Для оптимального функционирования лучевой артерии, при выполнении гемостаза должен быть достигнут баланс между риском осложнения в виде кровотечения и риском окклюзии артерии.

Таким образом регулируемая компрессия и наличие остаточного просвета артерии при отсутствии кровотечения являются принципиально важными факторами, определяющими эффективность гемостаза. Современные специализированные устройства в полной мере соответствуют необходимым требованиям, в т.ч. не вызывают сдавление вен, провоцируя венозный застой.

Рассмотрим технику гемостаза на примере гемостатической манжеты TR Band (Terumo) как наиболее часто используемого устройства.

Перед удалением интродьюсера манжета TR Band накладывается подушечкой на область пункции и с помощью застежки “липучки” фиксируется на запястье. При этом, за счет прозрачности устройства, можно точно спозиционировать его срединную метку над областью сосудистого вкола, которая обычно располагается на 3мм проксимальнее кожного надреза. В манжету специальным шприцом нагнетается небольшое количество воздуха (3-5мл) для частичного расправления пневматической подушки. Затем сразу после удаления интродьюсера в манжету вводится остаточный объем воздуха и контролируется отсутствие наружного кровотечения или формирования подкожной гематомы. В норме для адекватного гемостаза достаточно 15мл воздуха.

В настоящее время используются различные методики гемостаза: окклюзионная методика, кратковременная окклюзионная методика с дозированной компрессией и методика с сохранением антеградного кровотока.

Кратковременная окклюзионная методика обычно подразумевает перекрытие антеградного кровотока по артерии заданным объемом воздуха (с среднем 15мл±3мл) с последующим равномерным ослаблением компрессии. Для профилактики острой окклюзии лучевой артерии после диагностических вмешательств (≈5000 ед гепарина) рекомендуется начать ослабление манжеты уже через 15-20 мин на 3мл, затем каждые 5 мин, с общим временем компрессии 30-40минут. После лечебных процедур (>7000ед гепарина) манжета ослабляется через час, затем каждые 30 минут, с общим временем дозированной компрессии 2-2.5 часа. При сохранении признаков кровотечения ослабление манжеты можно отсрочить на один интервал.

Неокклюзирующий гемостаз (Patent Hemostasis Technique) подразумевает сохранение остаточного просвета артерии и соответственно сохранение антеградного кровотока. Техника аналогична предыдущей, однако после нагнетания в манжету 15мл воздуха, происходит его частичное удаление до появления пульсирующего подкравливания. После этого в манжету вновь вводится 2мл воздуха до прекращения признаков кровотечения. Проходимость артерии контролируется пульс оксиметром (также оценивается динамика кривой при компрессии локтевой артерии). Стоит отметить что данный способ гемостаза менее аккуратный, однако гораздо более эффективный в плане профилактики окклюзии лучевой артерии (снижение риска окклюзии на 59% в течение первых суток и на 75% в течение первого месяца).

Окклюзирующая гемостатическая методики подразумевают применение давящих повязок и манжет с неконтролируемой компрессией по продолжительности и силе воздействия. Наименее благоприятна для профилактики окклюзии лучевой артерии.

Основные осложнения трансрадиального доступа

Окклюзия лучевой артерии - часто встречающееся осложнение, которое обычно протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Профилактике окклюзии артерии зачастую уделяется недостаточно внимания, хотя при соблюдении необходимых требований риск развития осложнения можно снизить до минимальных значений.

Факторы снижающие риск развития окклюзии

Седация пациента, профилактика спазма артерии, назначение гепарина (не менее 5000ед), использование гидрофильного инструментария, не превышающего соотношение диаметров более 1:1,1., раннее извлечение интродьюсера, неокклюзирующий гемостаз с минимальным временем компрессии.

При развитии острой окклюзии в первые часы после гемостаза, подтвержденной данными УЗИ,  довольно эффективна методика временной компрессии локтевой артерии, увеличивающая объемную скорость кровотока в бассейне окклюзированной ветви. Компрессия локтевой артерии также осуществляется гемостатической манжетой с общим временем воздействия 40-60мин, в зависимости от проявления признаков ишемии.

Гематома – наиболее часто встречающееся осложнение, возникающее при неадекватном гемостазе, перфорации основной артерии или боковой ветви. В 2006г была предложена классификация  гематом по степени распространения. Существуют пять классов: 1 – до 5 см, 2 - до 10см, 3 - >10см  в пределах предплечья, 4 – выше локтевого сгиба, 5 – с признаками синдрома сдавления.

При небольших гематомах возможно наложение дополнительной гемостатической манжеты. При значимых гематомах (более 10см) целесообразно выполнение плотного бинтования предплечья, использование компрессов со льдом. Довольно эффективно наложение на область возможной перфорации манжеты тонометра, с последующим раздутием до уровня среднего артериального давления. Магистральный кровоток по артериям должен при этом сохраняться.

Обычно лечение гематом носит консервативный характер. При этом используются анальгетики и противовоспалительные препараты, а также гепариновые мази для ускорения резорбции гемотомы.

Самое серьезное осложнение обширных гематом,  это развитие синдрома сдавления тканей (compartment syndrome). Чаще всего причиной является значимая перфорация артерии. При этом нарушается микроциркуляция мышечных и нервных тканей за счет сдавления в фасциальных пространствах, что может приводить к некрозу. Развитие синдрома сдавления сопровождается отчетливой клинической картиной (выраженной отечностью, болевым синдромом, неврологическими проявлениями), требующей адекватной анальгезии, уменьшения отека. В крайних случаях требуется декомпрессия тканей в виде хирургической фасциотомии с дренированием полости гематомы.

Перфорация артерии

Зачастую данное осложнение происходит при грубых внутрисосудистных манипуляциях и бесконтрольном продвижении инструмента. Перфорация боковых ветвей обычно сопряжена с применением гидрофильных проводников 0.035” с загнутым кончиком в области извитости или сосудистых петель. Перфорации основной ветви обычно обусловлены эффектом «бритвы» на фоне возникшего спазма, зачастую при операциях ad hoc, когда проведение диагностического инструментария не вызывало технических трудностей. Чуть более настойчивого усилия при использовании проводникового катетера достаточно для возникновения данного осложнения. Обычно сопровождается выраженной болезненностью в области локтевого сгиба. Основная тактика лечения при возникновении данного осложнения, это временное внутрисосудистое перекрытие области перфорации. Зачастую самым эффективным способом будет продолжение операции после аккуратного преодоления пораженного сегмента, несмотря на кажущуюся опасность при обширном пропитывании окружающих тканей контрастом. Применение длинного гидрофильного интродьюсера (25см и более), выполняющего роль временного стент-графта, позволяет спокойно провести необходимое вмешательство и не требует постоянного контроля. Ангиографический контроль можно выполнить через несколько часов после установки интродьюсера. В некоторых случаях возможно использование коронарных баллонных катетеров референтного диаметра. Продолжительность инфляции обычно составляет 20-30мин. При этом может потребоваться несколько инфляций, что существенно удлиняет время процедуры.