Кариозные поражения чаще всего локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов.

При локализации полости в фиссуре или (и) в слепой ямке моляра, в зависимости от размера и формы очага поражения, возможно формирование нескольких изолированных полостей на окклюзионной поверхности, единой полости на жевательной поверхности с переходом на язычную поверхность, изолированных полостей на окклюзионной и язычной поверхности. При поражении слепой ямки на щечной поверхности второго моляра нижней челюсти препарируемую полость слегка удлиняют в вертикальном направлении.

При локализации полости на окклюзионной поверхности премоляра обычно формируют полость, проходящую в мезио-дистальном направлении (вдоль фиссуры). По возможность, не следует значительно расширять полость в мезио-дистальном направлении, чтобы не нарушить краевые гребни, определяющие прочность коронки зуба. Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя буграми, которые соединены в центре мощным эмалевым валиком. По бокам от валика располагаются две фиссуры. Кариесом могут поражаться одна или две фиссуры, что и определяет характер препарирования: формирование одной или двух полостей. При разрушении эмалевого валика создается единая полость. 

Если размер полости составляет половину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба. Это правило справедливо как в отношении амальгамы, так и в отношении других пломбировочных материалов.  

При формировании полости для пломбирования композитом или другим материалом, обладающим адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования: можно скруглить углы полости; однако необходимо выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо строго соблюдать требования к созданию ретенционной и резистентной формы полости по Блэку.

При препарировании кариеса на небной поверхности резцов, формируют полость овальной формы.

Начинают препарирование полости шаровидным бором, стенки формируют фиссурным бором, дно - обратным конусом.

Препарирование полостей V класса

Кариозные полости локализуются в придесневой трети как с вестибулярной, так и с язычной сторон.

После определения локализации, размеров поражения и доступа при препарировании, важно выявить, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края. Если полость выполнена грануляционной тканью, то ее необходимо удалить, а полость временно запломбировать цементом или масляным дентином до заживления тканей десневого края. 

В зависимости от величины и локализации поражения, форма полости V класса может быть округлой, овальной или бобовидной. Округлая полость формируется при небольшом размере кариозной полости и отсутствии зоны деминерализации эмали вокруг полости. Овальная форма создается при препарировании крупных полостей или дефектов, т.е. когда вертикальный размер полости превышает горизонтальный. Бобовидная полость формируется в случае, если вокруг кариозной полости располагается деминерализованная эмаль, подлежащая удалению. 

Этапы препарирования полостей V класса:

1. Конусовидным бором необходимо войти в полость и углубиться на 1 – 1,25 мм от поверхности эмали и на 0,75 от поверхности корня. Препарировать полость, стремясь сохранять эту глубину независимо от глубины кариозного поражения. Стeнки полости должны быть перпендикулярны поверхности зуба; мезиальная и дистальная стенки должны дивергировать, а дно полости – повторять кривизну губной поверхности, что позволит максимально сохранить дентин, являющийся естественной защитой пульпы.

2. После создания формы полости необходимо приступить к удалению остатков пломб, прокладок и поврежденного дентина.

3. Создание ретенционных пунктов необходимо, так как все стенки полости дивергируют. Ретенционные бороздки располагают вдоль десневого и резцового углов полости, их глубина составляет около 0,2 мм. В крупных полостях V класса ретенционные пункты можно располагать по всем четырем углам полости. 

4. Если полость препарируется под композит, то необходимо создать круговой фальц. Часто сформировать фальц на десневой стенке полости невозможно из-за распространения кариозного процесса ниже уровня десны. 

5. Проверка полости с использованием зонда и детектора кариеса. 

Если полость очень мала, можно применить вариант щадящего препарирования без создания ретенционных зон, а провести препарирование только шаровидными борами.

Препарирование полостей VI класса

Полости локализуются на режущих краях резцов и клыков, на вершинах бугров моляров и премоляров.

Основной особенностью препарирования в данном случае является наиболее щадящий подход к удалению кариозных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости. В противном случае будет удалено избыточное количество твердых тканей бугра или режущего края зуба, что приведет к ослаблению зоны, на которую падает самая большая нагрузка при откусывании и жевании. Оптимальная глубина полости не превышает 1,5 мм (если нет показаний к более глубокому препарирванию). Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина (толщина эмали достаточно велика). Край эмали не следует препарировать в виде фальца.

При препарировании полости VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую простую полость I класса; углы, как правило, не формируют, что связано с небольшим объемом полости.

 

 

Особенности препарирования кариозных полостей II класса по Блэку. Варианты формирования полостей, инструменты.

