ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Успех фармакотерапии зависит от:

· правильного выбора ЛП

· правильного выбора ЛФ

· правильного подбора дозы

· режима дозирования (правильно подобранной частоты)

· адекватной комбинации ЛС

От вышеперечисленных факторов зависит эффективность и безопасность медикаментозное лечения.

Правильность выбора ЛП при конкретном заболевании заключается в правильном назначении фармакологической группы и конкретного назначения ЛП из этой группы. Фармакологическая группа, обычно, подбирается исходя из нозологической формы заболевания, а конкретный ЛП из индивидуальных особенностей конкретного больного. Этот аспект рассматривается в разделе частной фармакологии.

Как упоминалось выше, ЛФ это состояние лекарственного препарата, соответствующее способам его введения и применения и обеспечивающее достижение необходимого лечебного эффекта. ЛФ подбирается из соображений максимальной эффективности и максимальной безопасности использования ЛС. Преимущества и недостатки ЛФ будут рассмотрены ниже в соответствующих разделах данного пособия.

Общие требования к ЛФ:

· они должны обеспечивать максимальный терапевтический эффект и иметь минимальное побочное действие;

· должны обеспечивать заданную продолжительность действия;

· должны быть удобны в применении;

· должны быть устойчивы при хранении и транспортировке.

Дозировка ЛС является одним из ключевых критериев назначения ЛС.

Доза (от греч. « dosis » – прием, порция) — это количество лекарственного вещества, введенного в организм. Различают дозы:

· разовая доза ( dosis pro dosi ) – на один прием (РД);

· суточная доза ( dosis pro die ) – насутки (СД);

· суммарная иликурсовая доза ( dosis pro cursu ) – на курс лечения (КД).

Существуют также дозы:

· минимальная , или пороговая, – это доза, введение которой вызывает лишь незначительные изменения в организме;

· высшая разовая доза (ВРД) – доза, которая вызывает наибольший фармакологический эффект. Превышение ВРД может вызвать отравление;

· средняя терапевтическая доза (СТД) – доза препарата, которая вызывает оптимальный лечебный эффект. Наиболее часто используемая при назначении лекарств;

· токсическая доза – доза, вызывающая токсические явления в организме;

· летальная (ЛД) – вызывающая летальный (смертельный) исход;

· ударная – доза, назначаемая в начале лечения, которая превышает среднетерапевтическую в 2-3 раза и назначается с целью быстрого достижения необходимой концентрации ЛС в крови или других биосредах;

· Поддерживающая – доза, назначаемая после ударной, и она соответствует, как правило, среднетерапевтической.

Широта терапевтического действия – это интервал между пороговой и высшей терапевтической дозами.

Дозы для взрослых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от возраста и массы тела (средние терапевтические дозы, предлагаемые в различных справочных изданиях, рассчитаны на человека 24 лет массой 70 кг). Масса тела у взрослых может различаться в 2-3 раза; при этом следует учитывать, что жировая ткань накапливает избыток жирорастворимых лекарственных веществ, а, следовательно, и фармакокинетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным содержанием жировой ткани будет различаться. Особенно тщательно следует подходить к ядовитым веществам способным накапливаться в жировой ткани (сердечные гликозиды). Такие препараты, с относительно узкой широтой терапевтического действия, могут вызвать либо недостаточный, либо избыточный фармакологический эффект в зависимости от количества (или изменения количества) жировой ткани.

У детей метаболические процессы протекают по-разному. У новорожденных детей они медленнее (в связи с недостаточностью ферментных систем), а начиная с года постепенно увеличиваются и превосходят таковые у взрослых. Тоже касается и процесса экскреции ЛС через почки. У пожилых людей метаболические процессы замедляются, что иногда может приводить к пролонгированию эффекта. Кроме того, по мере развития почечной недостаточности, снижается элиминация ЛС через почки. Это еще более увеличивает накопление ЛС в организме, а следовательно, увеличения продолжительности действия и усиления эффекта. Поэтому, при пересчете доз для новорожденных (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и людей старше 60 лет дозы препаратов, угнетающих ЦНС (снотворные средства, нейролептики, наркотические анальгетики), сердечных гликозидов, мочегонных средств уменьшают на 50%. Снижение дозы ЛС, влияющих на ЦНС у новорожденных объясняется еще незрелостью гистогематических барьеров (в частности гаматоэнцефалического), и относительно большим соотношением ЦНС ко всему остальному организму, в сравнении со взрослым организмом. Дозы других лекарств, относящихся к ядовитым и сильнодействующим, снижают на 1/3. Дозы антибактериальных препаратов и витаминов обычно не уменьшают. Однако, при назначении некоторых лекарственных препаратов, например, антибактериальных, не допускается уменьшение дозы и курса лечения, т.к. в данном случае возможно не только снижение эффекта, но и нанесение вреда пациенту.

