Относительно благоприятный.

Экзаменационные задания по экстремальным состояниям

в психиатрии

 

Ситуационное задание № 1

        У больного, длительное время злоупотреблявшего алкоголем, после последнего запоя появились “голоса”. Они оскорбляют его, обсуждают его поступки, грозят расправой. Слышал, как «убийцы» поднимаются с нижнего этажа. Вооружённый ножом, вышел на лестничную клетку, но никого не обнаружил. Вернувшись в квартиру, «на всякий случай» приготовил топор.

       1. Назовите симптомы.

       2. Определите синдромы.

       3. Какой диагноз?

       4. Тактика врача.

       5. Рекомендуемое лечение.

Ответ

Задание № 1.

1. Слуховые галлюцинации, бред преследования.

2. Вербальный галлюциноз.

3. Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя, 2-я стадия зависимости. Алкогольный галлюциноз.

4. Госпитализация в психиатрическую больницу.

5. Галоперидол.

 

Ситуационное задание № 2.

       У больного 40 лет, несколько месяцев назад перенесшего черепно-мозговую травму, ухудшилось состояние. Стал конфликтным, раздражительным, несдержанным. После одной из ссор с матерью начал на неё кричать, разбил дверное стекло, угрожал расправой. Был вызван дежурный психиатр.

       1. Назовите синдром.

       2. Определите диагноз.

       3. Рекомендуемая тактика врача.

       4. Предложите лечение.

       5. Прогноз.

Ответ

Задание № 2.

1. Дисфория.

2. Органическое эмоционально-лабильное расстройство.

3. Госпитализация в психиатрическую больницу.

4. Небольшие дозы нейролептиков, дегидратация, финлепсин.

5. Вероятны повторы дисфорических состояний.

 

Ситуационное задание № 3.

Школьница 14 лет после замечания одноклассника по поводу её полноты начала ограничивать себя в еде. В течение нескольких месяцев соблюдала строгую, малокалорийную диету, принимала диуретики, часто вызывала рвоту. Усиленно занималась физическими упражнениями. Появилась аменорея. Вес понизился на 17%. Считала, что этого недостаточно. Настроение было сниженным, пессимистически относилась к своему будущему.

1. Назовите симптомы

2. Назовите синдром

3. Определите диагноз

4. Дайте лечебные рекомендации

5. Определите прогноз

Ответ

Задание № 3.

1. Дисморфофобия, депрессия.

2. Дисморфофобический.

3. Нервная анорексия.

4. Психотерапия, антидепрессанты, транквилизаторы, соматическая терапия.

5. Вероятно выздоровление.

 

Ситуационное задание № 4

       У больного 22 лет в детстве отмечались страхи, длившиеся около года: он внезапно просыпался ночью, кричал, что у него в постели иголки. В 19 лет дважды возникали периоды плохого настроения, сопровождавшиеся слабостью, чувством тяжести и сжимания в груди, нарушением сна, снижением аппетита. В течение последних 2 недель на фоне перечисленных расстройств начал чувствовать, что прохожие на улицах забирают у него энергию, отчего возникает “зуд в биологически активных точках”. Не мылся, высказывал суицидальные мысли, пытался повеситься.

       1. Перечислите симптомы

       2. Назовите описанные синдромы

       3. Определите диагноз

       4. Лечебные рекомендации

       5. Прогноз

Ответ

Задание № 4

1. Тоска, астения, агрипния, бред воздействия, психический автоматизм.

2. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, депрессивный синдром тяжёлой степени тяжести.

3. Острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

4. Госпитализация в психиатрическую больницу, атипичные нейролептики.

5. Вероятны повторы психотических состояний.

 

Ситуационное задание № 5

       У школьницы 16 лет примерно 3 недели назад изменилось состояние. Появилось неадекватно приподнятое настроение, гиперактивность, раздражительность. Начала преследовать свою учительницу, говорила, что восхищена её педагогическим даром, уверяла, что может мысленно общаться с её душой и получать “подзарядку мозга”. С гневом реагировала на замечания одноклассников, грозила одному из них «жестокой расправой».

