Рентгенологические данные.

    На томограмме легких ( см. рис.№1): практически все отделы правого легкого заняты инфильтрацией преимущественно средней и высокой плотности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада. В верхней доле слева – негомогенная инфильтрация с участками распада.

Задание

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

2. Как в данном случае объяснить отрицательный результат пробы Манту?

3. Какое морфологичекое отличие казеозной пневмонии от инфильтративного туберкулеза легких?

4. Какие формы туберкулеза легких могут быть исходами эффективно леченной казеозной пневмонии?

5. Сформулируйте прогноз для данного больного

       Эталон решения задачи №4/2.

1. Клинический диагноз: Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Гипохромная анемия. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: поступил с жалобами на озноб, повышение температуры до фебрильных цифр, резкую слабость, потливость; из анамнеза известно, что имел контакты с больными туберкулезом, в течение 4-х месяцев отмечал нарастание слабости, похудел на 12 кг. В гемограмме – снижение гемоглобина, цветовой показатель – 0,75, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, относительная лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. При исследовании мокроты микроскопически – обильное бактериовыделение. Рентгенологически отмечается массивное затемнение правого легкого высокой интенсивности с множественными полостями распада, в верхней доле левого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления.

2. Проба Манту в данном случае отрицательная, что объясняется резким снижением иммунитета при казеозной пневмонии.

3. Преобладание казеозного некроза.

4. Цирротический туберкулез и ФКТ.

5. Прогноз неблагоприятный, учитывая характер заболевания, большую площадь поражения. Необходимо провести массивную химиотерапию для уменьшения изменений в левом легком и коррекцию гипохромной анемии. Больному предстоит хирургическое вмешательство – правосторонняя пульмонэктомия.

Задача № 5/2.

Больной В., 26 лет, поступил с жалобами на кашель, слабость, кровохарканье.

В течение 7 месяцев отмечает небольшое недомогание, слабость, периодически гриппозные состояния, сопровождающиеся потливостью, кашлем, повышением температуры до 37,3- 37,5. Месяц назад обратился к врачу в связи с возникшим кровохарканьем. Лечили от гриппа. Госпитализирован в связи с легочным кровотечением.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 92уд/мин, АД 115/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв-120г/л, Эр. – 4,6*10¹²/л; Цв.п. - 0,78; л-8,3*10⁹/л, э-4, п/я-7, с/я-63, л-12, м-14, СОЭ-10мм/час. В мокроте МБТ не обнаружены.

Рентгенологические данные.

На левой половине обзорной рентгенограммы и томограмме (см.рис.1 ) в левом лёгком на уровне от нижнего края 1-го ребра до верхнего края 3-го ребра определяется множество сливных очагов и фокусов преимущественно мягкой и средней интенсивности, сливающихся между собой.

Задание.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назовите рентгенологические формы инфильтративного туберкулеза легких.

3. Какие исследования необходимо провести больному с кровохарканьем?

4. Является ли данный больной бактериовыделителем? Какой метод наиболее достоверен для выявления МБТ?

5. Какое лечение должно проводиться в данном случае?

Эталон решения задачи №5/2.

1. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ-. Легочное кровотечение. Гипохромная анемия. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: поступил с жалобами на кашель, слабость, кровохарканье; из анамнеза известно, что в течение 7 месяцев отмечает небольшое недомогание, слабость, периодически гриппозные состояния, сопровождающиеся потливостью, кашлем, повышением температуры до 37,3- 37,5. Месяц назад возникло кровохарканье. Госпитализирован в связи с легочным кровотечением. В гемограмме – снижение гемоглобина, цветовой показатель – 0,78. Рентгенологически в верхней доле левого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления, окруженный множественными очагами обсеменения. В мокроте МБТ не обнаружены.

2. Рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких, это: облаковидный; округлый; бронхолобулярный; перисциссурит; лобит.

3. Для выснения источника легочного кровотечения необходимо провести рентгенотомографическое исследование и бронхоскопию.

4. Больной не является бактериовыделителем по результатам микроскопии мокроты. Но результаты посевов будут готовы через 7-12 недель. Именно культуральный метод является наиболее достоверным при выявлении МБТ, т.к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия дает положительный результат при наличии 10⁴-10⁵/мл микробных тел.

5. Прежде всего – гемостатическая терапия. Больной относится к впервые выявленным больным туберкулезом, поэтому должен получать терапию по 1 режиму препаратами основного ряда. Коррекция гипохромной анемии (назначение препаратов железа).

 

Задача № 6/2.

Больная М., 12 лет, жалобы на снижение аппетита, повышенную утомляемость. Полтора года тому назад находилась в контакте с больным туберкулёзом родственником в течение 2 недель. На учете в противотуберкулёзном диспансере не состояла.

Из анамнеза : ребенок вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 1-м классе. В прошлом году проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - папула 8 мм.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6ºС. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы пальпируются в 5 группах: плотно-эластические, подвижные, безболезненные. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 86 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв-110г/л, Л-7,8, э-3, п-2, с-65, л-25, м-5, СОЭ-19 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм.

Рентгенологически отмечается в области первого ребра и 2 межреберья справа и 1 межреберья слева очаговые тени высокой интенсивности с четкими неровными контурами (кальцинаты), в правом и левом корне легких кальцинаты в бронхопульмональной группе внутригрудных лимфоузлов.

Задание.

11. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

12. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.

13. Наметьте план дальнейшего обследования и лечения.

14. Назовите возможную длительность заболевания у данного ребенка.

15. Укажите причины данного заболевания.

  Эталон решения задачи № 6/2.

Клинический диагноз: Двухсторонний туберкулёз внутригрудных лимфоузлов с очагами отсева в верхнюю долю обоих легких в фазе кальцинации.

Поставлен на основании наличия:

1) контакта с больным туберкулёзом;

2) нарастания туберкулиновой чувствительности;

3) рентгенологических изменений – кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах и верхних долях обоих легких.

2. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 8 мм - положительная, нормергическая.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм – положительная, нормергическая.

3. План дополнительного обследования:

1)троекратное исследование мокроты, мазков из гортани и промывных вод желудка на МБТ методом прямой бактериоскопии с окраской мазкой по Цилю-Нельсену и методом посева с последующим определением чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам;

2)томографическое исследование органов грудной полости (срединные срезы);

3)функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксичным действием.

4. Отложение солей кальция в зону казеозного некроза начинается через 10-12 месяцев от начала заболевания и продолжается в течение 4-5 лет. Длительность заболевания данного пациента – более года и очевидно совпадает с наличием контакта с больным туберкулёзом родственником.

5. План лечения: комбинация трех противотуберкулёзных препаратов (изониазида, этамбутола и пиразинамида) в течение года, так как сохраняются признаки активности туберкулёзного процесса в виде снижения аппетита, ускорения СОЭ, наличия утомляемости.

 

Задача № 2/2.

Больной Ф., 43 лет. Заболел остро с подъемом температуры тела до 38,5°. Жаловался на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 6 кг. При обследовании в стационарных условиях кожа и видимые слизистые бледные. Аускультативно: дыхание везикулярное, в верхних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление легочного звука в верхнем отделе правого легкого.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Hb – 122г/л, Эр – 4,70*10¹²/л, L – 5,8*10⁹/л, Цв.п. – 0,78, п/я-2, с/я-65, э-3, б-1, л-25, м-4, СОЭ – 23 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ – папула 8 мм. Микроскопически в мокроте МБТ не найдены.

При диагностической фибробронхоскопии патологии в бронхах не выявлено.

В промывных водах бронхов МБТ не найдены.

Бактериологически был выявлен рост культуры МБТ.