Маневр с глубоким вдохом

При извитости подключичной артерии и брахиоцефального ствола первоочередно используется стандартный J-образный проводник 0.035” в комбинации с диагностическим катетером JR 4 (5F), который в большинстве случаев легко проводится в восходящий отдел аорты на глубоком вдохе и задержке дыхания. Катетер при этом лучше вращать против часовой стрелки. Данный маневр также применяется при сложностях с катетеризацией ПКА, когда извитость серьезно затрудняет манипуляцию катетерами или не удается надежно зафиксироваться в устье. Если попросить пациента сделать несколько глубоких вдохов и задержать дыхание, это даст больше времени и позволит легче выполнить катетеризацию и контрастирование артерии. Более прямолинейный ход катетера при отведенной на 90 градусов руке также может облегчить катетеризацию. При выраженной извитости лучше использовать гидрофильные проводники 0.035”.

Если провести проводник в восходящий отдел аорты на вдохе не удается из-за острого угла отхождения брахиоцефального ствола  и недостаточной кривизны катетера, можно использовать диагностический катетер с двойной кривизной по типу JL (3.5-4). Сначала проводник заводится в нисходящий отдел, и затем кончик катетера при оттягивании ориентируется в направлении корня аорты. Последующие смены катетеров осуществляются по стандартному J-образному обменному проводнику 0.035” (220-260см) или более жесткому проводнику типа Amplatz Super stiff. Аналогичная ситуация наблюдается при ретроэзофагеальном прохождении правой подключичной артерии (a. Lusoria), когда брахиоцефальный ствол отсутствует, и артерия впадает в заднюю стенку аорты, дистальнее левой подключичной артерии. При этом дальнейшую катетеризацию и смену катетеров необходимо осуществлять на жестком проводнике.

Смена катетеров по короткому (175-180см) проводнику возможна в рутинном варианте, но менее предпочтительна в более сложных случаях. Для этого мягкая дистальная часть оставляется в корне аорты, а катетер оттягивается максимально до конца проводника. Жесткий конец проводника должен находиться в павильоне катетера. Далее к павильону присоединяется шприц 10мл с физиологическим раствором и в просвете катетера нагнетается давление. Катетер при этом нужно выводить под контролем рентгеноскопии. Основным недостатком этой техники является неконтролируемость проводника на начальном этапе заведения следующего катетера, когда дистальная часть может провалиться через створки аортального клапана в полость ЛЖ и спровоцировать нарушения ритма.

Проведение катетера.

Наиболее частой причиной сопротивления при заведении диагностических катетеров является спазм лучевой артерии, особенно у женщин с малым калибром артерий. Именно поэтому некоторые операторы рутинно используют интродьюсеры большей длины (23-25см), позволяющие максимально покрыть склонный к спазму участок. Однако следует помнить что из-за своего наружного диаметра они вызывают большую травматизацию стенки сосуда, что может способствовать дальнейшему развитию окклюзии лучевой артерии или интимальной гипертрофии. Часто радиальный спазм возникает при использовании диагностических катетеров 6F, на их смене. В этом случае рекомендуется применение инструмента меньшего диаметра. Вариантами профилактики спазма может быть обильное смачивание всей поверхности катетера раствором NGl перед его проведением, а также промежуточное введение через интродьюсер нитратов (200мкг) или верапамила (2.5мг). Если продолжающиеся внутрисосудистные манипуляции вызывают выраженную болезненность и появляется эффект «зажатия» катетера (обычно у женщин), следует приостановить процедуру и извлечь катетер, оставив в просвете длинный проводник, и повторно ввести спазмолитический коктейль. Продолжать катетеризацию следует после небольшой паузы в 4-5мин. В редких случаях, при возникновении стойкого спазма, если катетер не удается извлечь из-за выраженной болезненности, может потребоваться глубокая медикаментозная седация или общая анестезия пациента. При попытке извлечь катетер с применением силы без адекватной анестезии, возможно развитие такого серьезного осложнения как отрыв лучевой артерии. У пациентов в наркозе дальнейшее исследование можно также провести с использованием катетеров меньшего диаметра, или после повторного введения спазмолитического коктейля.

При наличии таких сосудистые аномалий, как аберрантная ветвь или высокое отхождение лучевой артерии, стандартный периферический проводник может полностью или частично преодолеть весь путь, однако, при попытке заведения катетера может возникнуть выраженное сопротивление.

Если при ангиографическом контроле определяется высокое отхождение артерии,  и она прослеживается до уровня плечевой или подмышечной артерии, то существует высокий риск развития стойкого спазма при выполнении внутрисосудистых манипуляций за счет малого диаметра и общей площади соприкосновения с инструментом. В таком случае, помимо серьезной профилактики спазма, следует использовать инструмент малого диаметра (не более 5F). Применение катетеров 6F (в том числе проводниковых) при данной сосудистой аномалии возможно только в сочетании с гидрофильными интродьюсерами длиной 60 и 90 см.

Если на контрольной ангиографии визуализируется аномальное петлеобразное отхождение лучевой артерии с формированием возвратной (аберрантной) ветви, то такой анатомический субстрат должен преодолеваться через более широкую соединительную часть с помощью коронарных проводников, аналогично сосудистой петле. При необходимости использования проводниковых катетеров 6F, целесообразно предварительное заведение в плечевую артерию длинного гидрофильного интродьюсера. Аберрантную ветвь можно использовать для диагностических процедур в основном с помощью катетеров 4-5F.

В некоторых случаях причиной сопротивления при заведении катетера может быть атеросклеротическое поражение. На рентгеноскопии при этом могут быть видны множественные тени кальция по ходу артерии, а стенозы соответственно не устраняются после введения вазодилататоров. Также, следует помнить о возможном развитии выраженной интимальной гипертрофии после предыдущих вмешательств.

Преодолеть измененный сегмент можно используя технику бужирования (техника Dotter) с помощью длинных гидрофильных интродьюсеров с коническим дилататором или помощью диагностических катетеров – катетерами нарастающего диаметра 4-5-6F с минимальной кривизной (Vert, MP и тп). Инструмент при этом заводится в измененный сегмент вкручивающими движениями по часовой стрелке. В редких ситуациях может потребоваться предварительная баллонная ангиопластика.