Эталон ответа к задаче № 9

1. Острый простатит.

2. УЗИ предстательной железы, обзорная урография, посев мочи.

3. Да. Показано проведение курса консервативной антибактериальной противовоспалительной терапии, ограничение физической активности. При выявление абсцесса простаты, лечение начинают со вскрытия абсцесса.

 

 

Урология

ЗАДАЧА 1

Больная П., 32 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в правой пахово-подвздошной области, иррадиирующие в правое бедро, учащенные позывы к мочеиспусканию малыми порциями, вздутие живота, тошноту, была однократная рвота съеденной накануне пищей.

Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы возникли впервые в жизни накануне ночью.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы чистые, сухие. Органы дыхания без патологии. Тоны сердца ясные, пульс 76 ударов в минуту, АД 120/70 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах справа. Перитонеальной симптоматики нет. Стула не было в течение суток. Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания слабо положительный справа, отрицательный слева. При перкуссии мочевой пузырь не определяется.

Больная осмотрена гинекологом. При влагалищном исследовании определяются умеренно болезненные своды влагалища, матка и придатки не увеличены.

       Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие анализы следует назначить для уточнения диагноза?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Какова тактика врача поликлиники?
6. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить? Какова дальнейшая тактика лечения?

Эталон ответа:

1. Почечная колика справа, обусловленная камнем нижней трети мочеточника.

2. Общий анализ мочи (обратить внимание на эритроцитурию, лейкоцитурию, наличие солей, рH мочи). В биохимическом исследовании контролируются показатели азотистого обмена. Клинический анализ крови: в лейкоцитарной формуле обращается внимание на умеренновыраженный лейкоцитоз.

3. Обзорная урография позволяет заподозрить или отвергнуть инородные тела в мочевыводящих путях, экскреторная урография поможет оценить выделительную функцию почек, строение чашечно-лоханочных систем и пассаж контрастированной мочи по верхним мочевым путям. УЗИ мочевой системы – расширение ЧЛС почки на пораженной стороне. В сложных диагностических случаях необходима лапароскопия для исключения хирургической и гинекологической патологии.

4. С острым аппендицитом, апоплексией яичника, острым аднекситом, кишечной коликой.

5. Обеспечить госпитализацию пациента в стационар.

6. Госпитализация, назначение спазмолитической, литокинетической терапии, анальгетиков, чаще всего из группы НПВС, усиленный питьевой режим, двигательная активность. При неэффективности консервативной терапии – уретероскопия с выполнением контактной уретеролитотрипсии или уретеролитоэкстракция.

 

ЗАДАЧА 2

Больной А., 36 лет, предъявляет жалобы на боли в подвздошной области справа, возникшие за 3 дня до обращения, резко, после принятия большого количества жидкости. Больной отмечает общую слабость, недомогание, тошноту, сухость во рту, эпизоды потрясающего озноба. За последние 3 дня несколько раз был жидкий стул. Больного беспокоят частые позывы на мочеиспускание при малом объеме мочеиспускания. Отклонений в диете и привычном образе жизни за сутки до обращения не было. Ранее подобных жалоб не отмечал.

Объективно: больной возбужден, постоянно перемещается, не может найти положение, в котором болевой симптом отсутствует. При термометрии имеет место повышение температуры тела до 38,2 градусов. Кожа сухая, горячая на ощупь. Язык сухой, обложен белым налетом. ЧСС 98 в 1 минуту, АД 140\90 мм. рт. ст. Пальпация живота болезненна справа в подвздошной области. Здесь же определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания справа – слабо положительный, слева – отрицательный.

По данным лабораторных методов исследования в анализах крови Hb – 136 г/л, лейкоцитоз 12 х 10⁹/л, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 92 ммоль/л, билирубин 18 ммоль/л, альфа-амилаза 16 ммоль/л. В осадке мочи лейкоциты до 6-8 и эритроциты до 10-12 в поле зрения, слизь.

       Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какова этиология возникновения болей при этом заболевании?
4. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
5. Укажите тактику лечения в зависимости от данных дополнительного обследования?

