ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

 

Больной Г., 19 лет, несколько лет страдает гипертрофическим риносинуситом, по поводу которого был оперирован. В детстве отмечались частый бронхит, пневмония. Два года назад появились нарастающая слабость, одышка, редкие параксизмы удушья, кашель, затрудненное дыхание, субфебрильная температура тела. Получал антибактериальные средства без эффекта. При обследовании по месту жительства выявлены изменения на ЭКГ в виде нарушений реполяризации в области передней и переднеперегородочной стенок левого желудочка.

Через несколько месяцев появились диарея (стул до 5-7 раз в сут), сохранявшийся около двух недель, слабость, субфебрильная температура, одышка при умеренной физической нагрузке, тахикардия.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет, ЧСС 92 в мин, АД – 150/95 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Лейкоциты -15,5· 10 ⁹/ л, Эозинофилы - 28 %, СОЭ 21 мм/ч. Общий белок – 6,9 мг/дл, альбумин – 4,2 г/дл, креатинин – 1,0 мг/дл, АСТ – 44, АЛТ – 80.

В моче относительная плотность 1,021; лейкоциты един. в п/з.

Маркеры вирусов гепатита В и С не выявлены.

ЭКГ: электрическая ось сердца расположена горизонтально. Синусовая аритмия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Снижение амплитуды зубцов R в области передней и боковой стенок ЛЖ.

ЭХО-КГ: Эхо - уплотнение листков перикарда, свободное пространство между ними не определяется, диаметр ЛП – 3,75 см, ЛЖ в диастолу – 5,0 см, ПЖ – 2,85 см. Стенка ЛЖ и МЖП незначительно утолщены (1,15 см). Зоны гипокинезии не выявлены. ФВ ЛЖ 69%.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Когда можно говорить о гиперэозинофилии.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Предложите тактику дальнейшего лечения

5. Определите возможный прогноз у данного пациента.

 

1). На основании клинических признаков синдрома Черга-Стора (полипоз носа, гиперэозинофильная астма, поражение сердца и желудочно-кишечного тракта) можно прежположить наличие гиперэозинофилиии с поражением сердца, ЖКТ и периферической нервной системы. Данный диагноз подтверждают данные проведенных инструментальных методов исследования.

 

2). Под гиперэозинофилией подразумевают появление в периферической крови большого числа эозинофилов (> 1500-3000 клеток в 1 мм³). Причинами гиперэозинофилии могут быть: паразитарные инвазии, опухоли, лекарственные и др. аллергии, радиационное поражение, узелковый периартериит, вариант синдрома Черга – Стора.

 

3). Угрозу жизни могут представлять такие осложнения течения заболевания, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тромбоэмболия из левых отделов сердца; осложнения со стороны ЖКТ (перфорация язв, кровотечения), тяжелое поражение почек со злокачественной гипертонией.

 

4). Терапия должна включать в себя глюкокортикоиды. В данном случае это метипред. Причем существует четкая связь выраженности клинической симптоматики с активностью иммуносупрессивного лечения. Поэтому дозу препарата нужно подбирать индивидуально.  С учетом диагноза к терапии нужно добавить цитостатик. Например, гидроксикарбамид в дозе 1000 мг/сут.

 

5). Судить однозначно о прогнозе у данного пациента сложно. В случае, если патогенетическая терапия окажется эффективной, возможно благоприятное течениезаболевания. Однако с другой стороны, исходом миокардита может быть тяжелая сердечная недостаточность. Существует так же угроза нарушения ритма, в т.ч. с летальным исходом.                      

