Альтернативные сосудистые доступы

· Подмышечный

· Каротидный

· Транслюмбальный

Подмышечный доступ в настоящее время не применяется из-за отсутствия преимуществ в сравнении с плечевым.

Каротидный и транслюмбальные доступы используются в единичных случаях, обычно при проксимальных окклюзиях магистральных артерий верхних и нижних конечностей.

Катетеры

Основными инструментами применяемыми в катетеризационной лаборатории, являются ангиографические катетеры. Разнообразие их форм и размеров обусловлено вариантностью сосудистой анатомии и определятся целевыми задачами. Вне зависимости от назначения, принципиальная конструкция всех катетеров одинакова и в ней можно выделить следующие компоненты: проксимальный павильон-коннектор, шафт – тело катетера; дистальный кончик катетера, имеющий один или несколько изгибов. Разнообразие форм катетеров определяется в основном различной конфигурацией дистальных сегментов. По назначению диагностические катетеры делятся на селективные и неселективные. Неселективные катетеры - например «pigtail» - используются для контрастирования полостей сердца и крупных сосудов. Их конфигурация обеспечивает плотное заполнение полости контрастом, при этом снижая гидродинамический удар при высокой скорости потока.

Конструкция проксимального коннектора имеет широкое основание или открылки, что обеспечивает управляемость катетера, облегчая его ротацию, и позволяет осуществить его плотную фиксацию с системой контрастирования. На павильоне всегда содержится промаркированная спецификация катетера.

Дистальная часть катетера имеет основное торцевого отверстие и может иметь несколько боковых. Наличие боковых отверстий позволяет увеличить скорость и объем поступающего контраста в неселективных диагностических катетерах и обеспечить непрерывную перфузию во время селективной катетеризации преимущественно при использовании проводниковых катетеров.  Селективные диагностические катетеры за некоторым исключением имеют одно торцевое отверстие. Порядковое обозначение изгибов катетера начинается от дистального кончика.

Технологически катетер состоит из нескольких слоев. Наружный слой состоит из полиэтилена, полиуретана или нейлона. Средний слой может состоять из нейлоновой трубки, плетеного дакрона, кевлара, карбонового волокна или оплетки из нержавеющей стали. Внутренний гидрофильный слой может содержать тефлон, политетрафторэтилен (PTFE) или силикон, что обеспечивает максимальную гладкость внутренней поверхности катетера для свободного прохождения контраста, проводников и другого инструмента, снижая тромбообразование внутри просвета. Жесткость катетера зависит от толщины и плотности материала, из которого изготовлен средний слой, что напрямую влияет на его управляемость. Изначально диагностические катетеры были двухслойными и не имели средней оплетки. Жесткость при этом достигалась за счет увеличения толщины преимущественно наружного слоя и уменьшения внутреннего просвета. Применение армирующей оплетки и ее внедрение во внутренний слой привело к появлению более тонкостенных катетеров и позволило сначала уменьшить их наружный диаметр, тем самым уменьшив размер пункционного отверстия артерии, а затем значительно увеличить внутренний просвет. Большинство современных диагностических катетеров имеет уже трехслойную структуру, сохраняя достаточную жесткость и управляемость при наружном диаметре 4-6F.

Рентгенконтрастность катетера достигается пропиткой наружного слоя барием или висмутом. Для того чтобы максимально уменьшить риск тромбообразования после обработки и формирования пористой структуры, катетеры снаружи покрываются тонким слоем силикона или другого нетромбогенного материала. Обычно армирующая оплетка среднего слоя не доходит до кончика катетера несколько сантиметров, тем самым снижая его травматичность. Сам кончик выполнен из более мягкого политетрафторэтилена.
Ангиографические катетеры характеризуются тремя основными размерами: наружным диаметром, диаметром внутреннего просвета и длиной. Диаметр просвета определяется максимальным диаметром инструмента который можно провести через данный катетер, и выражается в дюймах, или в миллиметрах. Наружный диаметр катетеров измеряется во френчах, единицах французской шкалы Шарьера. 1 Френч (French) - 1F равен трети миллиметра - 0.33мм. Длина катетеров варьирует в зависимости от цели применения и области сосудистого доступа и обычно составляет 80-125см. Для диагностических целей обычно используются катетеры диаметром 5-6F и длиной 100 см (реже 4F), для лечебных вмешательств наиболее часто применяются тонкостенные катетеры с наружным диаметром ≥6F (100см).

Основные свойства катетеров

· атравматичность

· управляемость

· сохранение заданной формы

· устойчивость к перелому

· рентгенконтрастность

· пропускная способность для растворов

Для катетеризации различных отделов сердечно-сосудистой системы применяются катетеры различной конфигурации. Таким образом, можно выделить катетеры для селективной катетеризации ЛКА, ПКА, шунтов к ЛКА, шунтов к ПКА, маммарокоронарных шунтов, для неселективного контрастирования аорты, полостей сердца.

При разработке форм катетеров учитывались основные точки опоры в проксимальном отделе аорты, позволяющие их надежно позиционировать в устье целевой артерии, а также участки резистентности, обусловленные траекторией движения катетера, вне зависимости от извитости дистальных отделов. Таким образом, несмотря на разнообразие сосудистых доступов, катетеризация нативных коронарных артерий может выполняться двумя принципиальными способами, обусловленными анатомическим строением и углом ориентации направляющего сосуда в корень аорты.

· через правую верхнюю конечность – из самого проксимального отдела – брахиоцефального ствола. При этом имеются два основных участка резистентности по ходу катетера – в области подключичной артерии и устье брахиоцефального ствола.

· через остальные конечности – из более дистальных отделов. При этом имеется только один участок резистентности – в области устья левой подключичной артерии при доступе через левую руку и дуги аорты при трансфеморальном доступе.