Эталон ответа:

1. DS: почечная колика справа, острый пиелонефрит справа. Боли в поясничной области, возникающие внезапно после питьевой нагрузки, при которых отсутствует т.н. “вынужденное положение тела”, умеренная лейкоцитурия и эритроцитурия на фоне положительного симптома поколачивания характерны для почечной колики. Учащенное малообъемное мочеиспускание указывает на вероятное расположение конкремента в нижней трети мочеточника. Гипертермия указывает на вероятное воспаление, что может быть следствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и подтверждается лабораторными данными – лейкоцитоз. Напряжение передней брюшной стенки, расстройство стула при почечной колике являются рефлекторной реакцией, возникающей за счет общности иннервации.

2. С аппендицитом, острым холециститом, кишечной коликой.

3. Причиной возникновения болей при почечной колики является: 1). растяжение почечной лоханки вследствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям 2). растяжения почечной капсулы из-за отека паренхимы почки и 3). рефлекторный спазм сосудов почечной ножки 4) ишемия почечной паренхимы.

4. УЗИ органов мочевой системы позволяет уточнить наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки на стороне поражения. Обзорная и экскреторная урограммы позволяют уточнить размер и локализацию конкремента, а также степень нарушения оттока мочи из почки на стороне поражения.

5. Основная задача лечения – восстановить пассаж мочи по верхним мочевым путям справа. При подтверждении данных за конкремент правого мочеточника, блокирующий отток мочи из правой почки возможно несколько вариантов лечения: 1). Экстренное оперативное вмешательство по удалению конкремента (эндоскопическая или открытая операция). 2). Выполнение чрескожной нефростомии с последующим решением вопроса о методе удаления конкремента (контактной или дистанционной литотрипсии). Обязательно проведение адекватной антибактериальной терапии. Консервативное ведение больного неприемлемо ввиду наличия признаков острого пиелонефрита.

 

ЗАДАЧА 3

Больной Б., 56 лет, вызвал участкового терапевта из районной поликлиники в связи с возникновением жалоб на интенсивные боли внизу живота, отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение суток, повышение температуры тела до 38,2 градусов Цельсия, слабость, тошноту. Накануне больной употреблял алкоголь. На вопрос о качестве и характере мочеиспускания накануне поступления четкого ответа дать не может. Осмотрев больного, участковый терапевт направил его в приемное отделение многопрофильной больницы, вызвав на себя бригаду скорой медицинской помощи.

При осмотре в приемном отделении обращают на себя внимание множественные кровоподтеки различной локализации, в том числе на животе, ногах, поясничной области справа. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Артериальное давление 134/84 мм.рт.ст. ЧСС 108 в 1 минуту. Пульс хорошего наполнения, аримичный. Кожные покровы бледные, сухие. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации во всех отделах. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Язык сухой, обложен белым налетом. Стула не было 3 дня. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно пуст.

Анализ мочи больной сдать не смог, ввиду отсутствия позывов к мочеиспусканию. В анализах крови Hb – 142 г/л, лейкоцитоз 16 х 10⁹/л, билирубин 21 ммоль/л, альфа-амилаза 32 ммоль/л.

Выполнена ретроградная цистография.

Ретроградная цистограмма: В верхней части мочевого пузыря, у его верхушки — дефект стенки. Контрастное вещество попадает в брюшную полость.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные анализы следует назначить для уточнения диагноза?
3. Какие инструментальные обследования необходимо выполнить?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Укажите тактику лечения в зависимости от данных дополнительного обследования.

Эталон ответа:

1. Разрыв мочевого пузыря. Мочевой перитонит.

2. Биохимический анализ крови на уровень содержания мочевины и креатинина.

3. УЗИ органов мочевой системы, ретроградная цистография в 3х проекциях и после опорожнения мочевого пузыря с контролем количества введенной и эвакуированной жидкости, ЭКГ.

4. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, секреторная анурия, острая задержка мочи, ушиб мягких тканей живота, мерцательная аритмия, острая кишечная непроходимость.

5. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показано выполнение экстренной операции – лапаротомии, ревизии и дренирования брюшной полости и паравезикального пространства, ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование мочевого пузыря. При небольшом внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возможно консервативное лечении, заключающееся в длительном дренировании мочевого пузыря уретральным катетером. Обширный внебрюшинный разрыв мочевого пузыря диктует необходимость ревизии и дренирования паравезикального пространства, ушивания разрыва мочевого пузыря, дренирование мочевого пузыря без вскрытия брюшной полости.