 

МГМСУ

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Задача

 

Больной С., 20 лет, перенес обострение хронического тонзиллита, в связи с чем принимал большие дозы антиангина. Спустя неделю появились геморрагические высыпания на коже голеней и ладоней. Через некоторое время появилась болезненность и припухлость в области локтевых и лучезапястных суставов, кожные высыпания приобрели тенденцию к слиянию с подсыпаниями на бедра и гениталии. Больной госпитализирован, начата симптоматическая терапия ортофеном, которая не дала эффекта. Спустя несколько дней присоединились интенсивные схваткообразные боли в животе, больной принимал вынужденное положение - на боку с поджатыми коленями, отмечалась неоднократная рвота съеденной пищей с прожилками крови, однократно - мелена. В связи с остротой абдоминалгией выполнена лапароскопия, не выявившая признаков хирургической патологии.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий -19 в мин. Тоны ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот резко болезненный во всех отделах при поверхностной пальпации, отмечены слабоположительные симптомы раздражения брюшины; печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: Эритроциты 4,9 · 10 ¹²/л, Тромбоциты 240 · 10⁹/л, Лейкоциты 11,6 · 10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч. Белок 75 г/л, Глюкоза – 4,9 ммоль/л, Билирубин общий – 20,1 мкмоль/л, АЛТ - 40 МЕ/л, АСТ – 37 МЕ/л,В общем анализе мочи: белок – 1,5 г/сут, эритроциты – до 50 в п/з.

На ЭКГ данных за острую коронарную патологию нет.

При результатам гастроскопии – эрозивный гастрит.

Вопросы:

1. Выделите ряд синдромов

2. Сформулируйте диагноз.

3. Перечислите возможные хирургические осложнения данного состояния.

4. Предложите тактику ведения данного больного.

 

1. У данного больного можно выделить: кожная геморрагическая сыпь (пурпура); артралгии и артриты; абдоминальный синдром; (протеинурия и микрогематурия);

 

2. Перечисленные выше синдромы можно объединить в проявление гломерулонефрита или составить классическую тетраду клинических проявлений при пурпуре Шенлейна – Геноха.

 

3. Возможные хирургические осложнения: постгеморрагическая анемия; разрыв аневризмы; интраабдоминальная гематома; стеноз участка кишки и механическая непроходимость; некроз и перфорация стенки кишки; перитонит; некротический панкреотит; мальабсорбция и экссудативная энтеропатия; динамическая кишечная непроходимость.

 

4. Патогенетическая терапия – глюкокортикоиды. На высоте обострения это могут быть в/в вливание преднизолона на фоне перорального приема метипреда………… Возможно хирургическое лечение, например эндоваскулярное вмешательство с установкой стента.

 

 

Туберкулез

Задача 1. Больной А., 38 лет, рабочий, поступил с жалобами на резко выраженную общую слабость, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 38°, кашель со значительным выделением гнойной мокроты без запаха, одышку при физической нагрузке. Месяц назад заболел остро, после переохлаждения. Лечился амбулаторно антибиотиками, сульфаниламидными препаратами. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться. При объективном обследовании отмечается: выраженное снижение массы тела (вес больного 46 кг). Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Перкуторно: справа определяется укорочение перкуторного звука от ключицы до IV ребра и в м/лопаточном пространстве, здесь же — усиление голосового дрожания. В легких на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы в м/лопаточном пространстве справа. В гемограмме отмечены анэозинофилия, выраженный палочкоядерный сдвиг, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ до 40 мм/ч.

Рентгенографически справа до IV ребра определяется интенсивная, неоднородная по структуре тень, занимающая весь поперечник легкого с нечеткими контурами ( см. рис.1).

В нижних отделах обоих легких множественные очаги обсеменения. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.

Ответьте на следующие вопросы:

1.Какие заболевания могут протекать с вышеизложенной клинической картиной ?

             2. Определите и обоснуйте возможный клинический диагноз.

             3. Какие данные могут подтвердить установленный диагноз.

             4.Определите направление обследования, необходимого для уточнения процесса в том случае, если полученные данные с Вашей точки зрения, не являются для этого достаточными.

             5.Дайте объяснение диссоциации между выраженной легочной симптоматикой и отрицательными результатами исследования туберкулиновой чувствительности.

Эталон решения задачи №1.

1.Туберкулез легких, пневмония, рак легких.

2. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенного обсеменения н/долей обоих легких.

