Больному показано оперативное лечение в объеме резекции 2/3 желудка

5. Сформулируйте основные принципы противоязвенной терапии

Блокирование кислотопродукции

Антихеликобактерная терапия

Обволакивающие средства

6. Репаранты

Успоркоительные.

 

ЗАДАЧА

Больная И. 55 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в поясницу, многократную рвоту съеденной пищей и желчью, многократный жидкий стул. Вышеуказанные жалобы возникли после погрешности в диете. Объективно – состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 22 в мин. АД 110/70, пульс 120 уд мин. Язык сухой. Живот симметричен, умеренно вздут, при пальпации несколько напряжен и резко болезненный в верхних отделах живота. Пульсация брюшной аорты не определяется, положительный симптом Мейо-Робсона, симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика вялая, шума «плеска» нет.

· УЗИ органов брюшной полости: Печень по размерам и контурам не изменена. Желчный пузырь увеличен в размерах 8х5см; стенки 3мм, в просвете определяются конкременты до 15мм в диаметре. Холедох 10мм. Поджелудочная железа пониженной эхогенности, головка 55мм, тело 25мм, хвост 20мм. Вирсунгов проток не расширен. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

· ЭГДС: Пищевод свободно проходим. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, складки извиты, отечны. Привратник сомкнут, свободно проходим. В луковицы двенадцатиперстной кишки пенистая желчь. Слизистая пятнисто гиперемирована с налетом типа «манная крупа».

· Обзорная рентгенография брюшной полости: Свободного газа и уровней жидкости нет. Определяется пневматоз поперечно-ободочной кишки.

· Общий анализ крови: Гемоглобин 132г/л, Эритроциты 3.8 млн, Лейкоциты 16,5 тыс, п/я 12 с/я 65, Эозинофилы 1, Лимфоциты 20 Моноциты 7 СОЭ 24.

· Общий анализ мочи: Цвет - желтый, Прозрачность – полная, Удельный вес 1018, Белок 0.066 промиль, сахар - нет, ацетон – нет, уробилин - нет, билирубин – нет, лейкоциты 2-3 в п/з, слизь умеренное кол-во, соли – нет. Диастаза 2864 ЕД/мл

· Биохимический анализ крови: белок 70, альбумины 34 мочевина 6,5 креатинин 56, билирубин общий 21.0, билирубин связанный 16.4, билирубин свободный 4.6, Калий 3,9 Натрий 140, АСТ 25, АЛТ 18, амилаза 260.

1. Предварительный диагноз

2. Между какими заболеваниями проводится дифдиагностика

3. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

4. Лечебные мероприятия

5. Какие препараты используются для подавления секреции поджелудочной железы

ОТВЕТ:

1. Острый панкреатит?

2. Дифференцируем с ПТИ

3. Консультация инфекциониста, анализ кала на кишечную группу, КТ брюшной полости, лечебно-диагностическая лапароскопия

4. Проведение дезинтаксикационной, спазмолитической, заместительной терапии, ингибиторы протеаз, антибактериальная терапия, форсированный диурез, иммунотерапия, РПХГ + ПСТ, оперативное лечение по показаниям: ферментативный перитонит, поздние гнойно-некротические осложнения.

5. Сандостатин, октреатид

 

ЗАДАЧА

Больной 60 лет поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, обесцвечивание кала, кожный зуд. Из анамнеза известно, что за 5 дней до поступления отметил изменение цвета мочи, и окружающие заметили желтушное окрашивание кожных покровов. Также известно, что 4 года назад пациент перенес холецистэктомию. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры иктеричны, кожа со следами расчесов. Гемодинамика стабильна пульс 80 уд мин, АД 140/90. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Пульсация брюшного отдела аорты отчетливая. Печень по краю реберной дуги. Данные обследования:

· УЗИ брюшной полости: Печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь – удален. Холедох 12мм конкременты не определяются. Поджелудочная железа – головка 60мм, тело 24мм, хвост 15мм.