ЗАДАЧА 4

Пациент Х., 65 лет, жалуется на боли жгучего, режущего характера в левой половине живота и левом подреберье, не купирующиеся приёмом анальгина и нитроглицерина, иррадиирущие в спину и левую паховую область, тошноту, общую слабость, потливость.

Из анамнеза известно, что пациент заболел остро 6 ч назад. Боль возникла при быстрой ходьбе, сопровождалась головокружением, холодным потом, дрожью. Больной принял 2 таблетки но-шпы с кратковременным положительным эффектом, после чего вызвал скорую помощь. Пациент более 20 лет страдает мочекаменной болезнью с неоднократным отхождением мелких камней из обеих почек, 8 лет – артериальной гипертензией, ИБС, стенокардией напряжения II ФК. 2 года назад перенёс нижний инфаркт миокарда, 1 год назад диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

При осмотре пациент возбуждён, беспокоен; отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 37,4 °С. Со стороны лёгких патологии нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации. Отмечается разлитая болезненность во всех отделах живота, более выраженная в левом подреберье, левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации брюшной полости – вялая перистальтика. Симптом поколачивания слабоположительный слева, отрицательный справа. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. После возникновения болей пациент 1 раз помочился самостоятельно вялой струёй; цвет мочи со слов – тёмно-жёлтый.

На ЭКГ, снятой бригадой СМП: ритм синусовый, правильный, Qr, отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF; ST – на изолинии.

Пациент доставлен в приёмное отделение многопрофильной больницы.

Вопросы:

1. О каком предварительном диагнозе может думать врач скорой помощи?
2. Какие дополнительные методы исследования позволят подтвердить основной диагноз в приёмном отделении, и какие изменения могут быть выявлены?
3. Учитывая анамнез, какую патологию должен в первую очередь исключить врач приёмного отделения?
4. Какие лабораторные тесты помогут это сделать?
5. Какова будет первичная неотложная помощь и тактика последующего ведения больного при наиболее вероятном заболевании?

Эталон ответа:

1. Врач скорой помощи может думать о левосторонней почечной колике с локализацией камня в верхней трети левого мочеточника.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, обзорная (при необходимости – экскреторная) урография, ультразвуковое исследование мочевой системы.

При левосторонней почечной колике могут быть выявлены: умеренный лейкоцитоз в клиническом анализе крови; лейкоцитурия и эритроцитурия в общем анализе мочи; наличие тени камня в проекции левого мочеточника при обзорной урографии; замедление выделения рентгеноконтрастного вещества левой почкой, расширение чашечно-лоханочной системы и верхней трети левого мочеточника, «стаз» контрастного вещества над камнем – при экскреторной урографии; визуализация камня и/или наличие левосторонней уретеропиелокаликоэктазии при УЗИ мочевой системы.

3. Острый повторный инфаркт миокарда

4. Определение содержания в крови биохимических маркёров некроза сердечной мышцы: КФК, КФК МВ, сердечных тропонинов.

5. При левосторонней почечной колике – обезболивание, спазмолитическая, литокинетическая терапия (если размеры камня позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение камня, весьма вероятное с учётом анамнеза).

При отсутствии отхождения камня на фоне консервативного лечения –
дистанционная или контактная уретеролитотрипсия.

 

ЗАДАЧА 5

Пациент С., 62 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приёмное отделение многопрофильной больницы с жалобами на повышение температуры тела до 39 - 40°С, озноб, слабость, потливость, общее недомогание, головную боль, тошноту, тупые боли в правой поясничной области и правом подреберье без иррадиации постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с отхождением скудного количества светлой мокроты.

Из анамнеза известно, что заболел остро 3 суток назад после переохлаждения, когда отметил появление вышеуказанных жалоб. Повышение температуры тела до 39 - 40°С с ознобом отмечал по вечерам, в утренние часы температура снижалась до 37,5 - 38°С. Принимал аспирин, парацетамол и баралгин – без выраженного положительного эффекта. В анамнезе также хронический обструктивный бронхит в течение 15 лет, мочекаменная болезнь с неоднократным отхождением мелких камней с обеих сторон в течение 25 лет. Перенёс пиелолитотомию справа 12 лет назад, холецистэктомию 5 лет назад.

