Задача по неотложным состояниям

Больная М. 52 года обратилась с жалобой на внезапную потерю зрения правого глаза, утром, после сна. За три дня до этого у пациентки наблюдалось временное затуманивание зрения, но к врачу по этому поводу она не обращалась. 

Острота зрения: ОD=0, ОS=1,0. При осмотре передний отрезок обоих глаз без изменений, оптические среды прозрачные. Глазное дно: правый глаз - диск зрительного нерва бледно-розовый, диффузный ишемический отек сетчатки, симптом «вишневой косточки» в макулярной области, артериолы резко сужены, неравномерного калибра, кровоток имеет сегментарный характер; левый глаз - без видимых изменений.

Вопросы:

1. Какой диагноз был поставлен?

2. Каковы могут быть причины развития данного заболевания? 

3. Чем объясняется наличие симптома «вишневой косточки»?

4. Каковы основные принципы оказания первой врачебной помощи в данном случае?

5. Какие осложнения могут развиваться при данной патологии?

Эталон ответа

1. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

2. Атеросклероз, артериальная гипертония, ревматическое поражение сердца, артериит - спазм, эмболия, тромбоз.

3. За счет наличия распространенного ишемического отека сетчатка приобретает серо-белый цвет,  в ML зоне отек отсутствует, в связи с этим создается эффект «вишневой косточки».

4. Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление кровотока в артериальном русле, устранение метаболических нарушений и отека сетчатки. Используются ГКС (дексаметазон, триамциналон п/б), спазмолитики (папаверин, компламин), антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, пентоксифиллин), детоксицирующие лекарственные средства и диуретики (ацетазоламид).

5. Рубеоз, неоваскулярная глаукома, атрофия зрительного нерва

Задача по неотложным состояниям

Больной Б., 22 года обратился к врачу с жалобами на боли в области правого глаза, усиливающиеся по ночам; снижение зрения этого глаза, его покраснение и наличие затруднения при открывании. Из анамнеза - неделю назад больной перенес грипп с повышением температуры. 

Острота зрения: OD = 0,1 - 0,2 коррекция не улучшает, OS = 1,0.

Правый глаз: блефароспазм, выраженная перикорнеальная инъекеция; на задней поверхности роговицы преципитаты серого цвета; в передней камере серозный экссудат; радужка отечна, изменен цвет, лакуны заполнены экссудатом; зрачок узкий; при пальпации глазное яблоко резко болезненно, внутриглазное давление пальпаторно в норме. Левый глаз без видимой патологии.

Вопросы:

1. Какой поставлен диагноз?

2. Чем обусловлено снижение остроты зрения; наличие боли, усиливающейся в ночное время и изменение цвета радужной оболочки при данном заболевании?

3. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?

4. Какие дополнительные диагностические методы обследования целесообразно провести в данном случае для уточнения диагноза?

5. Каковы основные принципы оказания первой помощи в данном случае?

Эталон ответа

1. Острый гриппозный иридоциклит.

2. Снижение остроты зрения у данного пациента связано с изменением состояния роговицы (преципитаты) и наличием экссудата в передней камере глаза. Интенсивный болевой синдром обусловлен наличием обильной чувствительной иннервации, его усиление в ночное время связано со сдавлением нервных окончаний в большей степени в результате выраженности застойных явлений. Изменение цвета радужной оболочки связано с патологическим изменением состояния сосудов радужной оболочки - сосуды становятся расширенными, увеличивается их проницаемость и выход форменных элементов крови из сосудистого русла.

3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым приступом глаукомы.

4. В данном случае целесообразно дополнительно провести иммунологические методы исследования, позволяющие выявить основные (причинные), провоцирующие и сопутствующие факторы заболевания, (реакция микропреципитации, определение иммуноглобулинов, реакция бласттрансформации, реакция торможения миграции лейкоцитов и т.д.) 

5. При остром иридоциклите локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные нъекции). Применение мидриатических средств (1% раствор атропина сульфата  2 - 4 раза в сутки, 1% раствор мидриацила 3-4 раза в день) при остром приступе иридоциклита является мероприятием первой помощи; максимальное расширение зрачка обеспечивает уменьшение образования экссудата, предотвращение образования задних синехий, предотвращение распространения экссудата в заднюю камеру. Нестероидные противовоспалительные средства (наклоф, диклоф, индоколлир) усиливают действие мидриатиков. Далее необходимо применение ГКС (инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; 0,3-0,5 мл раствора дексаметазона субконъюнктивально).