Эталон решения задачи 7/2.

1. Клинический диагноз: Милиарный туберкулёз: туберкулёзный менингоэнцефалит, острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз легких в фазе инфильтрации.

2. Поставлен на основании:

1) менингеального и выраженного интоксикационного синдрома;

2) непрерывного прогрессирования заболевания;

3) симптомов поражения III и IV пар ЧМН;

4) характерных изменений СМЖ - лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка, снижение уровня глюкозы, выпадение паутинной пленки при стоянии ликвора в течение суток.

5) характерных рентгенологических изменений – мелко-очаговой диссеминации, симметрично покрывающей оба легочных поля.

6) отрицательной пробы Манту как проявления отрицательной анергии.

3. План дальнейшего обследования включает исследование СМЖ на МБТ: бактериоскопия, посев на питательные среды, ИФА, ПЦР диагностика, осмотр окулиста, невропатолога, компьютерная томография и МРТ.

4. Проба Манту отрицательная как следствие развития отрицательной анергии из-за снижения иммунитета при остром течении туберкулёза.

5. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым лимфоцитарным менингитом вирусной этиологии и хроническим лимфоцитарным менингитом, которые могут осложнять саркоидоз, токсоплазмоз, грибковые инфекции, цистециркоз. Туберкулёзный менингит напоминает опухоль основания мозга, когда она сопровождается реактивным лимфоцитарным менингитом.

6. Назначается комбинация основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид , рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин), витамины (пиридоксин – витамин В6 100 мг per os или в/м), дегидратационная терапия ( фуросемид, диакарб, гипотиазид), гормонотерапия (преднизолон 15-20 мг в течение месяца). Строгий постельный режим до нормализации спинномозговой жидкости, высококалорийная диета.

Задача № 1/2.

Больной Ю., 18 лет. Заболел остро с подъемом температуры тела до 38°. Жаловался на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление легочного звука в области нижней доли правого легкого.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Hb – 143г/л, Эр – 4,5*10¹²/л, Цв.п. – 0,95, лейкоциты-11*10⁹ /л; п/я-11, с/я-56, э-4, л-11, м-18, СОЭ – 18.мм/час. Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии МБТ не найдены.

Фибробронхоскопия: больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов обнаружены МБТ.

Рентгенологические данные.

На обзорной рентгенограмме (правая половина ) и томограмме больного Ю. (см.рис № 1 ) определяется затемнение в нижней доле правого легкого с нечеткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления . В окружающей легочной ткани имеются множественные очаги обсеменения.

.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование. С каким заболеванием должна проводиться дифдиагностика?

2. Как в данном случае трактовать пробу Манту?

3. Является ли данный больной бактериовыделителем?

4. Какой метод наиболее информативный при обследовании на туберкулез?

5. Какое лечение должно проводиться в данном случае?

Эталон решения задачи №1/2.

1. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: заболел остро, жаловался на боль в грудной клетке, при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление; в гемограмме - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Рентгенологически в нижней доле правого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления, окруженный множественными очагами обсеменения. В промывных водах бронхов найдены МБТ.

До ФБС необходимо проводить дифдиагностику с деструктивной внебольничной пневмонией.

2. Проба Манту в данном случае положительная, говорит о том, что больной инфицирован МБТ.

3. Да, является, т.к. МБТ выявлены при ФБС в промывных водах.

4. Рентгенография в сочетании с исследованием мокроты на МБТ.

5. Больной относится к впервые выявленным больным туберкулезом, поэтому должен получать терапию по 1 режиму препаратами основного ряда.

Ситуационные задачи по неотложной урологии.

Задача №1

Больной 30 лет обратился с жалобами на примесь крови в моче и боль в конце акта мочеиспускания, отдающую в головку полового члена. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Состояние удовлетворительное. По внутренним органам без патологии. При пальцевом ректальном исследовании: простата обычных размеров, не увеличена, междолевая бороздка четко выражена. При пальпации полового члена в области головки определяется конкремент. В анализе мочи: реакция – кислая, лейк – 20-30 в п/зр., эритр – 30-50 в п/зр. На обзорном снимке видна тень конкремента 1х1,5 см в проекции мочеиспускательного канала.

Вопросы.

1. Ваш диагноз?
2. Какова врачебная тактика?
3. Соберите набор инструментов, которые могут быть использованы для извлечения конкремента?