В основном расчет дозировок в различных возрастных группах приводится в ФС и инструкции по применению конкретного ЛС. Если этого нет, то дозы ЛП для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверхности тела, либо комбинации этих факторов.

Официальным документом при выборе дозы лекарственного вещества ребенку (если в инструкции не указан иной расчет) является ГФ где приводится приблизительный способ расчета доз:

n для молодых людей 18 лет – 3/4 дозы взрослых,

n для детей 14 лет – 1/2 дозы взрослых,

n для детей 7 лет – 1/3 дозы взрослых,

n для детей 6 лет – 1/4 дозы взрослых,

n для детей 4 лет – 1/6 дозы взрослых,

n для детей 2 лет – 1/8 дозы взрослых,

n для детей 1 года – 1/12 дозы взрослых,

n для детей до года – 1/24 дозы взрослых.

Однако дети одного возраста могут значительно различаться по массе тела, поверхности кожных покровов и другим параметрам. Поэтому было предложено несколько разных схем расчета для более точного дозирования лекарственных веществ детям.

Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в мг/кг. Наиболее оптимальной является схема Ленарта, которая учитывает массу и возраст ребенка:

K = 2 × возраст (в годах) + масса тела,

 

где K – процент от дозы взрослого.

Например, надо рассчитать дозу препарата для ребенка 3-х лет массой 14 кг. При этом: K = 2 × 3 + 14 = 20%, т. е. для данного ребенка доза препаратов общего списка составит 20% от дозы взрослого.

Исключением являются вещества ядовитые, наркотические анальгетики и другие препараты, к которым дети наиболее чувствительны.

Наиболее достоверными являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела; эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ (например, противоопухолевых ЛС).

Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является более точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологические параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхности тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг составляет примерно 1,8 м². Таким образом, для расчета дозы для ребенка можно использовать следующую формулу:

Ориентировочная доза для ребенка = площадь поверхности тела ребенка (м²) х доза для взрослого/1,8

 

Для более точного определения площади поверхности тела используются номограммы, составленные с учетом роста и веса ребенка.

Режим дозирования каждого лекарства должен соответствовать фармакокинетическим характеристикам, которые, в свою очередь, зависят от свойств как основных, так и от вспомогательных компонентов. Не правильный подбор частоты приема может отразиться как на эффективности, так и на безопасности фармакотерапии.

Иными словами, сигнатура должна соответствовать основной прописи. В случае с экстемпоральной рецептуры врач подбирает corrigens и constituens, поскольку именно эти составляющие образуют ЛФ (о фармакокинетических характеристиках отдельных лекарственных форм будет изложено ниже в соответствующих разделах). Например, назначив ЛС в виде суспензии для наружного применения, можно добиться сокращения частоты приема в несколько раз по сравнению с истинным раствором.

Другое дело ГЛФ. Развитие науки в последнее время привело к широкому разнообразию ЛФ. Многие названия лекарственных препаратов состоят из двух и более частей, при этом первая указывает на патентованное (или непатентованное) название действующего вещества, а остальные могут содержать в себе информацию о лекарственной форме (ЛФ), которая специально создана для удлинения (пролонгирования) или ускорения действия. Эта информация не случайно выносится в название: особенности ЛФ зачастую играют ключевую роль в выборе препарата для конкретного пациента.

Приведем самые распространенные условные обозначения:

· МВ (модифицированное высвобождение) – вид пролонгированной ЛФ с замедленным высвобождение действующего вещества (Предуктал МВ).