К полостям II класса относятся кариозные полости, локализующиеся на контактных поверхностях моляров и премоляров.

 

Существуют следующие виды доступа при препарировании полостей II класса:

- прямой доступ, если отсутствует соседний зуб или препарирование можно провести непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе.

- вестибулярный или язычный доступ с сохранением краевого гребня применяется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области апроксимальной поверхности.

- окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня, (препарирование по Блэку) применяется при обширных кариозных поражениях и является наиболее распространенным. -  окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня или тоннельное препарирование («tonnel prep”) применяется только при локализации кариозной полости в области экватора и несколько ниже (т.е. между экватором и шейкой зуба). Препарирование полости проводится со стороны жевательной поверхности с сохранением краевого гребня зуба. При тоннельном препарировании затруднена проверка качества удаления кариозных тканей и велик риск случайного вскрытия пульпы.

 

Стенки и углы полости II класса, сформированной прямым доступом.

- внутренние стенки: аксиальная;

- наружные стенки: окклюзионная, десневая, вестибулярная, оральная.

- Линейные углы: …

- Точечные углы: …

Дном полости является аксиальная стенка!

 

Углы и стенки полости, сформированной вестибулярным или язычным доступом.

- внутренние стенки: аксиальная

- наружные стенки: окклюзионная, десневая, вестибулярная (или язычная). Вестибулярной стенки может не быть (сквозная полость).

- Линейные углы:

- Точечные углы:

Дном полости является аксиальная стенка.

 

Стенки и углы полости 2 класса, сформированной окклюзионным доступом с иссечением краевого гребня (с дополнительной площадкой).

- внутренние стенки: аксиальная, пульпарная;

- наружные стенки: мезиальная, вестибулярная, оральная, десневая.

- Линейные углы:

- Точечные углы.

Дном полости являются аксиальная и пульпарная стенки!

 

Этапы препарирования полости II класса:

- раскрытие (боры: шаровидный, фиссурный, турбинный наконечник)

- расширение (шаровидный бор, экскаватор, турбинный и механический наконечники) -       формирование (боры различной конфигурации, турбинный и механический наконечники, зонд стоматологический)

- фальц (турбинный наконечник, финиры, цилиндрические боры, стоматологический зонд) -       финирование

- контроль качества (стоматологический зонд, зеркало, детекторы кариеса).

 

Этапы препарирования:

1. Препарирование начинают с окклюзионной поверхности, установив фиссурный бор на внутренний скат краевого гребня окклюзионной поверхности и слегка наклонив его в сторону контактной поверхности.

2. Удаление тканей зуба проводят в щечно-язычном направлении в соответствии с распространением кариозного процесса, причем тонкий слой эмали, прилежащий к соседнему зубу, снимают эмалевым ножом для того, чтобы не повредить соседний зуб.

3. Поврежденный дентин удаляют шаровидным бором соответствующего размера на низкой скорости.

4. Полость формируют в соответствии с требованиями резистентности и ретенции.

 

При препарировании полостей II класса необходимо соблюдать следующие правила:

1. Эмаль, лишенную подлежащего дентина, необходимо удалять.

2. Бугор, пораженный более чем на 1/2 расстояния от срединной фиссуры до вершины бугра, необходимо укорачивать для последующего перекрывания композитным материалом. 3.      Для улучшения фиксации пломбы формируется дополнительная площадка на окклюзионной поверхности зуба. Дополнительная площадка по глубине должна быть не менее 1 мм глубже эмалево-дентинной границы, по ширине соответствовать очагу поражения, по длине занимать от 1/3 до 2/3 окклюзионной поверхности зуба. 

4. Касательная, проведенная к зубу, и стенки полости (вестибулярная и язычная) должны быть перпендикулярны.

5. Десневая стенка полости должен быть параллельна шейке зуба и перпендикулярна стенке зуба: это предотвратит откол пломбы под действием жевательной нагрузки.

 

Осложнения при препарировании полости II класса. Методы профилактики.

- вскрытие пульпы. Профилактика – аккуратное препарирование в области аксиальной стенки, использование механического наконечника. При препарировании аксиальной стенки ей придают слегка закругленную форму.

- Травма десневого сосочка. Профилактика – использование механического наконечника, использование ручных инструментов, использование коффердама.

- Травмирование соседнего зуба бором. Профилактика – фиксация руки с наконечником, использование коффердама, использование металлических матриц.

 

Особенности препарирования кариозных полостей III и IV класса по Блэку. Варианты формирования полостей, инструменты.