При осмотре состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Температура тела 38,8°С. Кожные покровы бледные. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Правая сторона грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторно – коробочный звук. При аускультации в легких дыхание жёсткое, сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 105/65 мм рт. ст. Пульс 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются. Область правой почки умеренно болезненная при пальпации, левой – безболезненная. Симптом поколачивания положительный справа, отрицательный слева. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Мочеиспускание со слов пациента не нарушено. Моча темно-желтого цвета, количество её за последние 2 суток несколько уменьшено.

В приёмном отделении пациенту взяты клинический анализ крови (гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 16×10⁹ /л, СОЭ 28 мм/ч) и общий анализ мочи (относительная плотность 1020, белок – 0,066 г/л, лейкоциты 40 – 45 в поле зрения, эритроциты – 5 – 8 в поле зрения, бактерии).

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какие изменения по результатам дополнительных методов исследования могут быть выявлены?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. В чём заключается неотложная помощь пациенту, и какие современные методы лечения могут применяться?

Эталон ответа:

1. Вторичный острый пиелонефрит.

2. Рентгенография грудной клетки, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование мочевой системы, бактериологическое исследование мочи.

3. При вторичном остром пиелонефрите при обзорной урографии можно выявить тень камня в почке или мочеточнике (у данного пациента, скорее всего – в верхней трети мочеточника или в лоханке), увеличение размера поражённой почки, нечёткость контура поясничной мышцы. При экскреторной урографии – замедление (или отсутствие) появления рентгеноконтрастного вещества в поражённой почке, расширение почечной лоханки и чашечек, при наличии камня – «стаз» контрастного вещества над ним, снижение подвижности почки при глубоком дыхании. При УЗИ мочевой системы – расширение чашечно-лоханочной системы с возможным наличием камня. При исследовании мочи – бактериурия высокой степени, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с патологией дыхательной системы - правосторонней нижнедолевой пневмонией, обострением хронического обструктивного бронхита.

Кроме того, необходимо уточнить возможный характер пиелонефрита – обструктивный или необструктивный.

5. При нарушении оттока мочи из почки необходимо восстановить пассаж мочи. При наличии камня в мочеточнике могут применяться дистанционная или контактная уретеролитотрипсия, катетеризация или стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия, уретеролитотомия.

После нормализации оттока мочи из почки проводятся инфузионно-детоксикационная терапия, длительная антибактериальная терапия фторхинолонами, цефалоспоринами II–III поколения, аминогликозидами. Назначаются также иммуностимулирующие препараты.

 

ЗАДАЧА 6

Больная М., 43 лет, поступила в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в правой поясничной области, потрясающий озноб с лихорадкой до 39,6 градусов Цельсия.

Анамнез: при расспросе больной удалось выяснить, что заболевание началось за 3 суток до поступления с дизурии, проявляющейся в виде учащенного болезненного мочеиспускания. Раньше таких симптомов никогда не было.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы сероватого цвета, влажные. Температура 38,7. Дыхание везикулярное во всех отделах, за исключением нижней доли правого легкого, где оно ослаблено. Хрипов нет. ЧД – 22 в мин. Пульс 100 ударов в 1 мин ритмичный, слабого наполнения. АД 110/60 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные ясные, шумов нет. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации определяется активная мышечная защита в правом подреберье. В остальных отделах живот мягкий безболезненный. Кишечные шумы активные. Акт дефекации не нарушен. Ректальный осмотр без особенностей. Определяется положительный симптом Ортнера. Поясничная область визуально не изменена. Отмечается сколиоз в правую сторону в поясничном отделе. Поясничные мышцы справа напряжены, слева – без особенностей. Глубокая пальпация левой почки безболезненная, почка не пальпируется. Глубокая пальпация правой почки болезненна, почка также не пальпируется. Симптом поколачивания положительный справа, слева – отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не увеличен. Остаточной мочи после мочеиспускания нет. Со стороны гинекологического статуса – ампутация матки в 1992 году по поводу миомы матки.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие лабораторные методы исследования могут помочь в уточнении диагноза?
4. Какие дополнительные инструментальные методы обследования могут послужить для постановки правильного диагноза?
5. Каков клинический диагноз?
6. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить? Какова дальнейшая тактика лечения?

