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести для подтверждения диагноза?

 

ОТВЕТЫ

1. Синдром вегетативно сосудистой дистонии, пубертатного периода, пароксизмальное течение (Симпатико-адреналовый криз).

2. Дифференциальный диагноз

· Пароксизмальная тахикардия.

· Тиреотоксикоз

· Сахарный диабет

· Гипоталамический криз

· Гипертоническая болезнь

· Невротическая реакция

3. Диагностические мероприятия

· ЭКГ, КИГ

· ЭХО-КГ

· ЭЭГ, РЭГ

· Рентенография черепа в боковой проекции, по показаниям КТ, ЯМРТ

· УЗИ брюшной полости

· Осмотр глазного дна окулистом

· Консультация невропатолога

· Консультация эндокринолога

 

 

ЗАДАЧА 15

Врач неотложной помощи вызван к ребенку 5 лет, страдающему сахарным диабетом. Жалобы на повышение температуры до субфибрильных цифр и высыпания на теле.

При осмотре состояние средней тяжести. Вялый, на вопросы отвечает неохотно, просит пить. Катаральных симптомов нет. На коже лица, живота, спины , ягодичной области участки припухлости на фоне застойной гиперемии, в центре которых находится незначительное скопление гноя, при пальпации выраженная болезненность. Региональные лимфоузлы умеренно увеличены, не спаены с окружыющими тканями, переднее и заднеешейные лимфоузлы болезненны. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, тахикардия до 112 в минуту. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Стул без патологических примесей. Мочится обильно.

При обследовании:

 В общем анализе крови: Нб -128 г/л, эр- 3,75, лейкоциты 17,8, СОЭ-25мм,ч

В общем анализе мочи : белка нет, глюкоза ++, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения.

 

 

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и его возможные осложнения?

2. Предраспалагающие факторы развития данного заболевания?

3. Дополнительное обследование?

4. Тактика лечения.

 

Ответ:

1. Фурункулез. Локализация на лице опасна возможностью распространения процесса на глазницу и в полость черепа.

2. Сахарный диабет 1 типа , стадия декомпенсации.

3. При локализации на лице необходима госпитализация

4. Биохимический анализ крови; посев крови на стерильность и определение чувствительности к а/б; обследование иммунного статуса.

5. 1)Компенсация сахарного диабета

2) Лечение фурункулеза: удаление некротизированного стержня с наложением повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида; а/б терапия препаратами широкого спектра действия.

 

 

ЗАДАЧА 16

 

 

 Врач вызван к мальчику 4 лет , который болен 5 сутки. Жалобы на боль в горле, недомогание, подъемы температуры до 38,5-39, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из носа, кашель.

 При осмотре: Состояние средней тяжести. Высоко лихорадит. В сознании. Кожние покровы влажные чистые. Слизистая оболочка задней стенки глотки и миндалины гиперемированы, в лакунах белые рыхлые наложения. Выявлено увеличение периферических лимфатических узлов. Носовое дыхание затруднено. При аускультации хрипы выслушать не удалось. Тоны сердца несколько приглушены, умеренная тахикардия. Печень на 3см выступает из под края реберной дуги, селезенка 1,5см. Стула не было. Мочеиспускание удовлетворительное.

 

 

ВОПРОСЫ:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Возбудитель данного заболевания- это?

3. Какие группы лимфоузлов наиболее часто увеличиваются при этой патологии?

4. Какие изменения анализа крови отмечаются при данном заболевании?

5. Какой режим показан показан ребенку в ближайшие дни?

 

ОТВЕТ:

1. Имфекционный мононуклез

2. Вирус Эпшейна- Бара

3. Заднешейные

4. Моноцитоз, лимфоцитоз, умеренный лейкоцитоз, наличие атипичных лимфоцитов ( более 20 %)

5. Строгий постельный режим.

 

ПЕРФОРАЦИЯ

Задача № 1.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом переболел всеми детскими инфекциями. Четыре года назад перенес гепатит А. У отца и старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. У брата язва дважды осложнялась кровотечением.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – сглаженность печеночной тупости.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. В чем основное сходство и основное отличие клинических проявлений, изложенных в данной ситуации и наблюдаемых при почечной и печеночной коликах, остром панкреатите, инфаркте миокарда, тромбозе и эмболии сосудов брыжейки, базальной пневмонии и спонтанном пневмотораксе?

3. Что могло бы помочь в дифференциальной диагностике между выявленной Вами патологией и перфорацией при раке желудка?

4. Имеются ли различия в клинических проявлениях перфорации дуоденальной язвы и язвы кардиального отдела желудка?

5. Чем объясняются ошибки, нередко допускаемые при дифференциальной диагностике перфорации гастродуоденальной язвы и острого аппендицита?

Задача № 1.

1. Предположительный диагноз: Перфорация гастодуоденальной язвы.

2. Основное сходство в наличии выраженного болевого синдрома, а основное отличие – в отсутствии столь выраженных перитонеальных признаков.

3. Клинические проявления в обоих ситуациях одинаковые. Заподозрить же перфорацию рака желудка, а не гастродуоденальной язве могли бы лишь анамнез и клинические проявления заболевания, предшествовавшие развитию осложнения.

4. Особых различий в клинической картине перфорации в свободную брюшную полость дуоденальной язвы и язвы проксимального отдела желудка нет. Хотя при перфорации высокой язвы желудка клиника может быть менее выраженной, а перитонеальные симптомы более ограниченными и распространяться по левому, а не правому боковому каналу живота.