· ЭГДС: Пищевод свободно проходим. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, складки извиты, отечны. Привратник сомкнут, свободно проходим. В луковице двенадцатиперстной кишки слизистая умеренно гиперемирована. Отмечается оттеснение задней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром до 5-6см слизистая над ним несколько истончена. Желчи в просвете кишки нет.

· Общий анализ мочи: Цвет – темно-желтый, Прозрачность – полная, Удельный вес 1018, Белок 0.066 промиль, сахар - нет, ацетон – нет, уробилин - ++, билирубин – ++, лейкоциты 2-3 в п/з, слизь умеренное кол-во, соли – нет. Диастаза 864 ЕД/мл

· Биохимический анализ крови: белок 74, альбумины 35 мочевина 7,5 креатинин 64, билирубин общий 110, билирубин связанный 94, билирубин свободный 16, Калий 3,9 Натрий 140, АСТ 125, АЛТ 118, ЛДГ 720, ЩФ 1300, амилаза 124.

1. Предварительный диагноз
2. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза
3. Проведите дифференциальную диагностику желтух.
4. Есть ли показания к оперативному лечению
5. Лечебная тактика

ОТВЕТ:

1. Предварительный диагноз

Псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха. Нельзя исключить наличие рака головки поджелудочной железы

2. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

ЭРПХГ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на онкомаркеры.

3. Проведите дифференциальную диагностику желтух.

Для механической желтухи характерно: зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание стула; в биохимическом анализе крови – повышение билирубина, за счет прямого, повышение уровня ферментов, особенно щелочной фосфатазы

4. Есть ли показания к оперативному лечению

Механическая желтуха, как правило требует оперативного лечения. Объем операции зависит от распространенности процесса – это может быть и панкреатодуоденальная резекция и обходной билиодигестивный анастомоз и формирование наружного желчного свища, эндоскопическое стентирование холедоха

5. Лечебная тактика

Параллельно с проведением обследования больному необходимо проведение инфузионной терапии для снижения явлений интоксикации, проведение гепатопротекторной терапии, антибактериальной терапии (для профилактики холангита).

При подтверждении диагноза – объем оперативного вмешательства зависит от распространенности процесса.

 

ЗАДАЧА

Больной 69 лет предъявляет жалобы на частные, кратковременные приступы болей в животе, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации, частый жидкий стул иногда с примесью слизи и крови, ложные позывы на дефекацию, урчание в животе. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3 месяцев. С подозрением на дизентерию госпитализирован в инфекционное отделение. После специфического обследования дизентерия исключена. Осмотрен хирургом. При осмотре: состояние больного ближе к удовлетворительному. Телосложение правильное. Пониженного питания (похудел на 6 кг за последние несколько месяцев). Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхательных нарушений нет. АД 120/70 мм рт ст, пульс 90 уд мин. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. В мезогастральной области пальпируется болезненное образование мягко-эластической консистенции, без четких границ, смещаемое, размером до 15 см в диаметре. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается.

1. Предварительный диагноз?
2. Составьте план обследования пациента
3. На основании каких данных был отвергнут инфекционный диагноз
4. Лечение
5. Прогноз

 ОТВЕТ:

1. Опухоль поперечной ободочной кишки?

2. Ирригоскопия. Колоноскопия с биопсией. КТ для исследования состояния печени и забрюшиных лимфоузлов. + общеклиническое обследование+ лапароскопия.

3. Анамнеза заболевания, эпиданамнеза (точнее его отсутствия), клиническая картина, анализа кала на дезгруппу.

4. При отсутствии отдаленного метастазирования больному показано проведение радикальной операции – резекции поперечной ободочной кишки

5. При отсутствии метастазирования и радикальном выполнении операции прогноз относительно благоприятный

 

ЗАДАЧА

Больной 45 лет, поступил в отделение на 5 сутки от начала заболевания с жалобами на кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время страдает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургические отделения больниц, где проводилась гемостатическая терапия с положительным эффектом. Радикального лечения заболевания, независимо от тяжести возникающих кровотечений, больному не предлагалось. При этом, наряду с лечением, больному проводилось общеклиническое и инструментальное обследование – ЭГДС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. АД 100/70, пульс 100 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень: 11х10х8 см, край плотный, бугристый: пальпируется селезенка 12х8 см. Отмечается расширение венозного рисунка на передней брюшной стенке.

