ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

Окклюзионная травма усиливает уже имеющееся поражение пародонта (генерализованный пародонтит), а также может быть самостоятельным этиологическим фактором пародонтита (локализованный пародонтит). Окклюзионные наруше­ния вызывают значительные метаболические, функциональные и структурные изменения в тканях пародонта, утяжеляют течение вос­палительных процессов и ухудша­ют прогноз заболевания. В связи с этим из­бирательное пришлифовывание независимо от степе­ни тяжести воспалительного про­цесса должно включаться в план лечения больного пародонтитом, осложненным окклюзионной трав­мой (Хватова В.А., 2005, Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001).

Анализ окклюзии в полости рта недостоверен из-за подвижности зубов: более подвижные зубы менее интенсивно отмечаются артикуляционной бумагой (фольгой), поэто­му в острой стадии заболевания па­родонта из­бирательное пришлифовывание неточное. Нужно снять слепки легкотекучей массой и в артикуляторе изучить окклюзионные контакты. На модели будут зафик­сированы истинные ненагруженные положения каждого зуба. Сначала устраняют суперконтакты на моде­лях челюстей в артикуляторе, затем в полости рта.

Из­бирательное пришлифовывание нужно проводить в стадии ремиссии, так как после проведения противовоспалительной терапии зубы могут изменить свое положение, занять первоначальное, ближе к нормальному, положение в зубном ряду.

Методика избирательного пришлифовывания зубов

Для многих пациентов любое вмешательство в полости рта является серьезным стрессовым фактором. Поэтому, перед процедурой избирательного пришлифовывания у них возможна премедикация, на­пример, назначение транквилизаторов и миорелаксантов. Перед началом процедуры необходимо разъяснить больному значение пришлифовывания зубов и эффективность этого меро­приятия в комплексном лечении заболеваний пародонта. Пациент часто не подозревает о наличии суперконтактов, одностороннего типа жевания, стискивания и скрежетания зубов. Поэтому беседа с пациентом — ответственная часть подготов­ки к из­бирательному пришлифовыванию. У пациента не должно быть нере­альных страхов и ожиданий.

Многие пациенты предполагают, что шлифова­ние зубов приводит к изменению их внешнего вида, разрушению зубов, повышается чувствительность к температурным раздражи­телям, поэтому  необходимо успоко­ить больного и попытаться переубедить его. Необходимо также объяснить, что зубы при этом вмеша­тельстве не укорачиваются, а изменяется форма бугров для улуч­шения жевания; внешний вид зубов становится лучше, появляется чувство удобства при смыкании. Шлифование зубов производится в тех участках, где кариозное разрушение зубов наблюдается весьма редко. Больного нужно убедить в том, что пришлифовывание зубов является необходимой составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта, которое улучшает состояние па­родонта и удлиняет время функционирования зубов. В то же вре­мя больной должен понять, что избирательное пришлифовывание не одномоментная и окончательная процедура. Поскольку поло­жение зубов, а значит и окклюзия, меняется со временем, то и проверять их необходимо при диспансерных осмотрах у пародонтологов 1-2 раза в год и при необходимости избирательное при­шлифовывание повторить.

При проведении избирательного пришлифо­вывания зубов необходимо учитывать индивидуальные характеристики, так как в зависимости от вида прикуса и типа жевания объем и характер пришлифовывания зубов изменяются.

Заключительным этапом методики избирательного пришлифо­вывания зубов является сглаживание и полировка всех сошлифованных поверхностей, которые должны проводиться с последова­тельным использованием полировочных инструментов (бумажные абразивные диски, резиновые круги) до появления чувства ком­форта у больного.