       1. Назовите симптомы

                   2. Определите синдром.

                   3. Ваши диагностические суждения?

       .      4. Тактика врача.

                   5.Лечебные рекомендации

Ответ

Задание № 5

1. Мания, псевдогаллюцинации, бред воздействия.

2. Маниакально-бредовый.

3. Шизоаффективное расстройство.

4. Госпитализация в психиатрическую больницу.

5. Атипичные нейролептики, нормотимики.

 

Семейная медицина 

                    ЗАДАЧА №1

К участковому терапевту обратилась пациентка 28 лет с жалобами на приступы удушья до 5-6 раз в сутки, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой в малом количестве.

С 16 лет отмечает периодические приступы удушья, купирующиеся ингаляцией вентолина, в течение последнего года приступы носят ежедневный характер с эпизодами затруднённого дыхания в ночное время более 1 раза в неделю. В качестве базисной терапии использует фликсотид в суточной дозе 500 мкг. Отмечает явления поллиноза (риноконьюнктивальная форма) в весеннее время, сенсибилазацию к домашней и библиотечной пыли, пыльце деревьев, шерсти кошки и собаки.

Ухудшение заболевания 5 дней назад, когда повысилась температура до 38,5; появилась заложенность носа, першение в горле, усилился кашель и через 2 дня от начала заболевания участились приступы удушья до 5-6 раз в сутки. Месяц назад самостоятельно прекратила приём фликсотида.

При осмотре состояние средней тяжести. Лёгкий цианоз кожных покровов. Речь больной затруднена из-за одышки экспираторного характера. Отёков нет. В лёгких большое количестворассеянных дискантовых хрипов.Частота дыханий 28 в мин. Сатурация О2-92%. Тоны сердца ритмичные. Пульс 110 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии менее 50% от лучших показателей.

Вопросы:

1. Диагноз

2. С чем связано ухудшение состояния больной

3. Лечебные мероприятия

4. Дальнейшая тактика лечения больной

5. Показана ли госпитализация в отделение дыхательной реанимации

Ответы:

1. Бронхиальная астма, экзогенная форма, средней степени тяжести. ДН 2 ст. Поллиноз: риноконьюнктивальная форма. Сенсибилизация к домашней, библиотечной пыли, растительным и животным аллергенам.

2. Ухудшение состояния связано с перенесённой ОРВИ и отменой базисной терапии фликсотидом

3. Оксигенотерапия, сальбутамол или фенотерол через небулайзер, назначение системной (пероральной и внутривенной) терапии глюкокортикоидами

4. Показана госпитализация больной в пульмонологическое отделение

5. При нарастании явлений дыхательной недостаточности и появление аускультативной картины «немого лёгкого» показана госпитализация в отделение дыхательной реанимации.

 

                                                  Задача 2.

К участковому терапевту обратился пациент 48 лет с жалобами на чувство жжения в эпигастральной области, слабость, одышку, возникающие после умеренной физической нагрузки, иррадиирующее в левую руку и проходящее в покое. Болен в течение 2 дней, самостоятельно принимал антациды с сомнительным эффектом.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Пульс 88 в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови – холестерин 7,4 ммоль/л; ЛПНП 4,5 ммоль/л; ТГ 2,3 ммоль/л. На ЭКГ – синусовый ритм, данных за острую коронарную патологию нет.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Показана ли госпитализация

3. Если показана, то в какое отделение

4. Необходимо ли проведение эзофагогастродуоденоскопии

5. Назначьте лечение

6. Ответы

1. ИБС нестабильная стенокардия (впервые возникшая)

2. Показана

3. В специализированное кардиологическое отделение

4. Нет

5. Аспирин 500 мг, не покрытого оболочкой (разжевать), бета-блокаторы внутрь

 