При ректальном исследовании: сфинктер в тонусе. Имеются значительно выраженные наружные и внутренние геморроидальные узлы на 3,7и11 часах, без признаков тромбоза и воспаления. Из наружного геморроидального узла, расположенного на 3 часа отмечается интенсивное поступление венозной крови.

Общий анализ крови: Гемоглобин 77г/литр, Эритроциты 2.0 млн, ЦП 0.78, Лейкоциты 7.3 тыс, п/я 6, с/я 70, лимфоциты 18, моноциты 5, Эозинофилы 1, СОЭ 50мм/час.

1. Какова, по Вашему мнению, причина отказа больному в плановом оперативном лечении?

       2. Результаты каких исследований, могут быть использованы для объяснения такой тактики хирурга?

       3. Чем, по вашему мнению, обусловлено развитие наружного геморроя у больного?

4. Что включает гемостатическая терапия?

5. Какое лечение следует проводить сейчас?

ОТВЕТ:

1. У больного описываются признаки портальной гипертензии, обусловленные заболеванием печени (возможно циррозом).

2. УЗИ, ЭГДС, сцинтиграфия печени, биопсия печени, данные биохимического анализа крови

3. Портальная гипертензия и раскрытие портокавальных анастомозов в области прямой кишки

4. Аминокапроновая кислота, СЗП, викасол, этамзилат, аскорбиновая кислота, возможно применение сандостатина для уменьшения величины давления в портальной системе

5. Учитывая продолжающееся кровотечение, анемию, больному показана экстренная операция – прошивание кровоточащий узлов.

 

ЗАДАЧА

На 7 сутки после резекции сигмовидной кишки, у больного 60 лет во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, сильная одышка. Состояние больного тяжелое. Обращает на себя внимание легкий цианоз лица, набухание вен шеи. ЧДД 28 в мин. Ад 90/60 мм рт ст, пульс 110 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. При осмотре нижних конечностей признаков тромбоза вен голеней не выявлено. При допплерографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный тромб, не перекрывающий просвета вены.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

3. Какие изменения на ЭКГ вы ожидаете увидеть?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Какими профилактическим мероприятиями можно было снизить вероятность развития данного осложнения

ОТВЕТ:

1. ТЭЛА
2. ЭКГ, сцинтиграфия легких, рентгенография легких (инфарктаная пневмония)
3. Признаки перегрузки правых отделов сердца
4. Перевод больного в реанимационное отделение, проведение тромболизиса (введением стрептокиназы), реологические препараты, кардиотоники, антибактериальная терапия
5. эластическая компрессия нижних конечностей, введение пред операцией низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин, клексан). Также необходима ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде

ЗАДАЧА

У больного 57 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда давностью 5 суток – пять часов назад возникли сильные боли в правой нижней конечности. 

При осмотре: Состояние больного тяжелое. Число дыхательных движений 30 в минуту, в легких при аускультации выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Число сердечных сокращений – 104, дефицит пульса 18 в минуту. АД –100/60 мм рт. ст., тоны сердца глухие, аритмичные. Осмотр конечности показал, что правая нижняя конечность бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени. Движения в голеностопном суставе несколько ограничены. Определяется хорошая пульсация бедренной артерии, пульсация подколенной артерии, передней и задней берцовых артерий не определяется.

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3. Чем, по Вашему мнению, обусловлена аускультативная картина?

4.  Какое лечение Вы предложите больному?

5. Есть ли показания к оперативному вмешательству?

 

ОТВЕТ:

1. Эмболия подколенной артерии справа

2. Допплерографию артерий нижних конечностей; ЭхоКг для определения наличия тромбов в полостях сердца, ЭКГ

3. Вероятно у больного развивается острая левожелудочковая недостаточность и отек легких

4. Учитывая тяжесть состояния больного, показано введение изокета, кортикостероидов, гепарина. Чтобы спасти больному ногу можно провесит тромболизис

5. В первые 12 часов после острой эмболии пациенту показано проведение тромбоэмболэктомии зондом Фогарти, однако в данной ситуации риск экстренной операции крайне велик. Необходимо стабилизировать состояние больного, попытаться провести тромболизис и при неэффективности его выполнить операцию отчаянья.