При завершении избирательного пришлифовывания зубов боль­ному должна быть назначена флюоризация твердых тканей зубов. При пришлифовывании в полном объеме проводится 2-3-разовое покрытие зубных рядов фтористым лаком с интервалом 7 дней. Избирательное пришлифовывание зубов осуществляется в тече­ние нескольких посещений больного — от 2 до 5 с интервалом 5-7 дней, каждое из которых длится 15-30 мин. Не следует проводить его один раз, так как это обременительно для больного и, кроме то­го, при таком форсированном проведении данного вмешательства может быть пропущен какой-либо этап.

Последовательность и этапы проведения избирательного пришлифовывания зубов при ортогнатическом прикусе (цитируем по Х.А. Каламкарову, 2003):

дистальная окклюзия — статическая фаза;

экскурсия нижней челюсти из дистальной в центральную ок­клюзию — динамическая фаза;

центральная окклюзия — статическая фаза;

передняя окклюзия — статическая фаза;

экскурсия нижней челюсти из центральной окклюзии в перед­нюю — динамическая фаза;

боковая окклюзия (правая и левая) на балансирующей сторо­не — статическая фаза;

экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии
на балансирующей стороне — динамическая фаза;

боковая окклюзия на рабочей стороне — статическая фаза;

экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии на рабочей стороне — динамическая фаза.

Устранение супраконтактов в дистальной окклюзии

Дистальная ок­клюзия, ее еще называют «задняя контактная позиция» (В.А. Хватова, 1996) — это стабильное положение нижней челюсти при форсиро­ванном глотательном движении. Она характеризуется плотным, одновременным, множественным контактом зубов. Акт глотания сопровождается максимальным смещением ни­жней челюсти в дистальном направлении. При заболеваниях пародонта часто встречающиеся прежде­временные контакты на вестибулярных скатах небных верх­них боковых зубов (III класс) могут мешать нормальному смыканию зубных рядов и способствовать вынужденному сагиттальному сдви­гу нижней челюсти в центральную окклюзию, которая ощущается больным как наиболее удобное положение нижней челюсти.

При дистальной окклюзии и движении нижней челюсти из ди­стальной окклюзии в центральную преждевременные контакты ча­сто выявляются на мезиальных склонах вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров и соответствующих участках одноименных нижних зубов (III и IIIa классы). Мезиальный склон вестибулярного ската нёбного бугра верхнего первого премоляра — это место наиболее частой локализации подобных супра­контактов.

На основании клинических исследований многие специалисты считают, что на данном этапе методики пришлифовывать следует мезиальные склоны вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальные склоны оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров. В специальной литера­туре это правило принято обозначать четырьмя латинскими буква­ми «MODU» (median oben, distal unten), что означает «мезиальные верхние, дистальные нижние».

При избирательном пришлифовывании преждевременных кон­тактов III - IIIa классов в дистальном положении следует придержи­ваться следующих принципов:

Устранить участки скатов бугров, которые являются препят­ствием при движении нижней челюсти от дистальной к центральной окклюзии. Эти поверхности обычно находятся на мезиальном скло­не вестибулярного ската нёбных бугров верхних зубов и дисталь­ном склоне орального ската щечных бугров нижних зубов.

Сохранить и восстановить зоны, удерживающие высоту прику­са при дистальном положении нижней челюсти на всех зубах.

Сохранить вершины бугорков и пришлифовать их в последнюю
очередь.

Подвижные зубы следует удерживать пальцем для того, чтобы правильно, без смещения определить положение супраконтактов. Избегать чрезмерного пришлифовывания в пределах одного зубно­го ряда и частично проводить коррекцию на противоположных зу­бах.

Пришлифовывание в дистальной окклюзии может считаться законченным при установлении следующих признаков:

а) полученное смыкание является двусторонним, с множествен­ным окклюзионным контактом;

б) отклоняющее движение от дистального к центральному положению устранено;

в) обе окклюзии определяются одинаковым уровнем вертикаль­ного соотношения, т.е. высотой прикуса;

г) путь от дистальной окклюзии к центральной проходит плавно и
гладко;

д) повторяющиеся смыкания зубных рядов в дистальном положе­нии сопровождаются четким, громким звуком.