 

К полостям III класса относятся поражения, локализующиеся на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целостности угла коронковой части зуба.

 

Особенности полостей 3-го класса:

- близость пульпы (особенно при локализации дефекта на резцах)

- необходимость максимального сохранения тканей на вестибулярной поверхности.

 

Доступы при препарировании полостей 3-го класса.

- Прямой доступ - возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности.          

- Язычный доступ - позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий эстетический уровень восстановления зуба. 

- Вестибулярный доступ – используется при наличии дефекта вестибулярной поверхности.

 

Этапы препарирования полости III класса:

1. Шаровидным бором пройти через эмаль к месту поражения, располагая его перпендикулярно поверхности эмали зуба.

2. Контактную стенку полости иссечь эмалевым ножом или бором, предварительно защитив рядом стоящий интактный зуб металлической матрицей.

3.Провести удаление размягченного дентина.

4.Сформировать при необходимости ретенционные пункты и дополнительную площадку на язычной поверхности, максимально сохраняя ткани контактной поверхности зуба.

5.Удалить эмаль, лишенную подлежащего дентина и обработать края финишными борами; сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, возможно, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

 

Этапы препарирования полости III класса:

- раскрытие (боры: шаровидный, фиссурный, турбинный наконечник)

- расширение (шаровидный бор, экскаватор, турбинный и механический наконечники) - формирование (боры различной конфигурации, турбинный и механический наконечники, зонд стоматологический)

- фальц (турбинный наконечник, финиры, цилиндрические боры, стоматологический зонд)

- финирование

- контроль качества (стоматологический зонд, зеркало, детекторы кариеса).

 

Стенки и углы полости, сформированной прямым доступом.

Правильно сформированная полость III класса имеет треугольную форму,

- 4 стенки (язычная, вестибулярная, десневая, аксиальная), 

- 6 линейных углов (язычно-десневой, резцовый, вестибулярно-десневой, аксиальнодесневой, аксиально-язычный, аксиально-вестибулярный), 

- 3 точечных угла (аксиально-язычно-десневой, аксиально-резцовый, аксиальновестибулярно-десневой), 

- дно полости – аксиальная стенка 

Ретенционные пункты формируют в точечных углах, а ретенционную борозду, как правило, формируют только в аксиально-десневом углу.  

 

Стенки и углы полости, сформированной язычным доступом.

Основная полость имеет треугольную или ящикообразную форму, дополнительная площадка – ящикообразную форму или форму «ласточкина хвоста».

Стенки: вестибулярная, десневая, аксиальная, резцовая (если есть).

Если формируется дополнительная площадка, то она имеет стенки: аксиальную, резцовую, десневую, дистальную (или мезиальную).

 

Стенки и углы полости, сформированной вестибулярным доступом.

Полость имеет ящикообразную форму, однако необходимо максимальное сохранение вестибулярной поверхности, поэтому с вестибулярной поверхности углы не формируют, а просто делают широкий фальц.

Стенки: аксиальная, десневая, резцовая (если есть), язычная (если есть).

 

К IV классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

 

Особенности полостей 4 класса.

- близость пульпы

- необходимость максимального сохранения вестибулярной поверхности

- необходимо учитывать, что угол и режущий край несут повышенную нагрузку, поэтому необходимо формировать полость ретенционной и резистентной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.   

 

Особенности препарирования полости 4 класса.

Особенностями препарирования полости IV класса являются:

- широкий фальц или препарирование вестибулярной поверхности под венир для достижения лучшей эстетики;

- возможно формирование дополнительной площадки на язычной поверхности; - щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны (Э. Хельвиг);

- максимально щадящее препарирование дентина при травматическом происхождении дефекта.

 

Этапы формирования полости 4 класса.

- раскрытие полости (шаровидным бором с небной стороны)

- расширение полости ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ КАРИЕСА

- формирование основной полости (обратный конус)

- формирование дополнительной площадки (обратный конус) – НЕ УГЛУБЛЯТЬ

- формирование фальца (по всей поверхности)

 

Стенки и углы полости 4 класса.

Основная полость имеет треугольную форму и следующие стенки: вестибулярную, десневую, язычную, аксиальную (дно полости).

Дополнительная площадка имеет ящикообразную форму или форму ласточкиного хвоста и стенки: резцовую, десневую, дистальную (или мезиальную), аксиальную.

 

Дополнительные средства фиксации пломбы:

- дополнительные ретенционные пункты

- парапульпарные штифты - используются металлические штифты, которые фиксируются в дентин, параллельно оси зуба.