ЗАДАЧА

Больная 47 лет, в течение 2 лет страдает тиреотоксической аденомой щитовидной железы. Клинические проявления заболевания: раздражительна, плаксива, тремор пальцев рук, субфебрильная температура тела, экзофтальм. За последние 8-9 месяцев отмечает потерю веса на 7 кг. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Частота сердечных сокращений – 127 в минуту, ритмичны. Основной обмен + 50%.

           1. Какие методы исследования необходимо выполнить пациентке?

           2. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее характер?

           3. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Что является критерием готовности больной к операции?

           4. Что включает в себя подготовка этой больной к операции?

5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

ОТВЕТ:

1. УЗИ, ЭКГ, Сцинтиграфию щитовидной железы, биопсию узла, гормоны щитовидной железы

2. тиреостатическая терапия – мерказолил, кардиотропная терапия, витаминотерапия, седативные препараты

3. Больную можно оперировать только в состоянии эутиреоза, при достижении ЧСС 90 уд/мин

4. в течение 10 дней перед операций больной необходимо введение преднизолона, кардиотропных препаратов (обычно анаприллина, рибоксина, ККБ), витаминов. Адекватная подготовка больной к операции является залогом хорошего послеоперационного течения (прежде всего, профилактика развития тиреотосического криза).

5. при тиреотоксической аденоме оптимальный объем – гемитиреоидэктомия.

 

ЗАДАЧА

У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

1. Какова клиническая картина острого аппендицита?

2. Какие заболевания могут симулировать клинику острого аппендицита?

3. Что следует предпринять в данном конкретном случае?

4. Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?

5. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?

ОТВЕТ:

1. Боль в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота, возможен жидкий стул. Субфебрильная температура тела. При осмотре живота: живот мягкий, несколько напряжен в правой подвздошной области, там же максимальная болезненность. Положительные симптомы: Кохера-Волковича, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Роздольского, Щеткина.

2.  Почечная колика, острый аднексит, внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление дивертикуя Меккеля. Мезаденит, 

3. Выполнить ревизию органов брюшной полости и органов малого таза

4. Выполнить клиновидную резекцию участка тонкой кишки с дивертикулом

5. Да

ЗАДАЧА

У больного 48 лет 2 суток назад появились слабость, насморк, редкий кашель с примесью мокроты, головная боль. Отмечалось повышение температуры до 38ºС. Была однократная рвота, тошнота. В день осмотра появились боли в животе в правой его половине. Пульс 96 в минуту, ритмичный. Частота дыхательных движений грудной клетки 24-26 в мин. Яркий румянец на щеках. Язык влажный, обложен. Живот, не вздут, участвует в дыхании, несколько напряжен в правой его половине. Симптом Ровзинга положительный. Боль при пальпации в правых мезогастральной и подвздошной областях. Симптом Пастернацкого с обеих сторон не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга справа сомнительный. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоциты в крови – 18000 в 1 мкл.

1.Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования могут подтвердить его?

3. Какие данные анамнеза и клинической картины говорят не в пользу острого хирургического заболевания?

4. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз

5. лечебная тактика?

 

ОТВЕТ:

1. Острая правостороння нижнедолевая пневмония? Острый холецистит?, острый аппендицит?

2. Аускультация легких, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости

3. начало заболевания с катаральных явлений

4. см 1 ответ

5. Для окончательного исключения острой хирургической патологии возможно выполнение лапароскопии. В дальнейшем проводится лечение острой пневмонии – антибактериальные препараты, противовоспалительные, отхаркивающие лекарства, иммунокорректоры, ФТЛ.