                                          Задача 3

К участковому терапевту обратился пациент 30 лет с жалобами на повышение температуры до 39 с ознобами, кашель с отделением ржавой мокроты, боли в левой половине грудной клетки при дыхании и кашле, слабость, потливость. Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения, повысилась температура до 39, появились вышеописанные кашель и боли в грудной клетке, к врачу до сегодняшнего дня не обращался, принимал жаропонижающие препараты без эффекта.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Герпетические высыпания на губах. Левая половина грудной клетки несколько отстаёт при дыхании, в левой подлопаточной области определяется укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Частота дыханий 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 120 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какое инструментальное исследование показано больному

3. Какие лабораторные методы исследования показаны больному

4. Определите наличие показаний к госпитализации

5. Назначьте лечение

Ответы:

1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

2. Рентгенография органов грудной клетки

3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

4. Госпитализация показана ввиду наличия средней степени тяжести пневмонии

5. До получения результатов посева мокроты показано назначение аугментина 1000 мг 2 раза в день

 

                                    Задача 4

   В поликлинику к участковому терапевту обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на сердцебение, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки. Данные ощущения появились внезапно. Длительность этих симптомов около 2 часов.

Около 10 лет страдает подъёмами АД до 200/110 мм рт.с. Регулярной антигипертензивной терапии не получала, подъёмы АД купировала приёмом коринфара или адельфана. Три месяца назад обратила внимание на появление перебоев в работе сердца. Перебои возникали спонтанно, длились несколько минут и проходили самостьятельно. Месяц назад обратилась к терапевту. Были выполнены ЭКГ и ЭХО-КГ исследования. На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гитпертрофии левого желудочка. ЭХО=КГ выявило умеренную гипертрофию стенок левого жедудочка, начальную дилятацию левого предсердия и нормальную сократительную функцию левого желудочка. Больной была назначена терапия ренитеком и конкором.

Последнее ухудшение утром в денб обращения в поликлинику.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.Частота дыханий 24 в мин. Тоны сердца аритмичные, частота чердечных сокращений около 150 в мин. Дефицит пульса 35 ударов. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.

Вопросы:

1. Назвать форму фибрилляции предсердий

2. Рекомендации на догоспитальном этапе

3. Тактика лечения больной

4. Назовите медикаментозные препараты, рекомендуемые больной

5. Что показано при неэффективности медикаментозной терипии

Ответы:

1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

2. Показана госпитализация с учётом гемодинамических нарушений и первого эпизода нарушений ритма

3. Показано восстановление синусового ритма

4. Препараты выбора – бета-блокаторы, амиодарон, новокаинамид

5. При неэффективности показано электроимпульсное лечение

 

 

                              № 1

К участковому терапевту обратился больной,18 лет, с жалобами на боли в горле при глотании, слабость, утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр, носовые кровотечения и кровоточивость дёсен.

При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, пальпируются увеличенные (до 0,8-1,0см) подчелюстные и шейные лимфоузлы, зев гиперемирован. Отёков нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 88 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края рёберной дуги на 4 см, селезёнка не увеличена.

В клиническом анализе крови: Нв-88г/л; Э-1,8млн.; лейкоциты-1,5тыс.; тромбоциты-50тыс.; СОЭ-48мм/ч.

Предварительный диагноз: инфекционный мононуклеоз.

Вопросы:

1) Что противоречит диагнозу инфекционного мононуклеоза

2) Выделите основной лабораторный патологический синдром

3) Какое исследование проводится для исключения инфекционного мононуклеоза

4) Какое дополнительное исследование показано больному

5) Наиболее вероятный диагноз

Ответы к задаче №1

1) Изменения в клиническом анализе крови (анемия и

тромбоцитопения)

2) Панцитопения

3) Определение антител к вирусу Эбштейна-Барра

4) Стернальная пункция

5) Острый лейкоз

 

                                    № 2

 

К участковому терапевту обратилась больная, 44 лет, с жалобами на выраженную мышечную слабость, утомляемость, сонливость, апатию, ослабление памяти, отёчность лица и нижних конечностей, выпадение волос, запоры.

При осмотре: состояние средней тяжести, определяется бледность и сухость кожных покровов, плотные отёки лица, надключичной области , тыльной поверхности кистей и стоп. Выпадение волос наружной части бровей, подмышечных впадин. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 50 ударов в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, утолщен, покрыт грязно-серым налётом. Живот умеренно вздут, безболезненный.

