Подготовка зуба и методика операции

1. Консервативное лечение и пломбирова­ние остающихся каналов корней и полости ко­ронки зуба.

2. Отделение и осторожное удаление при помощи бора на уровне бифуркации корней части коронки и корня с патологическим очагом. При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротаци­онные или легкие люксационные движения. Особая осторожность необходима при удалении корня элеватором. Следует правильно опре­делить точку опоры. Работать на кости, не травмируя межкорневую пе­регородку и костный сегмент в области оставше­гося корня.

3. Обязательное охлаждение операци­онного поля путем орошения изотоническим рас­твором хлорида натрия из шприца или через спе­циальную систему при работе с помощью боров, дисков при гемисекции.

4. После обработки костной раны на­ложение узловых швов на слизистую оболочку и надкостницу.

В тех случаях, когда уда­ление корня, подлежащего удалению, представля­ет трудности, следует отслоить слизисто-надкостничный лоскут и только тогда приступить к гемисекции. Если патологиче­ский очаг расположен в области расхождения кор­ней, особенно при перфорации в этом участке, то сепарацию коронки и корня следует проводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних мо­ляров). В альвеолу удаленного зуба и на поверхно­сти кости у шейки зуба укладывают биоматериал и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба производят, предварите­льно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации кор­ня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже – корень нижних моляров.

Методика операции

1. Выполнение трапециевидного или углообразного разреза и отделение слизисто-надкостничного лос­кута с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярной части нижней челюсти или альвеоляр­ного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости.

2. Отсечение корня фиссурным бором производят при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альве­олы и отсеченного корня с помощью элеватора.

3. Обязательное охлаждение операцион­ного поля.

4. После обработ­ки альвеолы и заполнение ее биоматериалом лоскут укла­дывается на место и фикси­руется швами из кетгута или полиамидной нити.

После гемисекции и ам­путации функция остав­шегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в тече­ние нескольких лет.

К пересадке зубов относят реплантацию зуба, аутотрансплантацию, аллотрансплантацию, имплантацию зуба.

Реплантация зуба – это возвращение удаленного зуба в его же альвеолу.

Реплантация зуба показана при:

1) хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3, и, таким образом, резекция верхушки корня зуба противопоказана;

2) осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня невыполнима;

3) травме, сопровождающейся вывихом зуба;

4) случайном удалении зуба;

5) переломе челюстей, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки;

6) остром одонтогенном периостите челюстей, обо­стрении хронического периодонтита, не подлежащих кон­сервативному лечению (отсроченная реплантация).

Противопоказания:

1. Патологические состояния, угнетающие процес­сы регенерации (диабет, алкоголизм, наркомания и др.).

2. Разрушение зуба при его удалении или обработке.

3. Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтит.

Требования к реплантируемому зубу:

1. Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся ко­ронку и корни.

2. Корни зуба не должны быть сильно искривлены и чрезмерно расходиться.

Этапы операции:

1. Провести обезболивание.

2. Аккуратно отслоить круговую связку.

3. Удалить зуб с минимальной травмой для окружа­ющих тканей.

4. Удаленный зуб погрузить в теплый (37 °С) раствор хлорида натрия (изотонический) с добавлением антибио­тиков. Эффективно использование консервационной смеси «Викон».

5. Лунку удаленного зуба осторожно очистить от грануляций, промыть изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрыть стерильным марлевым тампоном. Пациента просят при­кусить тампон.

6. Обработка реплантата. Проводят механическую очистку кариозных полостей и корневых каналов с со­блюдением правил асептики. Зуб удерживают в стериль­ной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раство­ром хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бор­машины должен быть стерильным. Остатки связочного аппарата на корне зуба не уда­ляют. Каналы корней зубов пломбируют, верхушки корней зуба резецируют. Подготовленный зуб погружают в изотонический раствор хлорида натрия,

7. Обработка лунки. Удаляют тампон и кровяной сгусток, промывают лунку (осторожно) раствором или засыпают порошком антибиотиков.

8. Помещение зуба в лунку и закрепление шиной на 3-4 недели.

9. Дать рекомендации пациенту, назначить щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Назначить физио­процедуры с 4-6-го дня (3-4 сеанса УВЧ-терапии).

При отсроченной реплантации зуба операция про­водится в два этапа. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температу­ре 4 °С. Второй этап проводится при ликвидации острого воспаления, примерно через 2 недели. Зуб обрабатывают по вышеописанной методике и реплантируют.