 

 

Эндокринология

Задача №1

Больной В., 65 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии с жалобами на одышку, слабость, отеки нижних конечностей, нарушение сердечного ритма. Из анамнеза известно, что в течении 7 лет страдает гипертонической болезнью. 3 года назад диагностирована ИБС и пароксизмальная форма мерцательной аритмии, в течении года постоянно принимает кордарон в суточной дозе 200 мг. В последние 2-3 недели несмотря на регулярный прием кордарона сохранялось мерцание предсердий, состояние прогрессивно ухудшалось, беспокоили одышка в покое, снижение веса, выраженная потливость, тремор рук, мышечная слабость. 

Объективно: нормального телосложения, кожные покровы влажные, теплые на ощупь, пастозность голеней. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна при пальпации, умеренно неоднородной структуры. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС/пульс-122/114, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Определяется положительный симптом Грефе. Сухожильные рефлексы повышены, мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук. В клиническом анализе крови, мочи, биохимическом - патологии не выявлено.

При дополнительном обследовании выявлено: концентрация ТТГ -0,01 мЕД/л (нормальные значения: 0,4-4,0 мЕД/л), сТ4- 34,6 пмоль/л (нормальные значения: 16-23 пмоль/л), сТ3 – 7,8 нмоль/л (нормальные значения: 1,4-2,8 нмоль/л). При сонографическом исследовании щитовидной железы – щитовидная железа не увеличена, эхогенность неравномерно снижена, эхоструктура неоднородная с множественными гипоэхогенными участками. При цветном доплеровском картировании кровоток железы значительно снижен.

ЭКГ: Мерцательная аритмия, очаговые изменения.

Вопросы к задаче №1:

1.Какой Ваш предварительный диагноз?

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Что послужило причиной развития данного состояния?

4. Назначьте терапию.

5. Каков возможный исход заболевания

Ответы на задачу №1:

1. Кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа.
2. Определение в крови АТ к ТПО, АТ к рТТГ, интерлейкина-6.
3. Терапия кордароном с развитием деструктивного тиреоидита.
4. Отмена кордарона, комбинированное лечение глюкокортикоидами (средняя суточная доза 40 мг) и карбонатом лития.
5. Гипотиреоз.

 

 

Задача №2

Больная 42 лет, обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на отеки по всему телу, зябкость, слабость, снижение памяти, боль в спине и суставах, осиплость голоса, запоры. Заболевание начало развиваться 4 года назад после простуды. Проводилось обследование, выявлена железодефицитная анемия. Проводилось лечение. Удовлетворительный результат не достигнут.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Рост 162см, масса тела 80 кг. Кожные покровы бледные, сухие, с шелушением, холодные на ощупь. Желтушное окрашивание ладоней. Определяется плотный отек лица, стоп, голеней. Температура тела 36,0ºС. Голос низкий. Дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости смещены влево от срединно-ключичной линии на 1.5 – 2 см. Тоны сердца резко ослаблены, пульс 54 удара в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Сухожильные рефлексы снижены.

Клинический анализ крови: гемоглобин- 90 г/л, СОЭ-30 мм/ч. Остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 35 г/л, холестерин 8.5 ммоль/л, сахар крови 4.0 ммоль/л. В моче белок 0.33 г/л, мочевой осадок без особенностей.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, брадикардия, удлинение интервала PQ до 0.22”, уплощение зубца Т.

Вопросы к задаче №2:

1. Какой Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Патогенетические механизмы развития анемии при данном заболевании?
4. Назначьте терапию
5. Каковы основные цели терапии?

Ответы на задачу №2:

1. Первичный гипотиреоз.
2. Определить в крови уровень ТТГ, сТ4, сТ3, АТ к ТПО.
3. Депрессия костно-мозгового кроветворения, нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты.
4. Заместительная терапия тиреоидными препаратами с постепенным повышение суточной дозы (полная заместительная доза 1,6-1,8 мкг на кг идеальной массы тела).
5. Достижение клинической          компенсации гипотиреоза, нормализация уровня ТТГ крови, 0,5-1.0 мМЕ/л.

 

Задача №3

Больной М., 34 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку смешанного характера, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца сжимающего характера.

