Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сопутствующей патологией

При обследовании больного необходимо обратить особое внимание на сопутствующие заболевания и на основании этого проводить подготовку к хирургическому вмешательству. Но, прежде всего, надо определить показания к проведению оперативного вмешательства в условиях поликлиники или в условиях стационара.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано удаление зубов в условиях стационара: в многопрофильной больнице совместная работа соответствующих специалистов и хирурга-стоматолога позволяет успешно провести операцию и свести к минимуму осложнения общего заболевания.

Хирург-стоматолог в поликлинических условиях не имеет возможности осуществлять корригирующее лечение сопутствующей патологии. Для этого необходимо обеспечить, прежде всего, профилактику возможных осложнений, где основным является создание благоприятного психоэмоционального фона и эффективной анестезии.

У пациентов с гипертонической болезнью вследствие психо­эмоционального напряжения может наблюдаться подъем артериального давления вплоть до гипертонического криза. Таким больным проводят премедикацию седативными, а иногда гипотензивными препаратами. В качестве седативных препаратов применяют седуксен в таблетках или внутривенно.

Больным с ишемической болезнью сердца перед оперативным вмешательством проводят премедикацию по следующей схеме: антигистаминные препараты (супрастин, тавегил); седуксен и баралгин внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин).

Подготовку пациентов с эндокринной патологией проводят по возможности с участием эндокринолога. Больные с сахарным диабетом при плановом оперативном вмешательстве получают корригирующую терапию, направленную на нормализацию уровня глюкозы в крови, а также седативную терапию с применением седуксена и иногда баралгина. Пациентам с выраженной степенью тиреотоксикоза при плановых оперативных вмешательствах назначают симптоматическую терапию и седативные препараты в повышенных дозах.

Рецептура

Rp.: Idoformii.

Glycerini aa 10,0.

Spiritus aethylici 5,0.

Aetheris medicinalis 40,0.

M.D.S. Для приготовления йодоформной марли

Схема ориентировочной основы действия при удалении корней зубов

с помощью бормашины

Этапы операции	Используемый инструментарий	Критерии самоконтроля
1. Провести разрез десны скальпелем на вестибулярной поверхности альвеоляр­ного отростка в области удаляемого зуба для формирования слизисто-надкост­ничного лоскута	Стоматологическое зеркало, скальпель	Форма разреза может быть различной: угловой (на н/ч), дугообразный (на в/ч), трапециевидный (на в/ч и н/ч). Разрез должен захватывать область сосед­них зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5 – 1 см удаляемую во время операции стенку лунки
2. Отслоить слизисто-надкостничный лоскут распатором или серповидной гладилкой	Стоматологическое зеркало, распатор	Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. После отделения видна компактная пластинка альвеолярного отростка
3. Трепанировать шаровидным бором наружную стенку альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости	Прямой наконечник, шаровидный бор, растворы антисеп­тиков	Работать наконечником необходимо с охлаждением, на малых оборотах для профилактики перегрева кости
4. Соединить трепанационные отверстия между собой фиссурным бором	Прямой наконечник, фиссурный бор, растворы антисеп­тиков	Охлаждать операционное поле можно путем ирригации антисептическими растворами (фурацилин)
5. Выпиленный участок кости отделить элеватором или узким распатором; Высушить операционное поле марлевыми шариками	Элеватор, марлевые турунды	После альвеолотомии обнажаются корни удаляемого зуба; операционное поле должно быть сухим для полноценного визуального контроля
6. При сохранившейся межкорневой перемычке необходимо ее распилить фиссурным бором	Прямой наконечник, фиссурный бор	Корни разделены
7. Вывихнуть угловым элеватором вначале один из корней, а затем второй корень	Угловой элеватор	Лунка зуба пуста
8. Провести тщательный кюретаж лунки зуба, сгладить острые края кости	Кюретажная ложка, прямой наконечник, фреза	Лунка очищается от грануляционной ткани, мелких костных отломков и опилок, края костной раны не имеют острых выступов
9. Обработать рану антисептиками и высушить тампонами	Шприц с затуплен­ной иглой, 3% р-р перекиси водорода, фурацилин, марле­вые тампоны	Лунка обработанная и сухая
10. Заполнить лунку биоматериалом или гемостатической губкой с гентами­цином	Пинцет, шпатель, биоматериал (гид­роксиапатит, кола­пол), гемостатиче­ская губка	Заполнение лунки остеотропными и противовоспалительными препаратами способствует лучшему ее заживлению и снижает степень атрофии костной ткани в области удаляемого зуба
11. Уложить отслоенный слизисто-над­костничный лоскут на место и фикси­ровать узловатыми швами из кетгута или полиамидной нити	Пинцет, шовный материал, игла, иг­лодержатель	Границы лоскута перекрывают трепана­ционное отверстие. Края слизистой обо­лочки плотно прилежат друг к другу, за­фиксированы швами

 

Контрольные вопросы

1. Показания к операции сложного удаления зубов.