 

Устранение супраконтактов при центральной окклюзии

Центральная окклюзия — это такое множественное, одновремен­ное смыкание зубов, которое возникает в заключительной фазе же­вательного цикла, а также является исходным положением нижней челюсти, из которого совершаются различные артикуляционные движения. Важным признаком центральной окклюзии является ее высота, которая удерживается множественным, плоскостным кон­тактом на нёбных буграх верхних моляров и премоляров, щечных буграх нижних одноименных зубов. Поскольку наиболее постоян­ным и продолжительным контактом зубов при жевании является центральная окклюзия, то преждевременные одиночные, точечные контакты зубов III класса приводят к наиболее опасной травме пародонта. При анализе центральной окклюзии также обращают вни­мание на широкие фасетки стираемости, локализующиеся на оральных скатах верхних нёбных (II класс) и вестибулярных скатах нижних щечных (I класс) бугров боковых зубов. Окклюзионный кон­такт на периферии этих площадок приводит к нежелательным для пародонта нагрузкам в косом или горизонтальном направлении.

Целью пришлифовывания на данном этапе является достижение стабильной центральной ок­клюзии с беспрепятственным взаимодействием зубных рядов. Для выявления преждевременных контактов необходимо предложить больному сомкнуть боковые зубы одновременно с обеих сторон, медленно и плотно, а затем повторить эти смыкания несколько раз подряд. В этот момент зубные ряды устанавливаются в центральную окклю­зию. Преждевременные контакты обнаруживаются при анализе ра­бочих окклюзограмм. Прода­вленные места обозначаются на зубах мягким карандашом, а пла­стинки убирают.

Коррекция преждевременных контактов I класса начинается с бо­ковых зубов пришлифовыванием вестибулярной поверхности мо­ляров и премоляров, которое включает округление фасеток и неко­торое заострение бугорков. После коррекции боковых сегментов нижнего зубного ряда обращается внимание на передние зубы. Ве­стибулярные поверхности передних зубов округляют в мезиодистальном направлении, благодаря чему устраняются преждевре­менные контакты и одновременно уменьшается ширина стертого резцового края. Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачива­ют. Пришлифовывание проводится до тех пор, пока на окклюзограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков и по режущему краю. При значительном объеме пришлифовывания можно провести часть ее на проти­воположных поверхностях верхних зубов. Зубы после пришлифовы­вания занимают правильное положение по отношению друг друга за счет микропередвижений в пределах пространства, создаваемо­го при коррекции супраконтактов I класса. В результате этого устраняются боковые нагрузки, и окклюзионные силы направляют­ся вдоль продольной оси зуба.

Для выявления преждевременных контактов II класса в централь­ной окклюзии восковые пластинки помещают на верхних боковых зубах. Больной смыкает зубы, и преждевременные контакты II клас­са регистрируют на оральной поверхности нёбных бугров. Супра­контакты корригируют округлением фасеток до тех пор, пока только вершины нёбных бугров будут оставлять отметки в воске.

С целью определения преждевременных контактов III класса в центральной окклюзии восковые пластинки располагают на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов супраконтакты III клас­са обнаруживаются на вестибулярном скате небного бугра и устра­няют их уплощением внутренних скатов бугорков, отмеченных в воске. Необходимо добиваться устойчивых вертикальных отноше­ний зубов в центральной окклюзии.

Пришлифовывание центральной окклюзии может считаться законченным по следующим признакам:

а) восстановлен одновременный, двусторонний, стабильный и множественный окклюзионный контакт;

б) достигнута одинаковая выраженность в воске зон зубов, обеспечивающих удержание высоты центральной окклюзии;

в) ясный резонансный звук слышен при смыкании зубных рядов в
центральной окклюзии;

г) больной не чувствует разницы в зубных контактах на обеих сто­ронах в момент смыкания зубов.