Эталон ответа:

1. Острый пиелонефрит слева.

2. Указанное состояние следует дифференцировать между острой нижнедолевой правосторонней пневмонии, острым калькулезным холециститом, острым гломерулонефритом.

3. Клинический анализ крови. В лейкоцитарной формуле обращается внимание на палочкоядерный сдвиг. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, пиурия, щелочная реакция). В биохимическом исследовании контролируются показатели азотистого обмена. Посев мочи (оценивается патогенная флора и ее чувствительность к антибиотикам)

4. Обзорная урография позволяет заподозрить или отвергнуть инородные тела в мочевых путях, экскреторная урография поможет оценить выделительную функцию почек, строение чашечно-лоханочных систем и пассаж контрастированной мочи по верхним мочевым путям. УЗИ мочевой системы – отек паренхимы почки на пораженной стороне, очаги деструкции. УЗИ органов брюшной полости позволит исключить холецистит. Рентгенография органов грудной клетки поможет исключить острую пневмонию.

5. Острый необструктивный пиелонефрит слева.

6. Госпитализация, постельный режим, массивная антибактериальная, инфузионная и противовоспалительная терапия. При неэффективности – оперативное лечение – люмботомия, ревизия забрюшинного пространства, декапсуляция почки, нефростомия. 

 

ЗАДАЧА 7

Больной К., 55 лет, обратился в консультативное отделение больницы по направлению из поликлиники. Беспокоят периодические боли в левом боку. Из анамнеза известно, что указанные боли беспокоят 3-4 месяца. За две недели до обращения однократно был эпизод безболевой тотальной макрогематурии, который прошел самостоятельно. Ранее пациент не обследовался и за медицинской помощью не обращался.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы несколько гиперемированы, теплые, сухие. Больной повышенного питания: ожирение II степени по мужскому типу. Костно-мышечная система без патологических знаков. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18 в мин. ЧСС 68 ударов в 1 минуту, пульс ритмичный напряженный. АД 150/100 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно размеры печени и селезенки в пределах нормальных величин. При пальпации в левой подреберной области пальпируется образование размерами 18 Х 7 см. Плотное, бугристое, безболезненное. Поясничная область визуально не изменена, правая почка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не увеличен. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы развиты правильно по мужскому типу. Ректальное исследование: простата не увеличена, гомогенная, эластичная, обычных размеров, междолевая борозда сохранена.

 В общем анализе крови, сделанном в поликлинике выявлены повышение количества эритроцитов, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи без патологических изменений. 

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какие лабораторные методы исследования могут помочь в уточнении диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные инструментальные методы обследования могут послужить для постановки правильного диагноза?
5. Каков клинический диагноз?
6. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить? Какова дальнейшая тактика лечения?

Эталон ответа:

1. Опухоль левой почки.

2. Специальных диагностически ценных методов не существует. Развернутый анализ крови поможет исключить заболевание крови.

3. Спленомегалия, опухоль нисходящего отдела ободочной кишки.

4. УЗИ, КТ мочевой системы – наиболее информативные методы исследования. Колоноскопия поможет исключить опухоль толстой кишки.

5. Опухоль левой почки.

6. Экстренных мероприятий не требуется. Необходима плановая госпитализация для оперативного лечения. Планируется выполнение радикальной нефрэктомии слева.

 

ЗАДАЧА 8

Больная Л. 52 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянное непроизвольное выделение мочи из половых путей при отсутствии произвольного акта мочеиспускания.

Анамнез: указанные жалобы присутствуют в течение 1 месяца. Начало заболевания связывает с перенесенной экстирпацией матки с придатками по поводу злокачественной опухоли шейки матки. Первые признаки непроизвольного выделения мочи появились на 10 сутки с момента операции. Нижние мочевыводящие пути в течение 2 недель после появления вышеуказанных жалоб были дренированы уретральным катетером, после удаления которого, явления непроизвольного выделения мочи из половых путей возобновились. После выписки проводилось консервативное противовоспалительное лечение у уролога и гинеколога – без существенного эффекта.