3.Диагноз поставлен на основании:

1)    выраженного интоксикационного, бронхогенного и стето-акустических синдромов;

2)    характерных рентгенологических данных — интенсивное неоднородное по структуре затемнение, занимающее весь поперечник верхнего отдела (до IV ребра) правого легкого с очагами малой интенсивности в окружающей легочной ткани;

4. Необходимо срочно сделать бактериологическое обследование. Сдать анализы мокроты на микобактерии туберкулеза, атипические клетки и провести анализ на неспецифическую флору . Необходимо также расширить

объем рентгенологического обследования больного, включив сюда правую боковую рентгенограмму и томограммы на оптимальных уровнях.

5. Отрицательная туберкулиновая анергия так же, как характерные изменения в гемограмме (анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом), отражает общее иммунодепрессивное состояние больного, которое косвенно подтверждается злокачественным характером течения заболевания.

 

Задача 2. Больной Б., 48 лет обратился в клинику с жалобами на нарастающую слабость в течение 3 месяцев, быструю утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. В анамнезе – страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. К врачу не обращался, т. к. перечисленные жалобы связывал с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. При рентгенотомографии ( см.рис.2) в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 23 см в диаметре, контуры затемнения нечеткие. В окружающей ткани легкого — очаговые тени малой интенсивности.

Гемограмма: Л — 11•109, п/я — 12%, лимф. — 19%, мон. — 11%, СОЭ — 18 мм/ч. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная. В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на БК не проводилось.

1. Какие заболевания имеют вышеизложенную симптоматику ?

2. Поставьте диагноз

3. На основании каких данных Вы его обосновываете ?.

4. Какие исследования Вы считаете необходимо сделать ещё ?

5. Дайте объяснение малой клинической выраженности легочной        симптоматики, положительной реакции на туберкулин

и обширности поражения легочной ткани, определяемой Р- томографически.

Эталон решения задачи №2

1.Туберкулез легких, пневмония _

2.Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК–. Легочное кровотечение. Сахарный диабет.

3.Обоснование диагноза:

1)    характерные клинико-рентгенологические данные: кровохарканье (наиболее часто встречается при инфильтративном туберкулезе легких), негомогенное затемнение 23 см в верхней доле правого легкого, очаги малой интенсивности в окружающей легочной ткани;

2)    туберкулезный процесс в фазе распада, т. к. он протекает с кровохарканьем, признаками              воспаления, определяемыми рентгенологически (затемнение с нечеткими контурами в центре с распадом, очаги малой интенсивности) и изменениями в гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

4.Необходимо провести бактериологическое обследование (бактериоскопия, посев мокроты на БК и вторичную флору), бронхоскопию.

5. Заболевание сахарным диабетом снижает естественную резистентность к туберкулезу и является фактором, способствующим развитию туберкулеза. Больные сахарным диабетом подлежат профилактическому обследованию на туберкулез 2 раза в год (группа повышенного риска заболевания туберкулезом).

Задача 3. Больной 20 лет поступил с жалобами на ощущение жжения в полости рта после приема острой и горячей пищи, незначительный сухой кашель, снижение аппетита, похудание, повышение температуры до 39°. Начало заболевания относится к периоду появления неприятных ощущений в полости рта, которые впервые отметил 2 месяца назад. При объективном обследовании обращает внимание снижение массы тела (вес больного составлял 45 кг). При осмотре слизистых полости рта на нижней поверхности языка и миндалинах определялись язвенные изменения, покрытые некротическим налетом. В легких на фоне жестковатого оттенка дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Рентгенологически отмечается полиморфная очаговая диссеминация, равномерно выраженная на всем протяжении, при отсутствии изменений со стороны корней (см.рис.3).

В гемограмме отмечены анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг, лимфопения в сочетании с умеренно выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.

1.При каких заболеваниях возможна данная клиника ?

2 Сформулируйте возможный клинический диагноз.

3 На основании каких данных Вы его обосновываете ?.

4.Определите направление обследования, необходимого

для верификации клинического диагноза в том

случае, если полученные данные, с Вашей точки

зрения, не являются для этого достаточными.

5.Дайте объяснение малой выраженности легочной симптоматики, отсутствию бацилловыделения и отрицательным результатам

исследования туберкулиновой чувствительности.