 

Устранение супраконтактов при передней окклюзии

Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов сколь­зят по небной поверхности антагонистов. Достигнув крае­вого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску дву­сторонней копировальной бумаги. На участках преждевре­менных контактов копировальная бумага оставит след (от­печаток).

Избирательное пришлифовывание начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статичес­кая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненнос­ти верхних передних зубов, обусловленной близким распо­ложением пульпы, или из эстетических соображений мож­но перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклю­зии. Через некоторое время происходит выдвижение укоро­ченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при пе­редней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение супраконтактов на балансирующей стороне в боковой окклюзии

Боковая экскурсия заключается в движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в смыкание одноименных бугор­ков клыка, премоляров и моляров на рабочей стороне. Однако та­кой правильной экскурсии могут мешать преждевременные контакты на вестибулярных скатах верхних нёбных и оральных скатах ни­жних щечных бугров боковых зубов (III класс) на балансирующей стороне, и в этом случае необходима их коррекция. Необходимо помнить, что они встречаются сравнительно редко, но лишь после этой процедуры становится возможной стабилизация боковой ок­клюзии на рабочей стороне.

В процессе жевания нижняя челюсть совершает боковые движе­ния, при которых нижние зубы скользят по верхним. Таким образом, преждевременные контакты, возникающие на балансирующей сто­роне, не только блокируют нормальные движения нижней челюсти, нарушая функцию жевания и вызывая функциональную травматиче­скую перегрузку пародонта этих зубов, но мешают врачу анализи­ровать боковую экскурсию на рабочей стороне. В связи с этим из­бирательное пришлифовывание при трансверзальных движениях следует начинать с коррекции и устранения преждевременных кон­тактов на балансирующей стороне, выявляемых при помощи копи­ровальной бумаги. При скольжении зубного ряда нижней челюсти вправо видны супраконтакты III класса на балансирующей левой стороне. Для точной отметки супраконтактов на буграх зубов целе­сообразно проложить копировальную бумагу между зубными ряда­ми и попросить больного поочередно смещать нижнюю челюсть вправо и влево, не размыкая зубных рядов. Особое внимание необходимо уделять сохранению зон окклюзионной поверхности, удерживающих высоту прикуса. Когда супраконтакты одной балан­сирующей стороны устранены, приступают к пришлифовыванию на противоположной стороне.

 

Устранение супраконтактов на рабочей стороне в боковой окклюзии и экскурсии нижней челюсти

При избирательном пришлифовывании зубов следует добиться множественных контактов бугров зубов в боковой окклюзии при статике и при их скольжении в центральную окклюзию, т.е. в дина­мике. При этом устраняют блокирующие преждевременные контак­ты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов (Iа класс) и вестибулярных скатах язычных бугров нижних зубов (IIа класс) с установлением одноименного бугоркового контакта на бо­ковых зубах рабочей стороны и достигается свободная, плавная ар­тикуляция нижней челюсти.

В клинике при ортогнатическом прикусе чаще всего встречаются два варианта контактирования зубов в боковой окклюзии. В первом случае в контакте находятся одноименные бугры на рабочей сторо­не и разноименные на балансирующей стороне. При этом вся жева­тельная нагрузка распределяется на пародонт большого количе­ства сохранившихся зубов. Во втором случае имеется контакт бу­гров зубов только на рабочей стороне, а на противоположной (ба­лансирующей) стороне зубы не соприкасаются. В таком случае осо­бенно важно, чтобы на рабочей стороне контактировали все без ис­ключения бугры зубов. Для выявления преждевременных контактов применяют визуальный метод, который уточняется маркировкой с помощью копировальной бумаги, помещенной между зубными ря­дами.

