Местные способы остановки вторичного кровотечения

Для того чтобы определить причину и локализацию кровотечения, необходимо удалить из лунки кровяной сгусток при помощи кюретажной ложки, затем марлевыми тампонами высушить лунку и внимательно ее осмотреть.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки обычно останавливают наложением швов на рану, одновременно сближая ее края. При повреждении кровеносного сосуда его необходимо коагулировать или лигировать швом.

Если наблюдается кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки необходимо сдавить кровоточащий участок кости байонетными или крампонными щипцами. Таким образом, сосуды капиллярного русла костной ткани подвергаются компрессии и кровотечение останавливается.

При кровотечении из глубины лунки зуба наиболее распространенным способом гемостаза является ее тампонада йодоформной турундой. Вначале требуется удалить сгусток, промыть лунку 3% раствором перекиси водорода и высушить марлевым тампоном. Затем йодоформной турундой длиной 0,5-0,75 см плотно тампонировать лунку, зигзагообразно укладывая ее со дна до краев альвеолы. Если кровотечение возникло при удалении многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Считается эффективным наложение швов поверх затампонированной лунки с целью удержания турунды и сближения краев раны. После чего сверху помещают несколько марлевых тампонов и просят больного плотно сомкнуть зубы. Через 20-30 мин тампоны удаляют и при отсутствии кровотечения пациента отпускают. Если кровотечение не остановилось, лунку следует повторно тампонировать. Турунду удаляют на 5-6 день, когда начинается рост грануляционной ткани.

Хорошим гемостатическим эффектом обладают препараты, приготовленные из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка). При наличии воспалительного процесса в лунке целесообразно применять антисептические губки с гентамицином или канамицином.

Вторичное позднее кровотечение, как правило, развивается на фоне альвеолита, поэтому гемостаз в данном случае будет являться одним из этапов лечения данного заболевания.

Общие способы остановки кровотечения

Они направлены на повышение свертываемости крови и применяются одновременно с местными способами гемостаза. В экстренных случаях внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами внутривенно вводят 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Быстрым кровоостанавливающим эффектом обладает дицинон, его вводят внутривенно 2 мл 12,5% раствора.

У пациентов с гипертонической болезнью одновременно с остановкой кровотечения местными способами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у таких больных останавливается.

При безуспешных попытках остановить кровотечение в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят, основываясь на показателях коагулограммы или гемограммы, отражающей состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Профилактика кровотечения

Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез у больных на предмет склонности к кровотечениям. При подозрении у пациента заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, оперативное вмешательство проводят в стационаре под контролем врача-гематолога.

Подготовка таких пациентов к операции удаления зуба заключается в получении развернутой коагулограммы и других показателей свертываемости крови. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, рутина и других препаратов).

При удалении зуба стараются избегать значительной травмы костной ткани и слизистой оболочки. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой или порошком сухой плазмы и накладывают защитную пластинку без ушивания десневого края, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения. Гемостатические препараты оставляют в лунке до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

Альвеолит

Альвеолит – воспаление стенок лунки, развивающееся после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей.

Выделяют ряд причин, способствующих возникновению альвеолита: проталкивание в лунку во время удаления зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба, наличие патологических грануляций на дне лунки, попадание в лунку осколков зуба и костной ткани альвеолярного отростка, продолжительное кровотечение после удаления, отсутствие кровяного сгустка или его механическое разрушение, неудовлетворительная гигиена полости рта и нарушение больным послеоперационного режима.

Клиническая картина

В начальной стадии заболевания пациенты предъявляют жалобы на ноющие боли в области удаленного зуба, которые усиливаются во время приема пищи. Общее состояние не нарушается.

При объективном осмотре видна лунка удаленного зуба, выполненная рыхлым, распадающимся тромбом. Чаще кровяной сгусток вовсе отсутствует. В лунке можно обнаружить остатки пищи, фрагменты поврежденной слизистой оболочки, отломки костной ткани. Слизистая оболочка маргинальной десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.

При прогрессировании воспалительного процесса боль усиливается, принимает постоянный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного ухудшается, температура тела поднимается до 37-38 ^оС, появляется недомогание, слабость, прием пищи затруднен вследствие выраженного болевого симптома, нарушается сон.

При осмотре видна лунка зуба с остатками распавшегося тромба, стенки ее покрыты серым некротическим налетом с гнилостным запахом. Слизистая оболочка в области луки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. В отдельных случаях отек может распространяться на мягкие ткани лица. Поднижнечелюстные узлы увеличены, болезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Лечение

Обработку лунки начинают после выполнения инфильтрационного или проводникового обезболивания. Лунку промывают теплым раствором антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин) при помощи шприца с затупленной иглой. Под давлением струи антисептика лунка очищается от остатков распавшегося кровяного сгустка, пищи, слюны. Эффективно применение растворов протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин), которые действуют на некротизированные ткани, очищая раневую поверхность.

Затем производят кюретаж лунки хирургической ложкой, удаляя из нее остатки тромба, грануляционной ткани, осколков кости, зуба. После чего повторяют обработку лунки антисептиками, высушивают ее стерильным марлевым тампоном и рыхло заполняют йодоформной турундой. В качестве повязки можно использовать гемостатическую губку с гентамицином или канамицином или препарат «Alvogyl», обладающий антисептическим и обезболивающим эффектом.

При выраженном воспалительном процессе данного объема мероприятий бывает недостаточно. В таких случаях после антисептической и механической обработки лунку промывают растворами антибиотиков, эффективно введение в альвеолу тетрациклин-преднизолонового конуса. Целесообразно проведение блокад растворами местных анестетиков (5-10 мл 0,5% раствора лидокаина), применение физиопроцедур (флюктуоризация, микроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение).

Пациентам показаны антисептические полоскания полости рта (растворы перманганата калия 1:3000, фурацилина, отвары лекарственных трав). Внутрь назначаются анальгетики, сульфаниламидные, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты. При наличии угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию.

Обработку лунки и другие вышеописанные мероприятия производят ежедневно до исчезновения боли. Как правило, воспалительный процесс в легких случаях купируется на 2-3 день, в более тяжелых – на 5-7 сутки. После стихания воспалительных явлений стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью. Спустя две недели слизистая оболочка десны приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка начинает эпителизироваться.

При несвоевременном лечении альвеолита в воспалительный процесс может вовлекаться губчатое вещество костной ткани альвеолярного отростка. В таких случаях развивается тяжелое осложнение – ограниченный остеомиелит лунки зуба. Также при распространении гнойно-некротического процесса в окружающие ткани могут иметь место такие осложнения, как периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

Своевременно оказанная помощь является надежной профилактикой указанных осложнений.