2. Удаление зубов с помощью долота.

3. Удаление зубов с помощью бормашины.

4. Инструменты для сложного удаления зубов.

5. Препараты для пластики костной ткани.

6. Цель костной пластики.

7. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с гипертонической болезнью.

8. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с ишемической болезнью сердца.

9. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сахарным диабетом.

10. Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с тиреотоксикозом.

Контрольные задачи

Задача 1. Какую анестезию надо провести?

Вид операции	Анестезия
	туберальная	ментальная	торусальная	инфраорбитальная
1. Удаление 31, 42 зуба
2. Удаление 18, 17 зуба
3. Удаление 36, 35 зуба
4. Удаление 24 зуба

 

Задача 2. Укажите зубы (корни), которые можно удалять данными инструментами (Р – обозначение корня).

Инструментарий, применяемый для удаления зубов и корней на верхней челюсти	Зубы верхней челюсти
	1	2	3	4	5	6	7	8
1. Прямые щипцы со сходящимися щечками
2. Штыковидные щипцы со сходящимися щечками
3. S-образные щипцы со сходящимися щечками
4. S-образные щипцы с несходящимися щечками, с шипиком

 

Задача 3. Укажите зубы (корни), которые можно удалять данными инструментами (Р - обозначение корня).

Инструментарий, применяемый для удаления зубов и корней на нижней челюсти	Зубы нижней челюсти
	1	Р2	Р3	Р4	Р5	6	7	8
1. Прямые щипцы со сходящимися щечками
2. Клювовидные щипцы с несходящимися щечками с шипиком
3. Клювовидные щипцы со сходящимися щечками
4. Угловой элеватор
5. Элеватор Леклюза

 

Задача 4. В каких клинических ситуациях проводят операцию сложного удаления зубов?

Клиническая ситуация	Да	Нет
1. Отлом верхушки корня удаляемого зуба
2. Перелом коронки удаляемого зуба
3. Ретенированный зуб
4. Полуретенированный зуб
5. Гиперцементоз и искривление корня удаляемого зуба
6. Перелом одного из корней удаляемого зуба

 

 

Задача 5. Какие инструменты используются для удаления зубов и их корней?

Инструменты	Для удаления зубов с сохранившейся коронкой	Для удаления корней зубов
1. Клювовидные щипцы со сходящимися щечками
2. Байонетные щипцы
3. Клювовидные щипцы с шипами на щечках
4. Элеватор Леклюза
5. Прямой элеватор
6. Зонд
7. Угловой элеватор
8. Штопфер

 

Задача 6. Выберите инструментарий, применяемый во время обычного и сложного удаления зубов.

Инструменты	Обычная операция удаления зуба	Сложное удаление
1. Щипцы для удаления корней зубов
2. Бормашина
3. Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой
4. Элеваторы
5. Долото
6. Молоток

 

Задача 7. Выберите форму разреза для формирования слизисто-надкостничного лоскута на верхней и нижней челюсти.

Форма разреза	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
1. Дугообразный
2. Угловой
3. Трапециевидный

 

 

Задача 8. Какие инструменты применяются на этапах операции сложного удаления зуба?

Инструментарий	Этапы операции
	формирование лоскута	отслаи-вание лоскута	удаление кортикального слоя	удале-ние корней	кюретаж лунки	ушивание раны
1.  Игла
2. Иглодержатель
3. Распатор
4. Боры
5. Прямой наконечник
6. Скальпель
7. Кюретажная ложка
8. Фреза
9. Элеватор

 

Задача 9. Какие растворы и материалы применяются во время операции сложного удаления зуба?

Материалы	Манипуляции
	охлаждение кости при выпиливании	высушивание операционной раны	мед. обработка раны	заполнение лунки зуба	ушивание раны
1. Марлевые тампоны
2. Биоматериалы
3. Йодоформная турунда
4. Гемостатическая губка
5. Шовный материал
6. Растворы антисептиков

 

Задача 10. Выберите препараты для проведения премедикации у больных с сопутствующей патологией.