В клиническом анализе крови: Нв-96 г/л; Э-3 млн.; Цв. пок.-0,96; лейкоциты-6,5тыс.; тромбоциты-200тыс.; СОЭ-10мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок-52г/л; альбумин-43%; глобулины: альфа1-3%; альфа2-20%; бета-20%;гамма-14%; общий холестерин-7,4 ммоль/л; КФК-2000 ед.; ЛДГ-1200 ед.

Вопросы:

1) Предварительный диагноз

2) Какое дополнительное лабораторное исследование показано для подтверждения диагноза

3) С каким диффузным заболеванием соединительной ткани следует проводить дифференциальный диагноз

4) Какое лечение следует назначить больной

5) Какое осложнение может развиться при отсутствии адекватной терапии

Ответы к задаче №2

 

1) Гипотиреоз

2) Определение уровня ТТГ, Т3, Т4

3) Полимиозит

4) L-тироксин

Гипотиреоидная кома

 

                                        № 3

 

В инфекционную больницу с направительным диагнозом: вирусный гепатит, поступил больной, 56 лет, с жалобами на слабость, недомогание, утомляемость, тошноту, увеличение живота в объёме, желтушность кожных покровов и отёки нижних конечностей. В анамнезе – злоупотребление алкоголем..

При осмотре состояние средней тяжести. Желтушность кожи и слизистых, телеангиэктазии на коже груди и живота, отёки голеней. В лёгких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнеаксиллярных отделак с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота дыхательных движений 28 в мин. Пульс 100 ударов в мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме, печень выступает из под рёберной дуги на 8 см, определяется свободная жидкость в брюшной полости, пальпируется увеличенная селезёнка.

В клиническом анализе крови: Нв-95 г/л; Э-2,5млн.; лейкоциты-3 тыс.; тромбоциты 110 тыс.; СОЭ-35 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 56 мкмоль/л (прямой – 46 мкмоль/л); АЛТ – 440 Ед/л; АСТ – 420 Ед/л; общий белок – 51 г/л, мочевина – 8,1 ммоль/л, креатинин – 95мкмоль/л.

При УЗИ исследовании органов брюшной полости определяется гепатоспленомегалия, увеличение диаметра портальной вены и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

 

Вопросы:

1) Какие симптомы противоречат диагнозу вирусного гепатита

2) Какие исследования показаны больному для исключения вирусного гепатита

3) Назовите предполагаемый диагноз

4) Какие дополнительные инструментальные исследования следует провести больному для подтверждения диагноза

5) Назначьте лечение

Ответы к задаче № 3

1) Наличие асцита, увеличение диаметра портальной вены

2) Определение маркёров вирусного гепатита

3) Портальный цирроз печени, активная фаза, в стадии декомпенсации

4) Эзофагогастродуоденоскопия

Гепатопротекторы, витамины, мочегонные

 

 

                                                № 4

В пульмонологическое отделение поступила больная, 68 лет, с направительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония, с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с отделением мокроты со сгустками крови, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке прокалывающего характера, в подвздошной области и бедре.

При осмотре состояние тяжёлое. Одышка в покое 38 в мин., умеренный диффузный цианоз кожных покровов, при аускультации органов грудной клетки справа ниже угла лопатки участок влажных

 мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 120 ударов в мин. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 6 см из под края рёберной дуги. При осмотре нижних конечностей определяется выраженная отёчность правой ноги, гиперемия кожных покровов, пальпация общей бедренной вены в области паховой складки болезненна.

При рентгенографии органов грудной клетки отмечается негомогенное затемнение в области нижней доли правого лёгкого. На ЭКГ: ритм синусовый, Р pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса. При ЭХОКГ определяется тяжёлая степень лёгочной гипертензии (среднее АД в лёгочной артерии-55 мм рт.ст), дилятация правого желудочка с пролабированием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка и шаровидная тень с нечёткими контурами в области бифуркации ствола лёгочной артерии.