При обследовании: по данным лабораторного исследования признаков мочевой инфекции не выявлено. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, местами гиперемирована сосудистый рисунок хорошо выражен. Отмечается точечное свищевое отверстие в области передней стенки мочевого пузыря в непосредственной близости к устью правого мочеточника.

При гинекологическом осмотре: кожа промежности и внутренних поверхностей бедер мацерирована, влагалище рожавшей женщины, заканчивается слепо, имеются рубцовые изменения боковых стенок, передняя стенка влагалища при натуживании располагается на уровне половой щели. Выделения скудные, светлые. Из области культи влагалища по каплям выделяется светлая жидкость.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. На основании каких дополнительных лабораторных методов исследования можно уточнить накопительно-эвакуаторную функцию почек?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные инструментальные методы исследования могут послужить для постановки правильного диагноза?

5. Каков клинический диагноз?

6. Какова лечебная тактика и возможные исходы заболевания?

     Эталон ответа:

1.Гинекологический пузырно-влагалищный свищ.

2.Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга.

3.Мочеточниково-влагалищный свищ, недержание мочи при напряжении.

4.Цистоскопия позволит выявить наличие свищевого отверстия. Вагинография позволит визуализировать заброс контрастного вещества из полости влагалища в мочевой пузырь.

5.Гинекологический пузырно-влагалищный свищ.

6.Фистулопластика трансвагинальным доступом с предварительной катетеризацией устья правого мочеточника. Исходами заболевания могут быть: рецидив свища, хронический цистит.

 

ЗАДАЧА 9

Больная Я., 78 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на распирающие боли над лоном, чувство переполнения мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания, отсутствие акта дефекации в течение 5 суток. При первичном осмотре выявлена острая задержка мочеиспускания, явления кишечной непроходимости.

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы возникли после резкого переохлаждения за четверо суток до обращения. Больной неоднократно выполнялись катетеризации мочевого пузыря для эвакуации мочи.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка возбуждена, беспокойна; отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 39,4 °С. Со стороны лёгких ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 140 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен. Отмечается разлитая болезненность во всех отделах живота, наличие перитонеальной симптоматики.  Умеренная гиперазотемия (мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 147 мг%). В связи с этим экскреторная урография не выполнялась. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости – горизонтальные уровни жидкости в просвете петель толстого кишечника. При ультразвуковом исследовании: билатеральная пиелокаликоэктазия (лоханки до 3,5, чашечки – до 1 см). Мочевой пузырь больших размеров, стенки его истончены, остаточной мочи - до 500 мл.

При гинекологическом осмотре: влагалище рожавшей женщины. Выраженные явления атрофического кольпита, выделения скудные. Шейка матки чистая, зев щелевидный. При калибровке уретра проходима для бужа № 30 Ch.

При цистоскопии – выраженные воспалительные изменения слизистой и множественные кровоизлияния вследствие неоднократных катетеризаций.

Больной установлен уретральный катетер и начата комплексная противовоспалительная терапия. На вторые сутки с момента поступления на фоне прогрессирующей азотемии, явлений сердечно-сосудистой недостаточности констатирована смерть пациентки.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2.  С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные инструментальные методы исследования могли бы помочь поставить правильный диагноз своевременно?

4. Была ли необходимость в каких-либо дополнительных лабораторных методах исследования. Если да, то в каких?

5. Каков клинический диагноз?

6. В чем заключались ошибки диагностики и лечебной тактики, приведшие к смерти пациентки, какая лечебная тактика была бы правильной?

     Эталон ответа:

1. Разрыв мочевого пузыря, перитонит.

2. Острый цистит, мочевой перитонит, кишечная непроходимость.

3. Ретроградная цистография в 3 проекциях.

4. Дополнительного лабораторного обследования не требовалось.

5. Ятрогенная травма мочевого пузыря (разрыв), мочевой перитонит, кишечная непроходимость.

6. Тяжесть клинической ситуации недооценена. Не выполнено дополнительное рентгенологическое исследование мочевого пузыря, недооценена роль повторных травматичных катетеризаций в анамнезе. Больной ошибочно назначена консервативная терапия. Правильная лечебная тактика – экстренная ревизия мочевого пузыря и брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря, цистостомия, санация и дренирование брюшной полости.

ЗАДАЧА 10

Больная С., 48 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на периодические эпизоды повышения артериального давления, на эпизодические боли в поясничной области справа тянущего характера.