Препараты	Сопутствующее заболевание
	сахарный диабет	гипертоническая болезнь	ишемическая болезнь сердца
1. Седативные (малые транквилизаторы)
2. Гипотензивные (баралгин)
3. Коронаролитики (валидол, нитроглицерин)
4. Антигистаминные (димедрол, супрастин)
5. Инсулин

 

 

Ситуационные задачи

Учебные

1. Больному 37 лет. При осмотре коронка 15 зуба разрушена на 2/3. Диагноз: обострение хронического периодонтита 15 зуба. Показано удаление 15 зуба. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом корня в области верхушки. Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации.

2. Больная 48 лет обратилась с жалобами на боли при накусывании на 36 зуб. Из анамнеза: 36 зуб неоднократно лечен, подобные жалобы возникают периодически. Больная имеет сахарный диабет. При осмотре: коронка 36 зуба полностью разрушена. Обоснуйте показания к удалению 36 зуба. Есть ли противопоказания? Какова тактика хирурга-стоматолога? Подберите инструменты.

3. Больному показано удаление ретенированного 18 зуба. Из анамнеза: имеет тиреотоксикоз средней степени. Какова тактика хирурга-стоматолога? Опишите технику операции удаления зуба в этой клинической ситуации.

4. Во время удаления 36 зуба по поводу обострения хронического периодонтита произошел перелом коронки зуба на уровне его шейки. Зуб был ранее лечен резорцин-формалиновым методом. При помощи корневых щипцов и элеваторов удалить корни моляра не удалось. Какова дальнейшая тактика хирурга? В чем вероятная причина перелома коронки зуба?

5. После сложного удаления 47 зуба образовался значительный дефект костной ткани альвеолярного отростка. Врач произвел тщательный кюретаж лунки зуба, обработал ее антисептиками, уложил слизисто-надкостничный лоскут на место и закрепил его швами. Верны ли действия врача на заключающем этапе операции? Могут ли возникнуть осложнения? Как их предотвратить?

6. Пациент обратился с жалобами на боли в области лунки недавно удаленного зуба. Из анамнеза выяснилось, что трое суток назад был удален 24 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. После чего сохраняются боли, и заживление лунки не происходит. На рентгеновском снимке определяется апикальная треть небного корня 24 зуба. В чем причина болевого симптома? Ваш план лечения?

7. Пациенту показано удаление 16 зуба. При осмотре выявлено, что коронка зуба на 2/3 разрушена кариозным процессом. На рентгеновском снимке видно, что корни зуба крупные, сильно расходятся в стороны. Во время удаления зуба произошел отлом коронки в области бифуркации корней. Удалить корни при помощи элеватора не удалось. Какова дальнейшая тактика? Что могло послужить причиной отлома коронки?

8. Во время удаления 26 зуба произошел отлом переднещечного корня в области его верхушки. Щипцами и элеватором закончить удаление не удалось. Каковы дальнейшие действия врача? В чем сложность удаления данного зуба с точки зрения его анатомо-топогра­фических особенностей?

9. При удалении 45 зуба произошел отлом корня в средней трети. Удалить корень при помощи элеватора не удалось. Как закончить удаление? В чем сложность удаления данного зуба с точки зрения его анатомо-топогра­фических особенностей?

10. Пациенту, страдающему гипертонической болезнью, предстоит операция удаления зуба. Пациент сильно переживает по поводу предстоящей операции. Какое осложнение следует прогнозировать у данного больного? Как его избежать?

Контрольные

1. Больному 53 года. При осмотре: коронка 34 зуба разрушена. Диагноз: обострение хронического периодонтита 34 зуба. Показано удаление 34 зуба. У больного гипертоническая болезнь. Обоснуйте показания к удалению 34 зуба. Какова тактика хирурга-стоматолога? Какой метод анестезии показан в этой клинической ситуации? Подберите инструменты.

2. Больному 40 лет. При осмотре: коронка 25 зуба разрушена на 2/3. Диагноз: обострение хронического периодонтита 25 зуба. Показано удаление 25 зуба. Врач произвел отслоение десны, наложил S-образные щипцы, при вывихивании зуба произошел перелом корня в области верхушки. Укажите возможную причину перелома. Какова дальнейшая тактика врача? Опишите правильный ход операции удаления зуба в этой клинической ситуации.