5. Нередкие диагностические ошибки между перфорацией гастродуоденальной язвы и острым аппендицитом объясняются сходством начальной локализации боли и последующего перемещения ее в правую половину живота и правую подвздошную область, а также недооценкой выраженности отдельных симптомов и недостаточно полным использованием имеющихся диагностических средств.

 

Задача № 2.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом переболел всеми детскими инфекциями. Четыре года назад перенес гепатит А. У отца и старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. У брата язва дважды осложнялась кровотечением.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

1. Сформулируйте Ваш предварительный и по возможности более полный (развернутый) диагноз.

2. Назовите метод диагностики, который обычно используется первым в подобных ситуациях и объясните из какого принципа обычно исходят, определяя последовательность применения специальных методов диагностики?

3. Какие методы исследования должны быть следующими, исходя из принципа определения последовательности их применения, если первый не подтвердит Вашего диагноза?

4. Какой метод диагностики может быть использован, если ни одним из применяемых в современной клинике Вы не располагаете?

5. Назовите последний метод диагностики, который используют хирурги при клинике острого живота, исчерпав возможности всех использованных.

Задача № 2.

1. Учитывая возраст больного, анамнез, данные клиники и физикального исследования наиболее вероятным и полным будет Д-з: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки («немое» течение), перфорация язвы (в свободную брюшную полость).

2. Обзорная рентгенография живота. При определении последовательности применения специальных методов диагностики следует исходить из принципа «от простого к сложному».

3. Пневмогастрография или эзофагогастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией живота и лапароскопия.

4. Метод «шарящего катетера».

5. Диагностическая лапаротомия.

 

Задача № 3.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом переболел всеми детскими инфекциями. Четыре года назад перенес гепатит А. У отца и старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. У брата язва дважды осложнялась кровотечением.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум (свободный газ под правым куполом диафрагмы), что позволяет предположить наличие перфорации полого органа брюшной полости.

 

1. Перфорация какого органа вероятнее всего имеет место у нашего больного? Обоснуйте свое предположение.

2. О какой перфорации по клинической классификации форм данного осложнения может идти речь?

3. Назовите главные симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость.

4. Какой период клинического течения осложнения наблюдается в данном случае?

5. Какой метод исследования позволит на данном этапе сформулировать окончательный предоперационный диагноз?

Задача № 3.

1. Вероятнее всего имеет место перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. На это указывает возраст больного и данные объективного исследования (положение больного и большая выраженность болей по правому боковому каналу).

2. Боль, напряжение мышц и язвенный анамнез («классическая триада Мондора»).

3. О перфорации в свободную брюшную полость.

4. О первом периоде (периоде первичного шока) клинического течения осложнения.

5. Методом исследования, который позволит сформулировать окончательный диагноз может быть только эзофагогастродуоденоскопия.

 

Задание № 4.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом переболел всеми детскими инфекциями. Четыре года назад перенес гепатит А. У отца и старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. У брата язва дважды осложнялась кровотечением.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки резко деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки.

1. Определите лечебную тактику у этого больного.

2. К какой группе показаний к хирургическому лечению относится данная ситуация и какая основная цель операции при перфорации гастродуоденальной язвы?

3. Чем определяется успех хирургического лечения гастродуоденальной язвенной перфорации?

4. Назовите факторы, определяющие объем операции при перфорации.

5. Обоснована ли радикальная операция у нашего больного и допустима ли она данном этапе развития заболевания?

Задача № 4.

1. Экстренная операция.

2. К группе абсолютных показаний. Спасение жизни больного.

3. Успех операции определяется: сроками госпитализации, применением современных методов диагностики, правильным выбором объема операции, тщательным выполнением отдельных ее этапов, адекватным лечением после операции.

4. Объем операции определяется: характером патологии (острая язва, свежая язва, калезная, симптоматическая, злокачественная), локализацией язвы, размерами язвы и изменениями в зоне ее локализации, Возможным сочетанием осложнений язвенной болезни, временем, прошедшим с момента перфорации, тяжестью перитонита, возрастом больного, характером и тяжестью сопутствующих заболеваний, условиями для выполнения операции, знаниями и опытом хирурга.

5. Обоснована и допустима.

 

Задача № 5.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В анамнезе все детские инфекции. Четыре года назад переболел гепатитом А. У отца и старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. У брата дважды было язвенное кровотечение.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация «немой» гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки грубо деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки.

1. Назовите основные методы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

2. В каких случаях ушивание перфоративной язвы должно быть единственной допустимой операцией.

3. Какая частота рецидива гастродуоденальных язв после ушивания и его причины?

4. Назовите показания к резекции желудка при перфорации и условия для ее выполнения.

5. Какие наиболее оптимальные, излечивающие язвенную болезнь и предупреждающие возможность рецидива заболевания операции показаны нашему больному

Задача № 5.

1. Ушивание перфоративной язвы, резекция желудка, органосохраняющие радикальные операции (ушивание перфорации дуоденальной язвы и СПВ, иссечение пилородуоденальной язвы, пилоропластика и СПВ или стволовая ваготомия, ушивание язвы, стволовая ваготомия и гастроэнтероанастомоз и др. комбинации).

2. Только ушивание перфорации показано при: распространенном перитоните, высокой степени операционно-анестезиологического риска, свежих язвах (отсутствие язвенного анамнеза,