Заведение гайд-катетера.

Особенностью проводникового катетера является его более широкий внутренний просвет и соответственно выраженный диастаз между тонкостенным кончиком и проводником. В связи с этим могут возникать выраженные технические сложности с его заведением. Обычно это происходит при атеросклерозе, спазме, извитости или нетипичном отхождении лучевой артерии. При этом насильственное преодоление возникшего сопротивления из-за “эффекта бритвы” может спровоцировать диссекцию или перфорацию сосуда. Две основные методики решения данной проблемы  - это формирование телескопической системы по типу «мать и дитя» и баллон ассистированное прохождение. Обе методики направлены на устранение зазора между катетером и проводником. При использовании телескопической техники в просвет гайда в качестве дилататора заводится более длинный диагностический катетер меньшего диаметра на 1F  (обычно это правый JR, многоцелевой или позвоночный катетеры длиной 125см), и затем проблемный участок постепенно преодолевается по проводнику 0.035”. При баллонной ассистенции в дистальную часть гайда, с протрузией на половину длины, заводится баллонный катетер для коронарных интервенций 2.0х20мм (для 6F) и раздувается давлением ≈6атм. Далее вся система проводится через проблемную область по коронарному проводнику 0.014”.

Специальный инструментарий.

При работе с артериями малого диаметра (обычно у женщин с узким запястьем) важно помнить о высоких рисках спазма и достоверном увеличении частоты окклюзии лучевой артерии при использовании инструмента с наружным диаметром, превышающим внутренний диаметр артерии более чем 1:1,1. Это максимально возможное соотношение диаметров, при котором риск окклюзии сопоставим с риском при использовании инструмента меньшего диаметра. Таким образом, подавляющему большинству людей в популяции можно безопасно и эффективно выполнить внутрисосудистые вмешательства с использованием интродьюсера 5F, наружный диаметр которого составляет 2,28мм. Для европейцев так же безопасно применение инструмента 6F (2.52мм). Однако, по данным исследований только ≈73% азиатских женщин и 85% мужчин способны безопасно принять интродьюсер 6F в лучевую артерию. Учитывая актуальность проблемы, именно для азиатского рынка был разработан специализированный инструментарий с уменьшенным наружным диаметром. В настоящее время существует несколько способов работы с артериями малого диаметра: применение тонкостенных гидрофильных интродьюсеров и безынтродьюсерных техник.

Гидрофильные тонкостенные интродьюсеры Slender (Glidesheath Slender Terumo) имеют наружный диаметр на 1F меньше стандартного интродьюсера при аналогичном внутреннем диаметре. Таким образом, Glidesheath Slender 6F соответствует наружному диаметру интродьюсера 5F. Данный инструментарий позволяет атравматично работать с артериями малого калибра, используя гайд-катетеры 5F в интродьюсере диаметром 4F, а также использовать гайд-катетеры 7F при сложных поражениях.

Безынтродьюсерные техники (Sheathless), подразумевают применение специализированных гидрофильных гайд-интродьюсеров, а также классического инструментария заведенного по телескопической методике без использования интродьюсера.

Гидрофильные гайд-интродьюсеры SheathLess Eaucath (Asahi Intecc) 6.5 и 7.5F (100см)  имеют внутренний диаметр, соответствующий  гайдам 6 и 7F, при этом их наружный диаметр  меньше стандартных интродьюсеров 5F(2.28мм)/ 6F(2.52мм) и равен 2.16 и 2.49мм. Заведение гайд-интродьюсера осуществляется по проводнику 0.035” с использованием длинного дилататора (105см).

При отсутствии гайд-интродьюсеров возможно использование стандартного инструментария заведенного в лучевую артерию по телескопической методике. Для этого необходимо пропунктировать лучевую артерию и завести в нее интродьюсер 5F  в качестве временного дилататора. После введения спазмолитического коктейля, в восходящий отдел аорты заводится длинный J-образный проводник (260см). Затем интродьюсер извлекается и по проводнику заводится система гайд-катетер 6F (1.98мм) c расположенным внутри длинным многоцелевым диагностическим катетером 5F (1.67мм -125см) в качестве дилататора. Аналогичным образом с использованием интродьюсера 6F (2.52мм) может быть заведен гайд 7F (2.31мм)

Некоторые авторы, используя катетеры 7F при трансрадиальном доступе, применяют методику частичного заведения интродьюсера, уменьшая травму лучевой артерии. При этом интродьюсер соответствующего диаметра заводится в артерию на глубину ≤3см.

Следует отметить, что знание размера применяемого инструмента, диаметра артерии и их соотношения, позволяет в определенных случаях безопасно использовать инструментарий 7 и 8F при трансрадиальном доступе.

Гемостаз.

Учитывая поверхностное залегание артерии, при выполнении гемостаза в классической точке пункции, используются устройства на основе браслетов, создающие регулируемую локальную компрессию на область пункции. Существуют несколько принципиальных механизмов компрессии:  зажимным винтообразным механизмом - Finale (Merit Medical), Bengal+ (Ates Group), пневматической подушечкой - TR Band (Terumo), Safeguard Radial (Merit Medical), регулируемым браслетом - RadAR (Advanced Vascular Dynamics), Bengal (Ates Group). Безусловно, для выполнения гемостаза можно использовать и подручные средства (валики из салфеток, резиновые пробки и т.д.) в сочетании с тугим бинтованием, что в общем обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект, однако эти способы менее благоприятны для сохранения дальнейшей функции лучевой артерии.