Функция пересаженного зуба сохраняется от 2-10 и бо­лее лет, наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно вывихнутого из лунки.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в дру­гую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Зажив­ление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация зуба – пересадка зуба от одного человека другому. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная пред­варительная консервация его и преодоление реак­ции отторжения после пересадки. Методика опе­рации та же, что и при реплантации.

Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достиг­нут в 90 % случаев (В.В. Паникоровский, Р.А. Хасанов). Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон».

Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Имплантация зуба относится также к аллотрансплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Опера­ция перспективна и в настоящее время ее часто применяют, хотя общепризнанной является имп­лантация через 4–6 мес после удаления зуба. Не­медленная имплантация является эффективной операцией, обеспечивая успех от 87 до 94%. Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в фор­ме корня зуба, так и плоских или пластиночных.

Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов.

Логико-дидактическая структура занятия по теме:

«Хирургические методы лечения периодонтита: резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация, пересадка зубов»

Хирургические методы лечения периодонтита
резекция верхушки корня	гемисекция	ампутация корня	пересадка зуба, реплантация
1	2	3	4
Цель операции
устранить очаг на верхушке коня, зуб сохранить	удаление патологически измененного корня и части коронки многокорневого зуба	удаление одного корня многокорневого зуба с сохранением целой коронки	возмещение отсутствующего зуба собственным или зубом донора
Этапы операции
- анестезия - выкраивание слизисто-надкостничного лоскута - удаление переднего слоя компактного вещества кости - выпиливание верхушки корня зуба и удаление при помощи маленькой кюретажной ложечки - выскабливание грануляций и сошлифовывание ост­рых краев	- консервативное лечение и пломбирова­ние остающихся каналов корней и полости ко­ронки зуба - удаление при помощи бора на уровне бифуркации корней части коронки и корень с патологическим очагом. Обязательное охлаждение операци­онного поля	- трапециевидный или углообразный разрез и отделение слизисто-надкостничного лос­кута - отсечение корня фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения - охлаждение операцион­ного поля	- обезболивание - отслоить круговую связку - удалить зуб с минимальной травмой для окружа­ющих тканей - удаленный зуб погрузить в теплый (37 °С) раствор хлорида натрия (изотонический) с добавлением антибио­тиков - лунка удаленного зуба осторожно очищается от грануляций, промывается изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрывается стерильным марлевым тампоном
1	2	3	4
- промывание костной раны 3% перекисью водо­рода и высушивание - пломбирование, при необходимости, канала со сто­роны костной раны - заполнение костной раны гемостатическим пре­паратом и ушивание 3-4 узловыми кетгутовыми швами. - снятие швов производят на 6-7-й день после опе­рации	- за­полнение альвеолы удаленного корня биоматериа­лом – «Остим-100», колаполом, коллапаном, гидроксилапатитом - на­ложение узловых кетгутовых швов на слизистую оболочку и надкостницу	- после обработ­ки альвеолы и заполнение ее биоматериалом лоскут укла­дывается на место и фикси­руется швами из кетгута или полиамидной нити	- механическая очистку кариозных полостей и корневых каналов с со­блюдением правил асептики. Остатки связочного аппарата на корне зуба не уда­ляют. Канал корней зубов пломбируют, верхушку корня зуба резецируют. Подготовленный зуб погружается в изотонический раствор хлорида натрия - обработка лунки. Удаляют тампон и кровяной сгусток, промывают лунку (осторожно) раствором или засыпают порошком антибиотиков - помещение зуба в лунку и закрепление шиной на 3-4 недели - рекомендации пациенту, назначение щадящей диеты, анальгетики, сульфаниламиды. Физио­процедуры с 4-6-го дня (3-4 сеанса УВЧ-терапии)

 

Контрольные вопросы

1. Что относят к хирургическим методам лечения хронического периодон­тита?

2. Цель и показания к операции резекции верхушки корня зуба.

3. Противопоказания к операции резекции верхушки корня зуба.

4. Подготовка зуба и этапы операции резекции верхушки корня зуба.

5. Что такое гемисекция корня зуба? Цель операции и показания.

6. Противопоказания, подготовка зуба и этапы операции гемисекции корня зуба.

7. Ампутация корня зуба, определение, этапы операции.

8. Что относят к пересадке зубов?

9. Реплантация зуба, определение, показания, противопоказания.