3. Больному 33 года. Показано удаление ретенированного 28 зуба. Из анамнеза: имеет сахарный диабет. Какова тактика хирурга-стоматолога? Какой метод анестезии показан в этой клинической ситуации? Опишите технику операции удаления зуба в этой клинической ситуации.

4. Во время удаления 24 зуба произошел отлом верхушки небного корня. Возникла необходимость сложного удаления данного зуба. Что предпочтительнее в данном случае: выпиливание или выдалбливание отломка корня? Перечислите этапы операции.

5.  Показано удаление 44 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. На прицельной внутриротовой рентгенограмме периодон­тальная щель 44 зуба не прослеживается, корень прямой, одиночный, толщина цемента корня значительно увеличена на всем протяжении, в периапикальной области определяется очаг деструкции костной ткани. Какое осложнение может возникнуть во время удаления зуба и почему? Какой набор инструментов необходимо иметь под рукой в данном случае?

6. Во время сложного удаления 37 зуба врач сформировал слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Разрезы были проведены от межзубных сосочков 37 зуба и соседних зубов косо вниз до переходной складки. Какую ошибку допустил врач при формировании лоскута? Какие возникнут сложности при наложении швов после операции?

7. После сложного удаления 46 зуба по поводу обострения хронического гранулирующего периодонтита врачом не был произведен кюретаж лунки зуба, слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и закреплен швами, в лунку введена гемостатическая губка. Возникнут ли осложнения в послеоперационном периоде? С чем они будут связаны? С какой целью выполняется кюретаж лунки зуба?

8. Врач проводит сложное удаление 36 зуба. После альвеолотомии обнажились корни зуба с сохраненной межкорневой перемычкой. Сколько корней обнаружит врач и каково их расположение? Опишите технику удаления корней в данной ситуации. Какие инструменты понадобятся хирургу?

9. Пациенту, 68 лет, предстоит операция удаления 45 зуба. Больной испытывает страх в связи с предстоящим вмешательством. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца. Назначьте адекватную премедикацию. Выберите метод обезболивания.

10. После сложного удаления 24 зуба врач решил снизить риск возможных послеоперационных осложнений в виде воспалительной реакции со стороны лунки зуба и атрофии альвеолярного отростка. В чем будут заключаться профилактические мероприятия?

Тестовый контроль знаний

1. В каких случаях показана операция сложного удаления зуба?

а) при переломе верхушечного отдела корня;

б) при значительном искривлении апикального отдела корня;

в) гиперцементоз;

г) при удалении ретенированных зубов;

д) при отломе коронки зуба.

2. Какие инструменты применяют для удаления костной ткани альвеолярного отростка?

а) долото;

б) костные фрезы;

в) элеваторы;

г) фиссурный бор.

3. Что является основными задачами премедикации больных с сопутствующими заболеваниями?

а) обеспечение благоприятного психоэмоционального состояния больного;

б) противовоспалительная терапия;

в) профилактика кровотечений;

г) профилактика осложнений соматического заболевания.

4. Для обеспечения доступа к наружной поверхности альвеолярного отростка необходимо:

а) рассечь межзубные сосочки и отслоить краевую десну;

б) сформировать и отслоить слизисто-надкостничный лоскут;

в) отделить круговую связку зуба;

г) трепанировать шаровидным бором слизистую оболочку в области лунки удаляемого зуба.

5. Как можно охлаждать костную ткань при альвеолотомии?

а) воздухом из пистолета;

б) растворами антисептиков;

в) посредством водяного охлаждения в системе наконечника;

г) периодически прикладывать пузырь со льдом.

6. Какие антисептики можно использовать для орошения костной раны?

а) 3% р-р перекиси водорода;

б) 1% р-р перманганата калия;

в) 8% р-р лизоформина;

г) 96% р-р этилового спирта;

д) 0,02% р-р фурацилина.

7. Какие препараты вводятся в лунку зуба для профилактики воспалительного процесса?

а) гемостатическая губка с антибиотиком;

б) колапол;

в) гидроксиапатит;

г) йодоформная турунда.

8. Какие препараты вводятся в лунку зуба для профилактики атрофии костной ткани в области лунки?

а) гемостатическая губка с антибиотиком;

б) колапол;

в) гидроксиапатит;

г) йодоформная турунда;

д) деминерализованная кость;

е) ферменты.