Данные анамнеза: повышение АД в течение года, всегда связано с физической нагрузкой, цифры давления до 260/120 мм рт ст , состояние сопровождалось сильной головной болью, тахикардией, слабостью, обильное мочеиспускание после приступа. Гипотензивная терапия не оказывала быстрого эффекта, улучшение наступало постепенно в состоянии покоя. В межприступный период цифры АД не более 120 / 70 мм рт ст.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Тоны серлца слегка приглушены, ритмичные, пульс 96 ударов в минуту, АД 260/140 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: лейкоциты 18,0×10 9/л, СОЭ 26 мм/ч. Биохимический анализ крови: гликемия-8,6 ммоль/л, общий билирубин-22.3 ммоль/л, креатинин-148 мкмоль/л, мочевина-9,0 ммоль/л, общий холестерин-3,6 ммоль/л. Клинический анализ мочи: удельный вес 1014, белок-следы, сахар – 1%, кетоновые тела - отриц.

При исследовании глазного дна диски зрительных нервов обычной окраски, артерии сужены, вены полнокровны, салюс 1. ЭКГ: синусовая тахикардия до 100 ударов в минуту, выраженные изменения миокарда с признаками перегрузки обоих желудочков.

Вопросы к задаче №3

1. Какой Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие диагностические пробы помогают верифицировать диагноз?

4. Патогенетический механизм повышения гликемии у данного больного?

5. Ваша тактика по лечению.

Ответы на задачу №3:

1. Феохромацитома
2. Определение уровней катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче и в 3-х часовой порции мочи после приступа. Топическая диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, сканирование
3. Проба с клонидином, тропафеном и постуральная проба.
4. Катехоламины являются гормонами с выраженным конринсулярным действием, стимулируют выделение глюкозы печенью и снижают периферическую чувствительность тканей к инсулину
5. Самый эффективный метод - хирургический. Во время предоперационной подготовки необходима профилактика и купирование гипертонических кризов: внутривенно струйно a- адреноблокаторы - 1 мл 1% раствора тропофена (регитина) в 10 мл 0,9% раствора NaCl. Предать больному возвышенное положение в постели (полусидя).

 

Задача 4

Больная А., 75 лет поступила в приемное отделение психиатрической больницы.

Со слов родственников известно, что в течение последнего года наблюдается снижение памяти (забывала закрыть дверь, уходя на улицу, выключить газ и т.д.), заторможенную речь. Беспокоила сонливость. Последние несколько дней перед госпитализацией появился бред, перестала узнавать родных, ориентироваться в собственном доме, не могла назвать время года, день, месяц.

 Ухудшение самочувствия в течение пяти лет: жаловалась на забывчивость, сонливость, снижение слуха, отеки, одышку. Обращалась к врачу, проводили лечение нитросорбидом, мочегонными препаратами. Улучшения самочувствия не отмечала. Самочувствие постепенно ухудшалось, снижалась память, часто наступали депрессивные состояния, нарастала одышка, отеки, боли в области сердца. Сама пациентка ухудшение самочувствия связывала с возрастом.

При осмотре: состояние тяжелое, оглушенности, на вопросы отвечает трудно, вопросов не понимает. Температура тела 35 градусов. Повышенного питания, выраженные отеки вокруг глаз, полные губы, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, сухие, шелушение кожи, волосы очень редкие, отеки кистей, голеней, стоп, грибковое поражение ногтей на ногах, ногти на руках ломкие, арефлексия. Над легкими выслушивается ослабленное жесткое дыхание, сухие хрипы над нижними отделами легких, ЧДД 10 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 49 в 1 мин. Расширение границ сердца влево. АД 120/90 мм рт ст. Живот увеличен в объеме, мягкий, перкуторно участки притупления и тимпанита, увеличение печени. Задержка мочи. Рентгенологическое исследование: гидроперикард, гидроторакс. В клиническом анализе крови снижение Нв до 110 г/л.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные диагностические исследования необходимо провести для постановки диагноза и ожидаемые результаты?

3. Патогенез психиатрической симптоматики?

4.Патогенетическое лечение?

5.Прогноз заболевания?

Ответы на задачу №4:

1. Гипотиреоз.

2. УЗИ щитовидной железы, Т3,Т4 – для диагностики патологического процесса в щитовидной железе.