10.    Этапы операции реплантации зуба.

 

Контрольные задачи

Задача 1. Какие хирургические методы применяют при лечении хронического периодонтита?

	Да	Нет
1. Резекция верхушки корня 2. Реплантация 3. Удаление зуба по ортодонтическим показаниям 4. Имплантация титанового штифта

 

 

Задача 2. Определите показания к резекции верхушки корня.

Показания	Да	Нет
1. Хронический периодонтит, поддающийся консервативной терапии 2. Хронический периодонтит, не поддающийся консервативной терапии 3. Перелом корня у его верхушки 4. Наличие в апикальной части канала эндодонтического инструмента 5. Подвижность зуба III степени

 

 

Задача 3. Определите противопоказания к резекции верхушки корня.

Противопоказания	Да	Нет
1. Значительное разрушение коронки зуба и невозможность ортопедического лечения 2. Хронический периодонтит, не поддающийся консервативной терапии 3. Перелом корня у его верхушки 4. Острые инфекционные заболевания

 

Задача 4. Поставьте правильную последовательность операции резекции верхушки корня.

Этапы	Последовательность
1. Проведение обезболивания 2. Удаление переднего слоя компактного вещества кости 3. Выскабливание грануляций 4. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута 5. Промывание костной раны 6. Заполнение костной раны гемостатическим препаратом 7. Наложение швов

 

 

Задача 5. Определите показания к гемисекции корня зуба.

Показания	Да	Нет
1. Резорбция кости межкорневой перегородки 2. Наличие в апикальной части канала эндодонтического инструмента 3. Перфорация одного из корней 4. Подвижность зуба III степени

 

 

Задача 6. Определите противопоказания к гемисекции корня зуба.

Противопоказания	Да	Нет
1. Деструкция кости у всех корней 2. Выраженный гиперцементоз одного корня 5. Острые инфекционные заболевания

 

Задача 7. Определите показания к ампутации корня зуба.

Показания	да	нет
1. Резорбция кости межкорневой перегородки 2. Наличие в апикальной части канала эндодонтического инструмента 3. Перфорация одного из корней 4. Подвижность зуба III степени 5. Неэффективность лечения остающихся корней

 

 

Задача 8. Определите противопоказания к ампутации корня зуба.

Противопоказания	Да	Нет
1. Деструкция кости у всех корней 2. Выраженный гиперцементоз одного корня 3. Острые инфекционные заболевания 4. Неэффективность лечения остающихся корней

 

 

Задача 9. Определите показания к реплантации корня зуба.

Показания	Да	Нет
1. Хронический периодонтит однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 2. Осложнения лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы) 3. Травма, сопровождающаяся вывихом зуба 4. Случайное удаление зуба 5. Пародонтоз 6. Плохо сохранившаяся коронка зуба

 

 

Задача 10. Определите противопоказания к реплантации корня зуба.

Противопоказания	Да	Нет
1. Патологические состояния, угнетающие процес­сы регенерации (диабет, алкоголизм, наркомания и др.) 2. Разрушение зуба при его удалении или обработке 3. Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз 4. Случайно удаленный зуб

 

Ситуационные задачи

Учебные

1. В поликлинику обратился больной 28 лет с просьбой удалить верхний правый клык по причине неудачного эндодонтического лечения этого зуба (полом инструмента в области верхушки корня). Какое вмешательство может быть оптимальным для такого пациента?

2. Планируется операция резекции верхушки корня 12 зуба. На рентгеновском снимке канал зуба заполнен на 1/3. Что необходимо провести перед операцией у данного больного?

3. Решается вопрос о резекции верхушки корня 44 зуба. При обследовании у больного определяется подвижность II степени 44, 45 зубов. Возможна ли операция? Объяснить.

4. После операции резекции верхушки корня на губу проекции вмешательства был наложен пузырь со льдом на 30 минут. Достаточно ли время и что еще необходимо сделать в дальнейшем?

5. В области переднего щечного корня 26 зуба при повторном рентгеновском исследовании через шесть месяцев определяется кистогранулема прежних размеров. Какое вмешательство можно применить с целью сохранения зуба?

6. Перед операцией ампутации заднего щечного корня 16 зуба сделан рентгеновский снимок этого зуба. На снимке передний щечный корень изогнут, облитерирован, небный корень проходимый. Целесообразно ли вмешательство? Почему?