· ретард - (от лат. retardo – замедлять) – это энтеральные пролонгированные ЛФ, обеспечивающие создание в организме запаса действующего вещества и его последующее медленное поступление в кровоток. Применяются преимущественно внутрь, реже – ректально (Нифедипин ретард);

o retard – SR (принимается 1/12 часов);

o retard – ER (принимается 1/24 часа);

· депо - (от франц. depot – склад) – это пролонгированные ЛФ для инъекций и имплантаций, которые создают в организме запас действующего вещества, медленно высвобождая в течение длительного периода времени (Клопиксол Депо);

· уно (от исп. - один) – принимается один раз в сутки;

· форте (от лат. fortis – сильный) – препарат с максимальной дозировкой активного вещества и максимально выраженным эффектом (Сустак форте);

· мите (от лат. mitis – тихий) – ЛФ с минимальной дозировкой действующего вещества и минимально выраженным терапевтическим действием (Сустак мите);

· рапид (от англ. - быстрый) – ЛФ для которой характерно быстрое наступление эффекта (парацетамол рапид)

· рапид-ретард или RR - ЛФ с двухфазным высвобождением активного вещества, характеризуется быстрым и в тоже время пролонгированным действием (в названиях препаратов обозначается SL, например Адалат SL (нифедипин)).

Комбинация ЛП:

Существуют комбинированные лекарственные средства как из разряда экстемпоральной рецептуры, так и из ГЛФ.

Комбинированные готовые лекарственные формы это ЛП, прошедшие все стадии доклинических и клинических исследований и поступающие в аптеку уже в готовом к употреблению виде. Преимущество таких комбинаций, в том, что состав и соотношение компонентов подобраны для лечения определенных заболеваний у большинства нуждающихся в них людей. Недостаток ГЛФ в том же. А точнее с помощью ГЛФ трудно осуществить индивидуальный подход в лечении больного. Этим выгодно отличаются ЛФ, изготовленные по индивидуальным рецептам.

Рассмотрим подробнее индивидуальные прописи. Прописи бывают:

1. Рациональные:

1.1. затруднительные;

1.2. «кажущиеся» несовместимости;

1.3. совместимые.

2. Несовместимые:

2.1. физические (физико-химические);

2.2. химические;

2.3. фармакологические.

Затруднительные прописи - это такие сочетания лекарственных веществ, по которым фармацевт может приготовить лекарственный препарат, прибегая к особым технологическим приемам. Таким образом, можно исключить возникновение несовместимостей и отпустить больному полноценный и качественный лекарственный препарат. Затруднительные прописи могут изготавливаться как с согласованием с врачом так и без такового. Без согласования фармацевт может применять различные приемы (подогрев, измельчение, изменение порядка приготовления и т.д.). В случае если этих методов не достаточно, фармацевт должен согласовать приготовление с врачом, т.к. в этом случае необходимо вносить изменение в состав прописи (частичная или полная замена растворителя, исключение одного из компонентов, изменение концентрации растворителя и т.д.).

Различают явные и «кажущиеся» несовместимости.

“Кажущиеся” несовместимости - это прописи, в которых антагонистические сочетания препаратов по фармакологическому действию или химическое взаимодействие между ингредиентами, а также изменение физического состояния лекарственных средств предусматривается врачом, как лечебный фактор.

Явными несовместимостями (Incompatibilita pharmaceutica) называются такие сочетания лекарственных веществ, при приготовлении которых изменяются физико-химические свойства лекарственных веществ, протекают различные химические реакции, наблюдается снижение лечебного действия лекарственного препарата или усиление токсических эффектов, т.е. различные факторы, не предусмотренные врачом.

При составлении сложных прописей необходима взаимная консультация врача и квалифицированного провизора.

В зависимости от характера изменений, которые могут возникнуть в прописях при сочетаниях лекарственных средств, различают следующие несовместимости:

физические (физико-химические);

химические;

Фармакологические.

Характер последствий, степень тяжести для больного после приготовления лекарственных препаратов, содержащих несовместимые сочетания, могут быть различны:

снижают терапевтическое действие;

не оказывают лечебного эффекта;

усиливают побочное действие;