3. Накоплением в мозговой ткани специфических веществ (глюкозамингликанов)- промежуточных продуктов обмена углеводов, слизистого характера и отеком мозговой ткани.

4. Заместительная гормональная терапия L- тироксином, смотря на тяжелое состояние лечение начинают малыми дозами из расчета 0,9 мкг на кг массы тела под контролем ТТГ.

5. Точно сказать нельзя, с учетом возраста и тяжести состояния, но часто благоприятный.

 

Задача 5

Больная З., 24 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на жидкий стул до 6-8 раз в сутки, разлитые боли в животе, низкое АД, головные боли, учащенное сердцебиение, сильную слабость.

Из анамнеза известно, что ухудшение самочувствия отметила примерно две недели назад, после перенесенного ОРВИ, стала беспокоить слабость, особенно к вечеру, «приходя с работы валилась с ног», тошнота, головные боли, при измерении АД отмечались низкие значения (80-90/50-60 мм рт ст), кожные покровы несколько потемнели особенно открытые части тела (лицо, кисти рук), за две недели похудела на 5 кг. Последние перед госпитализацией дни слабость усилилась, больная не могла вставать с постели, появились разлитые боли в животе, тошнота, рвота.

 При осмотре больная лежит на кушетке (сидеть трудно) пониженного питания, ИМТ 17,6 кг/м2, кожные покровы сухие, имеют бронзовую окраску, особенно пигментированы лицо, шея, кисти рук, темного цвета ладонные линии, ареолы, рубец после аппендектомии. Губы сухие. При осмотре слизистых полости рта выраженная пигментация у основания десен, уздечек. Тонус мышц снижен. Тоны сердца слабые, ритмичные ЧСС 98 в 1 мин, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий умеренная разлитая болезненность при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре позывы к рвоте. В биохимическом анализе крови Na - 123 ммоль/л, К - 6.3 ммоль/л, уровень глюкозы крови 3,1 ммоль/л. Клинические анализы крови и мочи без изменений.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести ?

3. Необходимые срочные терапевтические мероприятия?

4. Чем обусловлено снижение уровня Nа и повышение уровня К в крови.

5. Чем обусловлена гиперпигментация кожных покровов?

Ответы на задачу №5:

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (1-ХНН).

2. Определение АКТГ и уровня кортизола в крови или моче.

3. Срочное в/в введение гидрокортизона сукцината.

4. Минералокортикоидной недостаточностью.

Гиперпигментация при 1-ХНН связана с тем, что в ответ на снижение уровня кортизола плазмы происходит стимуляция секреции не только АКТГ, но и меланоцитстимулирующего гормона. Оба гормона являются фрагментами одного белка предшественника проопиомеланокортина (ПОМК).

 

Задача 6

Больная Р., 33 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на головные боли в затылочной области, повышение АД, ноющие боли в области сердца, одышку, снижение веса.

Анамнез заболевания: впервые повышение АД (240/110) было три года назад при значительной физической нагрузке. Повышение АД сопровождалось сильной головной болью, чувством давления в груди, страхом, полиурией. В межприступный период цифры АД были в пределах нормы. В последующее время приступы с подъемом АД беспокоили 1 – 2 раза в месяц при физической нагрузке, применение ингибиторов АПФ, блокаторов Са каналов, мочегонных препаратов хорошего эффекта не давало, отмечалось лишь небольшое снижение АД, приступ купировался самостоятельно от положения лежа и в покое. Последние 6 месяцев приступы беспокоят еженедельно. За время болезни похудела на 8 кг.

При осмотре: состояние тяжелое, эмоциональное возбуждение, чувство страха кожные покровы бледные, влажные, тремор рук, мышечный тонус повышен. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 100 уд в 1 мин. ЧДД 20 в 1 мин. АД 220/100 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом покалачивания отрицательный. ЭКГ: выявлена синусовая тахикардия, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS. В клиническом анализе крови лейкоцитоз (18х10 9/л). В биохимическом повышение уровня глюкозы до 9 ммоль/л. Другие патологические изменения не выявлены.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо првести для подтверждения диагноза (лабораторные и инструментальные)? Ожидаемые результаты.