Вопросы:

1) Предварительный диагноз

2) Консультация какого специалиста показана больной

3) Следует ли оставлять больную в пульмонологическом отделении

4) Какое дополнительное инструментальное исследование показано больной

5) Определите дальнейшую тактику лечения больной

Ответы к задаче №4

1) Илеофеморальный тромбоз, осложнённый тромбоэмболией лёгочной артерии с развитием правосторонней нижнедолевой инфарктной пневмонией

2) Сосудистого хирурга

3) Показан перевод в специализированное реанимационное

отделение

4) УЗДГ вен нижних конечностей, ангиопульмонография

 Решение вопроса о хирургическом лечении

 

 

                                       №5

На приём к невропатологу обратился больной, 67 лет, с жалобами на интенсивные боли в рёбрах и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при поворотах и движении.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отёков нет. Пальпация грудной клетки и поясничного отдела позвоночника болезненна. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 68 ударов в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Предварительный диагноз: остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Назначены нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры.

Через 2 недели после проведённого курса терапии сохраняются вышеперечисленные жалобы. Назначены клинический и биохимический анализы крови.

В клиническом анализе крови: Нв -86г/л; Э-3 млн.; Цв пок.-0,86; лейкоциты 6,5тыс.; тромбоциты 240 тыс.; СОЭ-68 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 110г/л; альбумин 48%; глобулины: альфа1-5%; альфа2-8%; бета-10%; М-градиент-20%; гамма-9%.

Вопросы:

1) Что противоречит диагнозу остеохондроза грудного и

поясничного отдела позвоночника

2) Предварительный диагноз

3) Какие дополнительные методы исследования показаны в

данной ситуации

4) Укажите недостатки врачебной тактики

5) Какие изменения могут быть обнаружены при проведении дополнительных методов исследования

Ответы к задаче №5

1) Наличие анемии, повышенной СОЭ, гиперпротеинемия и наличие М-градиента

2) Миеломная болезнь

3) Стернальная пункция и рентгенография плоских костей

4) Невропатолог должен был назначить рентгенологическое исследование, клинические и биохимические анализы крови на этапе первичного обращения до назначения физиотерапевтических процедур

5) Наличие очагов деструкции костной ткани при рентгенологическом исследовании, плазмоцитоз стернального пунктата

 

 

                                                       Задача 5

К участковому терапевту обратился больной 57 лет, с жалобами на головную боль в затылочной области умеренной интенсивности, ощущение «стеснения в груди», одышку при незначительной физической нагрузке. Вышеописанные жалобы появились сегодня утром. В анамнезе - указания на эпизодические повышения АД до 160/100 мм рт. ст., привычные цифры АД 120/80 мм рт ст.

Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, нормальной окраски, влажные, периферических отёков нет. В лёгких везикулярное дыхание, незвучные влажные среднепузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в минуту. АД 190/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: Гипертонический криз

Лечебные мероприятия: папаверин 2% - 4 мл +дибазол 1% - 4 мл в/м.

Через 30 минут состояние больного ухудшилось – появились распиращие боли в грудной клетке, резко усилилась одышка. На ЭКГ – острая фаза передне-перегородочного инфаркта миокарда.

Вопросы:

1. Как необходимо было сформулировать диагноз гипертонического криза?
2. Какое дополнительное обследование необходимо было провести до начала терапии?
3. В чем ошибка выбранной тактики ведения больного?
4. Какие препараты следовало назначить для купирования гипертонического криза?
5. Каковы дальнейшие действия врача?

Ответы:

1. Гипертонический криз, осложненный развитием левожелудочковой недостаточности.
2. ЭКГ, принимая во внимание жалобы пациента на дискомфорт в грудной клетке.
3. При осложненном кризе необходима срочная госпитализация пациента.
4. Препараты следует вводить внутривенно, возможно использования в/в эналаприла. При отсутствии данного препарата допускается сублингвальное применение каптоприла 25-50 мг в сочетании с сублингвальными нитратами
5. Срочная госпитализация больного.