Из­бирательное пришлифовывание при боковых окклюзионных движениях нижней челюсти проводят с це­лью создания:

беспрепятственного «клыкового ведения» с разобщением всех
остальных зубов;

«групповой    направляющей функции» на рабочей стороне и разобщения зубов нерабочей сторо­ны («односторонняя сбалансиро­ванная окклюзия»);

«двусторонней сбалансирован­ной окклюзии» при наличии проте­зов для беззубых челюстей, а также при значительной потере зубов.

При избирательном пришлифовывании целесообразно пользова­ться «окклюзионным компасом». «Окклюзионный компас» - пути движения опорных бугорков в соответствующих фиссурах и краевых ямках противолежащих зубов при переходе из центральной окклюзии в переднюю и боковые окклюзии.

«Окклюзионный компас» имеет три линии (стрелки): путь передне­го движения нижней челюсти, ра­бочий путь (латеротрузия) и путь движения бугорка в соответствую­щей ямке на балансирующей сторо­не (медиотрузия).

На зубах верхней челюсти рабо­чий путь направлен вестибулярно и перпендикулярен к пути переднего движения. Путь балансирующего движения — в передненебном на­правлении и под углом 45° к пути переднего движения (рис. 36).

На зубах нижней челюсти латеротрузионный путь направлен в язычную сторону и также перпен­дикулярен к пути переднего движе­ния. Медиотрузионный путь (ба­лансирующая сторона) направлен переднещечно и также под углом 45° к пути переднего движения.

Разное направление путей движе­ния обусловлено различным движением головок ВНЧС на рабочей и балансирующей сторонах.

При маркировке боковых движе­ний нужно учитывать движение бугорков также из центрального соот­ношения, поэтому медио- и латеротрузионные пути на верхних зу­бах при ИС расширяют кзади, а на нижних зубах по отношению к ли­ниям «окклюзионного компаса» кпереди.

                        а                                                    б

                в                                              г

Рис. 36.  а, б - Суперкон­такты при сагиттальных (1) и боковых дви­жениях (2, 3) нижней челюсти согласно «окклюзионному компасу»; в, г – «окклюзионный компас»

 

Шлифовать следует щечные верхние и язычные нижние бугры боковых зубов. В специальной литературе это правило обознача­ется четырьмя буквами «BOLU» (buccal oben, lindual unten), или «ЩВЯН», что оз­начает «щечные верхние бугры и язычные нижние». Отмеченные преждевременные контакты устраняются с помощью зонтикооб­разной головки малого диаметра. При этом уплощаются внутрен­ние скаты бугров, уменьшается их выраженность; вершина бугор­ка может быть закруглена и укорочена без опасности снижения высоты прикуса. Законченное пришлифовывание зубов при ана­лизе боковой окклюзии на рабочей стороне будет характеризо­ваться плавным, беспрепятственным скольжением зубных рядов и одновременным контактом одноименных бугорков зубов-антаго­нистов. Балансирующая сторона находится в состоянии покоя, т.е. зубные ряды разобщены или имеется контакт разноименных бугорков зубов.

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ

Важно понять, как пациент перено­сит окклюзионное нарушение. Степень его ощущений не всегда соот­ветствует степени выраженности последних. Некоторые пациенты так адаптировались к своей окклю­зии, что после из­бирательного пришлифовывания у них «возника­ют» окклюзионные проблемы. Что­бы уменьшить риск возникновения таких ятрогенных состояний, рекомендуется: поставить диагноз перед избирательным пришлифовыванием; определить цели и показания избирательного пришлифовывания; провести анализ функциональ­ной окклюзии в полости рта и на разборных моделях челюстей в артикуляторе. В артикулятор модели нужно установить с помощью лице­вой дуги, последовательно удаляя штампики зубов, анализировать ок­клюзию; в сомнительных случаях прове­сти пробное из­бирательное пришлифовывание на моделях челю­стей в артикуляторе, обозначить по­следовательность избирательного пришлифовывания для дальней­шего повторения этой процедуры в полости рта; документировать в истории бо­лезни все полученные данные.