3. Патогенез повышения гликемии?

4. Какая группа препаратов необходима для купирования АД?

5. Прогноз заболевания?

 

Ответы на задачу №6:

1. Феохромоцитома.

2. Определение суммарных катехоламинов в анализе мочи суточном или в течение 3-х часов после приступа. КТ надпочечников.

3. Катехоламины стимулируют липолиз и глюконеогенез, повышают периферическую резистентность тканей к инсулину.

4. Лечение альфа-блокаторами.

5. При обнаружении опухоли надпочечников и оперативном лечении – благоприятный.

 

Задача 7

 

Больной А., 21 год, доставлен СМП в реанимационное отделение без сознания.

Со слов родственников известно, что плохое самочувствие отмечается в течение месяца, после перенесенного простудного заболевания беспокоит сильная слабость, повышение температуры тела до 39^о С, кашель, жажда, полиурия, похудание (за 2 недели похудел на 6 кг).

В течение последних 2 дней перед госпитализацией у пациента появилась разлитая боль в животе, тошнота, рвота, сильные головные боли, сонливость. Пациент постепенно впал в состояние сопора на фоне клиники пневмонии.

При осмотре состояние сопора, больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечный тонус снижен, температура тела 35.8^о С. Дыхание редкое, глубокое, шумное. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Тоны сердца приглушены, ЧСС 90 уд в мин. АД 100/40 мм рт ст. При аускультации легких над нижними отделами выслушиваются влажные хрипы. Напряжение передней брюшной стенки, печень увеличена, край печени мягкий.

 При обследовании в приемном покое выявлено повышение лейкоцитов крови до 16х10 9/л, СОЭ 22 мм, глюкоза крови 29 ммоль/л, рН крови 7,2. Ацетонурия.

 

Вопросы :

1) Предворительный диагноз?

2) Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3) Что спровацировало у пациента манифестацию заболевания?

4) Чем обусловлен абдоминальный синдром?

5) Какие срочные и плановые лечебные мероприятия необходимо провести?

 

Ответы на задачу №7:

1) Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома.

2)Определение кетоновых тел, электролитов крови, липидный профиль, КЩС, рентгенологическое исследование легких.

3) Инфекционное заболевание, осложнившееся пневмонией.

4) Дегидротация, электролитные нарушения, кетоацидоз.

5)Регидротационная терапия, инсулинотерапия.

 

Задача 8

Больная 62 лет поступила с приемное отделение с жалобами на сильную слабость, сонливость, выраженную сухость во рту, жажду, нарушение чувствительности в руках. Во время разговора с врачом состояние быстро ухудшалось, замедлялась речь и больная впадала в сопорозное состояние. Со слов родственников известно, что больная страдает сахарным диабетом 2 типа. Ухудшение самочувствия в течение 2-х недель. Появились и постепенно нарастали слабость, сухость во рту и жажда (выпивала до 5 литров в день), преходящее нарушение речи, онемение рук (роняла предметы). Последний месяц проводилось лечение диуретиками тиазидового ряда (80мг ежедневно) по поводу симптомов нарастающей сердечной недостаточности.

При осмотре выраженная сухость кожи и видимых слизистых, гипертермия, тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Тахикардия, аритмия, АД 100/60 мм рт ст. Дыхание поверхностное, тахипноэ. Живот вздут, перистальтические шумы отсутствуют. Моча по катетеру не отделяется. Неврологическая симптоматика: двусторонний спонтанный нистагм, гипертонус мышц.

Лабораторные данные: гипергликемия – 55 ммоль/л, гипернатриемия – 160 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, Нв – 160 г/л, эритроциты – 6,5х10 12/л, гематокрит – 58%, другие показатели в норме.

 

Вопросы:

1. Предворительный диагноз?

2. Назовите основные дифференциальнодиагностические (клинико-лабораторные) критерии данной комы?

3. Основная причина развития комы?

4. Основные лечебные мероприятия и их особенность?

5. Прогноз?

 

Ответы на задачу <