7. В поликлинику обратился пациент 30 лет с жалобой на боль и выраженную подвижность 11 зуба после спортивной травмы, полученной около часа назад. При осмотре 11 зуб имеет патологическую подвижность (фиксирован только мягкими тканями). Какое дополнительное исследование нужно провести и какое лечение нужно планировать?

8. При удалении 33 зуба из-за опоры инструментом на 34 зуб последний был вывихнут из лунки. Что следует предпринять для сохранения 34 зуба?

9. Во время сбивания металлической коронки 15 зуба он был вывихнут из лунки. Какие этапы подготовки зуба следует провести перед реплантацией?

10.    В поликлинику обратился больной 71 года с просьбой вставить выпавший во время еды 31 зуб. Какое исследование надо провести? Каковы противопоказания к лечению?

Контрольные

1. В поликлинику обратился больной 32 лет с просьбой удалить нижний правый первый премоляр по причине неудачного эндодонтического лечения этого зуба (отломок эндодонтического инструмента в области верхушки). Какое вмешательство может быть оптимальным для такого пациента?

2. Планируется операция резекции верхушки корня 32 зуба. На рентгеновском снимке канал зуба незапломбирован. Когда необходимо провести пломбирование корня у данного больного?

3. Решается вопрос о резекции верхушки корня 24 зуба. При обследовании у больного определяется подвижность III степени 24, 25 зубов. Показана ли операция? Объяснить.

4. После операции резекции верхушки корня больному дана рекомендация не принимать пищу в течение двух часов. Какие еще рекомендации необходимы?

5. В области верхушки корня 11 зуба при повторном рентгеновском исследовании через шесть месяцев определяется кистогранулема прежних размеров. Какое лечение позволит сохранить зуб?

6. Перед операцией ампутации переднего корня 36 зуба сделан рентгеновский снимок этого зуба. На снимке задний канал не пломбирован. Что целесообразно провести перед операцией. Почему?

7. В поликлинику обратился пациент 20 лет с жалобой на боль и выраженную подвижность 11 зуба после спортивной травмы, полученной около часа назад. При осмотре 11 зуб имеет подвижность. Какое дополнительное исследование нужно провести и какое лечение целесообразно планировать?

8. При удалении 46 зуба из-за опоры инструментом на 45 зуб последний был вывихнут из лунки. Что следует предпринять для сохранения 45 зуба?

9. Во время сбивания ортопедической коронки 22 зуб был вывихнут из лунки. Что можно предпринять в этом случае. Какие этапы подготовки зуба следует провести перед лечением ?

10.    В поликлинику обратился больной 57 лет с просьбой вставить выбитый при травме 31 зуб. В анамнезе: пародонтоз. Какое исследование надо провести? Есть ли противопоказания к лечению?

Тестовый контроль знаний

1. Цель операции резекции верхушки зуба:

а) ликвидация очага воспаления и сохранение зуба;

б) удаление наружной стенки альвеолы;

в) кюретаж лунки и удаление грануляций.

2. Противопоказание к резекции верхушки корня зуба:

а) отлом инструмента в области верхушки;

б) разрушение корня кариозным процессом;

в) выведение за верхушку корня пломбировочного мате­риала, не имеющего показаний к этому.

3. Перед резекцией верхушки корня зуба необходимо:

а) запломбировать кариозную полость;

б) провести биологический метод лечения пульпита;

в) экстерпировать пульпу и запломбировать канал.

4. Выпиливание верхушки корня проводят:

а) фиссурным или шаровидным бором;

б) алмазным диском;

в) карборундовым камнем.

5.     Для удаления избыточного количества пломбировочного материала за верхушкой корня зуба проводят:

а) резекцию верхушки корня зуба;

б) удаление зуба;

в) ампутацию корня.

6. Реплантация – это:

а) возвращение в лунку зуба;

б) вживление в лунку искусственного зуба;

в) вживление в лунку зуба из соседних анатомических областей.

7.     При полном вывихе центральных резцов после травмы необходимо провести:

а) компактостеотомию;

б) альвеолотомию;

в) реплантацию.

8. Зуб, подготовленный к реплантации, помещают в раствор:

а) 3% хлорамина;

б) антибиотиков;

в) фурацилина.

9. После реплантации зуб шинируют на:

а) 1 неделю;

б) 2 недели;

в) 4 недели.

10.    После реплантации пациенту необходимо назначить:

а) антигистаминные препараты;

б) иммуномодуляторы;

в) антибиотики.