Из анамнеза известно, что подобные жалобы беспокоят около года, ранее за медицинской помощью не обращалась, боли купировались приемом анальгина или самостоятельно.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 86 уд. в мин, АД-160/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

В общем анализе крови определяется повышенное СОЭ, эритроцитоз. Биохимический анализ выявил повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, билирубина, гиперкальцийемию, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, и увеличение протромбинового времени. Общий анализ мочи: микрогематурия.

Больная была госпитализирована для обследования в стацион

Селективная ангиография правой почечной артерии: контрастируется опуолевый узел в паренхиме правой почки

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз может быть установлен?
2. Какие дополнительные методы исследования позволят подтвердить основной диагноз?
3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями следует провести?
4. Каковы механизмы увеличения количества эритроцитов в крови?
5. Какова будет первичная неотложная помощь и тактика последующего ведения больного при наиболее вероятном заболевании?

Эталон ответа:

1. Опухоль правой почки, нефрогенная артериальная гипертензия.
2. УЗИ почек и органов брюшной полости (для исключения холецистита), компьютерная томография почек (“золотой стандарт” в диагностике опухолей почек).
3. Хронический холецистит, гипертоническая болезнь, киста почки, гидронефроз.
4. Опухоль почки стимулирует увеличение образования эритропоэтина почками.
5. Неотложной помощи не требуется. Показана плановая госпитализация для оперативного лечения в объеме радикальной нефрэктомии справа.

 

 

ЗАДАЧА 11

Больной П, 58 лет, обратился с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание, прерывание струи мочи при мочеиспускании, примесь крови в моче.

Из анамнеза известно, что больной страдает мочекаменной болезнью в течение 5 лет.

При осмотре: Кожа и слизистые обычной окраски. Температура тела 36,4 °С. Со стороны лёгких патологии нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 уд в 1 минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь не пальпируется и прекуторно не определяется. Мочеиспускание учащенное, болезненное, с резями. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа увеличена в размерах, безболезненная, туго-эластичной консистенции, с четкими контурами, срединная борозда сглажена.

Общий анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, макрогематурия.

Обзорный снимок малого таза:

В проекции мочевого пузыря определяется тень конкремента 5х6 см.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз может быть установлен?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования могут помочь в уточнении диагноза?
4. Какие дополнительные инструментальные методы могут быть применены?
5. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить? Какова дальнейшая тактика лечения?

Эталон ответа:

1. Гиперплазия простаты. Камень мочевого пузыря.
2. Хронический простатит, цистит, опухоль мочевого пузыря.
3. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы.
4. Цистоскопия.
5. Экстренной помощи не требуется. Показана плановая операция в объеме: трансуретральной цистолитотрипсии или открытая цистолитотомия.

 

Задача 1

У мужчины 50 лет, злоупотребляющего алкоголем, впервые в жизни появились отеки голеней, увеличился живот, появилась одышка при движении и нарастающая слабость. При осмотре в приемном отделении стационара выявлено варикозное расширение вен передней брюшной стенки, атрофия мышц плечевого пояса; АД 100/70 мм рт ст, ЧСС 98 в минуту, ЧДД 24 в минуту, суточный диурез менее 1 литра, стул ежедневно, оформленный, обычного цвета При биохимическом исследовании: билирубин плазмы 68 мкмоль/л, мочевина - 8,6 ммоль/л, альбумин - 32 г/л, АСТ- 53 Е/л; АЛТ- 47 Е/л..

 

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать?
2. Назовите диуретический препарат первого ряда для лечения этого пациента, укажите его дозу и режим введения.
3. Как осуществляется контроль за эффективностью лечения и коррекция дозы диуретика?
4. Перечислите основные побочные действия фуросемида.
5. Перечислите лекарственные препараты для плановой терапии у данного пациента.

Эталон ответа

 

1.    Алкогольный цирроз печени, неактивная фаза, стадия В по Чайлду.

2.    Лазикс (фуросемид)

3.    Контроль суточного диуреза

4.    Гиповолемия, гипотония, гипокалиемия; тошнота, рвота, диарея; аллергические реакции

5.    Фуросемид, верошпирон, осмотические слабительные, пропранолол

 

Задача 2

М