9. У пациентов с гипертонической болезнью премедикацию проводят с исполь­зованием:

а) гипотензивных средств;

б) инсулина;

в) гормональных препаратов;

г) седативных препаратов.

10. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано удаление зубов:

а) в условиях стационара;

б) в условиях поликлиники;

в) в условиях поликлиники после проведенной премедикации;

г) оперативное вмешательство противопоказано.

 

Домашнее задание:

а) описать технику удаления корней с помощью бормашины и долота;

б) особенности удаления зубов у лиц с гипертонической болезнью;

в) особенности удаления зубов у лиц с эндокринной патологией.

 

Литература

  Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. (220 экз.)

2. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.- 2013. – 360 с. (60 экз.).

3. Пропедевтическая стоматология [Текст] : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с.(195 экз.).

Дополнительная

 

1. Болезни зубов и полости рта[Текст] : учеб. для сузов / И. М.Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова[и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. (1 экз.).

2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика [Текст] / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци ; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М. : Квинтэссенция, 2012. - 256 с. (3 экз.)

3. Фантомный курс терапевтической стоматологии [Текст] : учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.(3экз.).

4. Физикальное исследование в стоматологической практике[Текст] / Г. Т. Терезхальми, М. А. Хубер, Э. К. Джонс ; пер. с англ. М. В. Мешкова ; под ред. Л. Ю. Ореховой. - М. : Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с.(1экз.).

 

Клиническое практическое занятие 5

Тема. Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба.

         

Цель. Разобрать со студентами осложнения, возникающие во время операции удаления зуба, их причины, диагностику, предупреждение и лечение.

 

Метод проведения. Групповое занятие.

 

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.  

 

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, инструменты для проведения операции удаления зубов.

Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видео­фильм, методические пособия.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

 

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия, иннервация и кровоснабжение челюстно-лицевой области (кафедра анатомии).

 

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Перелом коронки, корня удаляемого зуба. Перелом и вывих соседнего зуба. Повреждение десны и мягких тканей полости рта, проталкивание зуба в мягкие ткани. Подкожная эмфизема. Перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти. Прободение дна гайморовой пазухи или проталкивание зуба в нее. Невропатия. Аспирация зуба или корня. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методики проведения мер профилактики одного из осложнений, возникающих во время удаления зуба.

4. Самостоятельная работа студентов. Выполнение студентами на фантомах методики лечения осложнений, возникающих во время удаления зуба, перелома и вывиха соседнего зуба.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

 

Аннотация

Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба, делятся на общие и местные. К общим осложнениям относят осложнения, возникающие на фоне психоэмоционального напряжения больных или боли при неполноценной анестезии. К ним относятся обморок, коллапс, шок. Лечение данных осложнений проводится в соответствии с принципами неотложной терапии.

К местным осложнениям, возникающим во время операции удаления зуба, относят перелом коронки или корня удаляемого зуба. Данное осложнение является наиболее распространенным. Причинами являются обширное поражение кариозным процессом коронки зуба, анатомические особенности строения его корня, неудачный выбор инструмента, нарушение техники удаления зуба, приложение чрезмерных усилий. При возникновении перелома необходимо завершить удаление зуба.

Вывих и перелом соседнего зуба возникает при работе элеватором, когда указанный зуб используют как опору. С целью профилактики нельзя использовать в качестве опоры одиночные зубы. Необходимо соизмерять величину прилагаемого усилия, визуально контролировать процесс вывихивания. При неполном вывихе зуб шинируют, при полном прибегают к девитализации травмированного зуба с последующим пломбированием или к его реплантации. При переломе соседнего зуба решают вопрос о целесообразности его сохранения и дальнейшего консервативного лечения.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта. При неполном отделении круговой связки зуба может произойти разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны при удалении зубов на нижней челюсти. При наложении щипцов на десневой край происходит размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Ранение других участков слизистой оболочки полости рта может происходить при соскальзывании щипцов или элеватора. Повреждение мягких тканей ротовой полости ведет к кровотечению, которое останавливают путем наложения швов на рану. Размозженные участки слизистой необходимо иссечь.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может происходить во время удаления нижнего третьего моляра. При грубой работе элеватором вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. Если корень пальпируется под слизистой оболочкой, то его удаляют после рассечения слизистой над ним. В остальных случаях, после установления расположения корня в мягких тканях на основании рентгенологического исследования, определяют оперативный доступ и извлекают корень.