Потенциальные проблемы

При отсутствии должного противовоспалительного лечения возможно ограничение способности бронхов к расширению и формирование хронической обструктивной болезни легких.
Длительно протекающая бронхиальная астма осложняется эмфиземой легких (стойким расширением легочных мешочков - альвеол), хроническим бронхитом, пневмосклерозом (заменой легочной ткани соединительной тканью с нарушением функции легких).

Возможно также формирование легочно-сердечной недостаточности (легочное сердце), когда сердечная деятельность страдает от застоя крови в легких. Быстрее все эти осложнения формируются при инфекционно-аллергической бронхиальной астме.
Кроме того, при длительном лечении бронхиальной астмы гормональными препаратами, могут возникнуть такие осложнения, как ожирение, гипертония, частые переломы костей.

При отсутствии противовоспалительной терапии и при передозировке короткодействующими b2-адреномиметиками (например, сальбутамола) приступы астмы могут протекать крайне тяжело. В конечном итоге может развиться астматический статус – это крайне выраженное сужение бронхов с образованием слизистых пробок в мелких воздухоносных путях. Самостоятельное исчезновение данного осложнения невозможно, необходима срочная госпитализация.

Другим осложнением приступа бронхиальной астмы (обычно тяжелого) является спонтанный пневмоторакс – проникновение воздуха через разрыв в легком в плевральную полость, что также требует экстренной госпитализации.

Во время приступа бронхиальной астмы может наступить ателектаз легкого.
2. Правила применения карманного ингалятора
1. Перед использованием необходимо хорошо встряхнуть ингалятор.
2. Лучше всего пользоваться ингалятором в положении стоя, при этом подбородок "смотрит на потолок" (в таком положении большая часть препарата достигает бронхов).
3. Сделать полный выдох.
4. Снять защитный колпачок и, держа ингалятор вверх дном, плотно обхватить загубник губами.
5. Сразу после вдоха через рот нажать указательным пальцем на дно ингалятора (в рабочем положении оно находится сверху), чтобы выпустить дозу лекарства.
6. Задержать дыхание на 5--10 секунд, вынуть ингалятор изо рта.
7. Затем сделать спокойный выдох.
8. После каждого использования на загубник следует надевать защитный колпачок для предохранения от пыли.

Пластиковый корпус ингалятора необходимо мыть не реже одного раза в неделю. Никогда не оставляйте ингалятор вблизи источников тепла и под прямыми солнечными лучами. При необходимости согревания ингалятора можно только подержать его в руке в течение нескольких минут. Пациентам, которые не могут синхронизировать вдох и нажатие на дно ингалятора, рекомендуется пользоваться спейсером.
При его использовании гораздо большее количество лекарства доходит до "места назначения", следовательно, одна и та же доза препарата дает лучший результат. Считается, что дети до 12 лет и взрослые после 45 лет должны использовать спейсер в обязательном порядке.

Ингалятор встряхивают и вставляют в спейсер. Загубник спейсера пациент берет в рот и нажатием на дно ингалятора в спейсер подается одна доза препарата. Затем быстро, за 2--3 секунды, делается 2--3 глубоких вдоха, после чего задерживают дыхание. При необходимости вдыхания второй дозы через 30 секунд процедура повторяется. Заметим, что применение спейсера особенно полезно при использовании "гормональных" ингаляторов.

Иногда, при тяжелом течении астмы, лекарственные средства могут подаваться в бронхиальное дерево с помощью распылителя (небулайзера). В данном случае тоже не требуется синхронизации вдоха с ингаляцией лекарства, а раз так -- процедура легко выполнима для маленьких детей, пожилых и ослабленных больных. Кроме того, такой распылитель может обеспечить введение более высокой дозы лекарства (если это необходимо), чем карманный ингалятор. Настольная модель распылителя работает от сети, существуют и портативные устройства на батарейках.

Так называемые порошковые ингаляторы также не требуют синхронизации вдоха и ингаляции. С помощью дискхалера, например, адреномиметик вентолин поступает в бронхи в виде мелкодисперсного порошка.

3. Пикфлоуметрия – методика измерения максимальной (пиковой) скорости форсированного выдоха. Пикфлоуметрия позволяет оценивать степень обструкции воздухоносных путей при ХОБЛ, бронхиальной астме; определять обратимость бронхоспазма; контролировать эффективность медикаментозного лечения.

Пикфлоуметрия выполняется утром через 5-10 минут после пробуждения и перед ночным сном, желательно в одно время. В период подбора терапии пикфлоуметрию дополнительно выполняют еще и днем (трижды в сутки). Пикфлоуметрию следует проводить до пользования ингаляционными препаратами и спустя 3-4 часа после приема бронходилататоров. Получаемые показатели ПСВ заносятся в специальный дневник самонаблюдения и выстраиваются в виде графика.

Измерение ПСВ выполняется сидя или стоя, после предварительно сделанных нескольких обычных вдохов и выдохов. Затем следует глубоко вдохнуть, плотно охватить мундштук пикфлоуметра губами и, держа его горизонтально, максимально быстро и сильно выдохнуть в прибор через рот. При выдохе в результате давления воздуха на клапан стрелка пикфлоуметра перемещается вдоль шкалы. Полученный при пикфлоуметрии показатель соответствует пиковой скорости выдоха, измеряемой в литрах в минуту.

После нескольких минут отдыха пикфлоуметрию повторяют еще 2 раза; из трех показателей выбирают и отмечают максимальную ПСВ.

Вариант № 2

1. Оцените результат анализа мочи по Нечипоренко

2. Назовите заболевания, при которых возможно появление подобных показателей

3. Обучите пациента правилам сбора мочи

Пациент Петров Н.К., 40 лет

Первое терапевтическое отделение ОКБ

Проба Нечипоренко:

                                                                Лейкоциты 5 000

                                                                Эритроциты 10 000

Эталон ответа

1. в пробе Нечипоренко превышение показателей лейкоцитов (в норме до 2000 в 1 мл) и эритроцитов (в норме до 1000 в 1 мл) с преобладанием последних

2. повышение количества лейкоцитов встречается при циститах, пиелонефритах, мочекаменной болезни. Гематурия появляется при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях почек и мочевыводящих путей

3. Сбор мочи по Нечипоренко: Утром провести туалет наружных половых органов. На исследование берется средняя порция утренней мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду. Доставить в клиническую лабораторию в течение 1-2 часов.

ЗАДАНИЕ ДЛЯЭКЗАМЕНУЮЩИХСЯ № 18

Вариант № 1

Пациент 52 лет обратился в поликлинику по поводу обострения бронхоэктатической болезни. Жалуется на кашель с отхождением большого количества слизисто-гнойной мокроты по утрам и при перемене положения тела (наклонах), снижение аппетита, похудание, повышение температуры до 37,8˚. Недавно был приступ кашля, сопровождавшийся кровохарканьем.

Задания

1. назовите возможные потенциальные проблемы пациента

2. объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ, атипичные клетки, бакпосев и чувствительность к антибиотикам

3. дайте рекомендации по диетотерапии

Эталон ответа

1. Часто встречаются осложнения бронхоэктатической болезни:
1) кровохарканье и легочное кровотечение
2) амилоидоз почек, ведущий к хронической почечной недостаточности

3) бронхоспазм
4) очаговая (перифокальная) пневмония
5) абсцесс легкого
6) плеврит (эмпиема плевры)
7) вторичный хронический бронхит является самым частым и обычно прогрессирующим осложнением, ведущим к дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, нередко оказывающейся непосредственной причиной смерти больных.