Домашнее задание:

а) написать вид пересадки зубов, методики операции, показания к проведению, осложнения, исход;

б) описать методику оперативного вмешательства при гемисекции, ампутации корня, показания к проведению;

в) резекция верхушки корня, методика операции, осложнения, исход.

Литература

  Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. (220 экз.)

2. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.- 2013. – 360 с. (60 экз.).

3. Пропедевтическая стоматология [Текст] : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с.(195 экз.).

Дополнительная

 

1. Болезни зубов и полости рта[Текст] : учеб. для сузов / И. М.Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова[и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. (1 экз.).

2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика [Текст] / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци ; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М. : Квинтэссенция, 2012. - 256 с. (3 экз.)

3. Фантомный курс терапевтической стоматологии [Текст] : учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.(3экз.).

4. Физикальное исследование в стоматологической практике[Текст] / Г. Т. Терезхальми, М. А. Хубер, Э. К. Джонс ; пер. с англ. М. В. Мешкова ; под ред. Л. Ю. Ореховой. - М. : Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с.(1экз.).

 

Клиническое практическое занятие 8

Тема. Болезни прорезывания зубов: перикоронит, периостит.

        

Цель. Ознакомить студентов с болезнями прорезывания зубов, клинической картиной, принципами лечения, методикой операции удаления зуба.

 

Метод проведения. Групповое занятие.

 

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

 

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для хирургических методов лечения болезней прорезывания зубов.

Учебные пособия: медикаменты, фантомы головы, таблицы, муляжи.

Средства контроля: учебные вопросы, учебные задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний.

 

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области, нижней челюсти (кафедра нормальной анатомии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Перикоронит и позадимолярный периостит. Клиническая картина. Принципы лечения. Ретенированные, полуретенированные и дистопированные зубы. Клиническая картина. Методика операции удаления зуба. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на больном методики лечения перикоронита, операции удаления ретенированных, полуретенированных и дистопированных зубов.

4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методики лечения перикоронита.

5. Самостоятельная работа. Проведение студентами на фантомах методики лечения перикоронита.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

К группе болезней прорезывания зубов относятся:

- затрудненное прорезывание зуба, осложненное воспалением (перикоронит, позадимолярный периостит);

- неправильное положение зуба за счет смещения при прорезывании (дистопия);

- неполное прорезывание зуба через костную ткань или слизистую оболочку (полуретенция);

- задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактную пластинку челюсти (ретенция).

Перикоронит – это воспаление мягких тканей, ок­ружающих коронку зуба при его неполном или затруд­ненном прорезывании, чаще развивается в области ниж­него зуба мудрости. При этом имеет значение:

- отсутствие предшественника в виде молочного зуба, отчего структура кости над зубом стано­вится более плотной;

- толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхности челюсти;

- недостаток места в альвеолярной части челюсти, из-за чего зуб может частично прорезываться.

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев и даже лет, т.к. вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвигание его прекращается. Коронка зуба ока­зывается расположенной ниже уровня второго мо­ляра, часто прорезывается только один или два мезиальных бугра.

Воспаление вызывает обычная микрофлора полости рта. Благоприятным фактором для ее развития являют­ся скопления остатков пищи, слизи в зубодесневом кар­мане, травма слизистой коронкой прорезающегося зуба или при жевании и др.

Симптомы острого перикоронита:

- боль в области зуба, при глотании, жевании;

- повышение температуры тела до 37,2-37,5 °С;

- поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, бо­лезненны при пальпации;

- открывание рта с развитием воспаления стано­вится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура жевательных мышц);

- слизистая оболочка в области зуба отечна, гиперемирована, зуб мудрости может быть прикрыт «капюшо­ном» из слизистой, при надавливании на «капюшон» мо­жет выделяться гной.

При хроническом перикороните воспалительные явления немного стихают, часто повторяются обострения.

Осложнения острого перикоронита:

- позадимолярный периостит;

- остеомиелит;

- абсцессы и флегмоны в прилегающих околоче­люстных мягких тканях.

При лечении необходимо, прежде всего, решить, мож­но ли рассчитывать на завершение прорезывания зуба мудрости. Под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией иссекают «капюшон» над всей поверх­ностью коронки ножницами, скальпелем или специаль­ными кусачками. После остановки кровотечения пациен­ту назначают анальгетики, сульфаниламиды, полоскания полости рта растворами антисептиков (перманганатом калия, фурацилином, риванолом). После стихания острого воспаления, на 3-4-й день назначают физиотерапию.

