Следует понимать, что адекватное эндоваскулярное лечение перфорации является крайне эффективной мерой профилактики развития обширных гематом.

Ульнарный доступ

Локтевой доступ изначально рассматривался как альтернатива лучевому из-за довольно высокой частоты технических неудач (15-20% в начале 2000х). Несмотря на повышение частоты успешно выполняемых процедур трансрадиальным доступом в настоящее время (6-7% технических неудач), ульнарный доступ не теряет своей актуальности и также позволяет выполнять эндоваскулярные вмешательства практически любой сложности.

Первые упоминания о локтевом доступе - Terashima (2001г), Aptecar (2005г). Дальнейшие исследования подтверждают эффективность и безопасность использования сосудистого доступа, однако из-за ряда недостатков он не получил широкого распространения.

Основные преимущества в сравнении с лучевым

· Более прямой ход артерии

· Меньшее количество α-адренорецепторов – меньший риск развития спазма

· Сопоставимый и в некоторых случаях больший диаметр (12-20%)

· Более развитый коллатеральный переток через глубокую ладонную дугу.

Недостатки

· Более глубокое залегание локтевой артерии

· Расположение рядом с локтевым нервом

Локтевой доступ можно использовать при необходимости сохранения лучевой артерии в качестве шунтирующего материала, при наличии известных аномалий лучевой артерии или ее гипоплазии, а также в случае ранних безуспешных эпизодов использования трансрадиального доступа.

Критерием отбора доступа может служить пальпаторная оценка размера артерии (хорошо определяемая пульсация на протяжении), а также положительный обратный тест Аллена, свидетельствующий о замкнутости ладонных дуг и адекватной работе лучевой артерии. Проведение функциональной пробы особенно важно после выполнявшихся ранее трансрадиальных вмешетальств.

При достаточном опыте трансрадиальных вмешательств, пункция локтевой артерии не представляет особой сложности, однако имеет ряд особенностей. Точка доступа обычно располагается на 2см проксимальнее гороховидной кости. Кисть при этом фиксируется в положении максимального разгибания. Траектория движения пункционной иглы должна быть направлена от нерва латеральную сторону, так как локтевой нерв располагается медиальнее артерии.

Техника катетеризации артерии, а также внутрисосудистые манипуляции аналогичны трансрадиальному доступу и сопоставимы по эффективности и безопасности.

Таким образом, ульнарный доступ должен рассматриваться как доступ выбора в определенных клинических ситуациях.

Плечевой доступ

Изначально, в попытках уменьшить количество сосудистых и компрессионных неврологических осложнений при пункции подмышечной артерии, в практику был внедрен проксимальный плечевой доступ. При этом, за счет расположения в данной анатомической области сосудов и нервов в едином фасциальном пространстве существенных преимуществ выявлено не было. Таким образом был разработан дистальный плечевой доступ (в области локтевой ямки), который до недавнего времени широко использовался как альтернатива бедренному. Однако, в связи с бОльшим количеством сосудистых осложнений, на фоне расширенных возможностей использования артерий предплечья потерял свою актуальность. В настоящее время используется преимущественно при периферических вмешательствах в т.ч. на висцеральных артериях из-за более благоприятного угла, артериях подвздошно-бедренного сегмента, а также при ретроградных техниках на сосудах верхних конечностей. Основные преимущества – большой диаметр артерии (4-5мм), позволяющий использовать инструмент ≥7F, более прямой и короткий путь в т.ч. в нисходящий отдел аорты при левостороннем доступе. Недостатки – близкое расположение ствола срединного нерва – высокий риск повреждения и развития компрессионных неврологических расстройств, невозможность использования закрывающих сосудистых устройств.

В интервенционной кардиологии обычно применяется в случае технических неудач при проведении трансрадиального доступа, при изначальной невозможности использования бедренного доступа (при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, недавнем хирургическом вмешательстве, инфекционном процессе и т.д.). В некоторых ситуациях является доступом выбора, особенно у пациентов перенесших КШ с использованием ЛВГА.

Техника пункции

После выбора приоритетной стороны, рука пациента отводится на 30-40% и супинируется. Точка сосудистого вкола располагается на 1.5-2см выше (проксимальнее) кожной складки, чуть медиальнее сухожилия бицепса, с области максимальной пульсации. После обработки поля и анестезии (5-10мл лидокаина 2%)  выполняется кожный надрез и расширение канала тупым способом для улучшения дренировании крови при возможном подтекании.

При пункции используется техника прокола одной стенки артерии с использованием трансрадиальных наборов с открытой иглой 21g. Ранее использовались наборы для пункции бедренной артерии с иглой 18g. Специфика дальнейших манипуляция напрямую зависит от выбора стороны доступа.