При развитии флегмон, остеомиелита па­циента необходимо направить в стационар.

При отсутствии условий для прорезывания зуба (го­ризонтальное расположение зуба или нет места для него) зуб удаляется.

В условиях поликлиники удаляются частично про­резавшиеся зубы и зубы, удаление которых технически возможно.

Позадимолярный периостит, возникающий как осложнение гнойного перикоронита, развивает­ся вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной ин­фекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространст­ва, где формируется абсцесс.

Клиническая картина заболевания характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается об­щее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38-38,5 °С. Рез­ко выражена воспалительная контрактура (II-III степени), разжевывание пищи становится невоз­можным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижнем отделе щечной области. Увеличены и бо­лезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, пе­реходящий на наружную, реже внутреннюю по­верхность альвеолярной части челюсти.

Диагностика.Перикоронит и позадимолярный периостит диагнос­тируют на основании характер­ной клинической картины и рентгенологи­ческих данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружаю­щей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением от­крывания рта.

Дифференциальная диагностика.Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезыва­нии нижнего зуба мудрости не представляет труд­ностей; хронический перикоронит следует диффе­ренцировать от хронического пульпита и перио­донтита, в отдельных случаях – от невралгии III ветви тройничного нерва, острого остеомиелита, флегмон.

Лечение.Перикоронит и позадимолярный пе­риостит лечат преимущественно в условиях поли­клиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явле­ний, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффектив­ной только обработка пространства под капюшо­ном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию – рассечение ка­пюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску латексной резины.

Разрез при позадимолярном периостите произ­водят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалитель­ной инфильтрации тканей нижнего свода пред­дверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дрениру­ют резиновой полоской. Необходимы системати­ческие ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном пери­остите эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с добавлением антибиотиков, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь сульфанила­мидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периортите после вскрытия гнойного очага прово­дят курс антибиотикотерапии. Назначают тепло­вые процедуры в виде ванночек для рта, полоска­ний, ингаляций; физические методы лечения – УВЧ, микроволновую терапию по 5-7 процедур, излучение гелий-неонового или инфракрасного лазера. При воспалительной припухлости около­челюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необ­ходимо с учетом клинических и рентгенологиче­ских данных решить вопрос о судьбе зуба мудро­сти.

Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях капюшон иссекают до полного обнажения зуба от лоскута слизи­стой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осуществляют под про­водниковым и инфильтрационным обезболива­нием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использо­вать конхотом, лазерный скальпель, электронож.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, ре­цидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прореза­лась достаточно хорошо, удаление зуба выполня­ют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной с охлаж­дением.

Ретенция зубов (полная, неполная). Задержка своевременного прорезывания зубов свя­зана с дистопией зубного зачатка, уменьшением размеров челюсти при нормальных размерах зубов и сохранением их численности, повреждением зубных фолликулов после травмы и воспалительных процессов в области молочных зубов, чрезмерной задержкой в лунке молочных зубов, ано­малиями соседних зубов, наличием сверхкомплектных зубов в челюсти.

Ретенция зубов чаще всего протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании или появлении «выбуханий» кости челюсти. На ретенцию указывает отсутствие одного или нескольких постоянных зубов в альвеолярной дуге. Зуб можно пропальпировать при его поверхностном расположении. Ретенированные зубы могут давить на соседние зубы, нервные окончания, вызывая болевые ощущения, парестезии, неврит, невралгию.

Ретенция зубов может сопровождаться и другими патологическими процессами: кариеса, с последующим развитием его осложнений вплоть до остеомиелита, абс­цессов и т. д.; перикоронитом, формированием фолли­кулярной кисты; патологическим переломом нижней че­люсти; симптоматической невралгией тройничного нерва. Тактика лечения и удаления ретенированных зубов зависит от их локализации. Это определяет выбор доступа и объем вмешательства. Перед операцией необходимо провести рентгенологическое исследование, иногда в двух проекциях для уточнения локализации зуба и его отно­шения к соседним органам и образованиям.

Оперативное вмешательство слагается из следующих основных этапов:

а) рассечения мягких тканей с образованием слизисто-надкостничного лоскута;

б) обнажение коронки зуба;

в) извлечения ретенированного зуба;

г) ушивания раны.

Дистопия зубов или аномалия положения зуба связана с неправильным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития либ