Если в результате пробного из­бирательного пришлифовывания на моделях челюстей выясняется, что для улучшения прикуса нужно слишком много удалять твердых тканей, показан другой вид окклюзионной коррекции. Из­бирательное пришлифовывание может быть частью комплексного лечения: ортодонтического, ортопедическо­го, хирургического.

Несоблюдение правил и техники из­бирательного пришлифовывания может вести к следующим ошибкам:

1. снижению окклюзионной высоты;

2. ортодонтическому эффекту перемещения зуба;

3. гиперестезии твердых  тканей зубов;

4. уплощению бугорков зубов и повышению нагрузки на пародонт;

5. чрезмерное пришлифовывание бугорков на одной стороне вызыва­ет возникновение «преждевремен­ных контактов» на противолежащей стороне;

6. шероховатые поверхности зу­бов могут провоцировать бруксизм, вызвать травму слизистой оболочки языка, щек, губ. Пришлифованные поверхности зубов, пломб и проте­зов должны полироваться в конце каждого приема.

 

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ.

Шинирование – объединение нескольких или всех зубов в единый блок с целью иммобилизации (обездвиживания) их или фрагментов челюсти (В.Н. Трезубов, 2002).

Шины – (нем. Schiene – шина, рельс) – аппараты, служащие для иммобилизации фрагментов челюстей после их переломов или зубов, обладающих патологической подвижностью вследствие травматической окклюзии и других заболеваний пародонта (В.Н. Трезубов, 2002).

 «Биоме­ханические» принципы шинирования были предложены  Гавриловым Е.И. (1968) и основаны на законах биомеханики:

1. Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина ограничивает подвижность зубов, т.к. амплитуда колебаний шины намного меньше амп­литуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении.

2. Шинирующий эффект возрастает с увеличением коли­чества зубов, включаемых в шину.

3. Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые, разгружают зубы, имеющие большую патологи­ческую подвижность. Особую ценность для достижения мак­симального шинирующего эффекта имеют устойчивые клы­ки. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект, и, наобо­рот, чем больше подвижных зубов объединено шиной, тем менее устойчива к жевательному давлению вся шинирующая конструкция.

4. Наиболее эффективно шинирование передних зубов, расположенных по дуге. За счет этого подвижность зубов происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединя­ющая их, превращается в жесткую систему.

5. Максимальным шинирующим эффектом обладают шины, сконструированные для всего зубного ряда (стабили­зация зубного ряда по дуге).

 

 

Рис. 37. Виды стабилизации зубных рядов: сагиттальная (а);  фронтальная (б); фронто-сагиттальная (в); парасагиттальная (г); стабилизация по дуге (д); сочетание стабилизации по дуге с парасагиттальной стабилизацией (е).

Объяснение этому скла­дывается из двух моментов. Первый — в основе его лежит предыдущий принцип, когда шинирование всех зубов зуб­ного ряда, расположенных и совершающих движения в пере­секающихся плоскостях, обеспечивает создание жесткой сис­темы. Второй момент заключается в том, что шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к дей­ствию наружных сил, чем шина, расположенная линейно. Объяснение этому следует искать в механических особеннос­тях аркообразных конструкций, сопротивление которых оп­рокидыванию возрастает, о чем легко судить по их форме, не прибегая к сложным математическим расчетам. При линейном расположении шины (сагиттальная ста­билизация), например при шинировании подвижных боко­вых зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно ус­тойчива при боковых усилиях. Для нейтрализации трансверзальных колебаний шину следует расширить, объединив, например, с подобной, но расположенной на противоположной стороне зубного ряда. Такое решение обозначается как поперечная или парасагиттальная стабилизация. Ее можно достичь при помощи дугового протеза.

Фронтально-сагиттальная стабили­зация занимает как бы промежуточное положение между са­гиттальной и шинированием по дуге. Одновременное объединение передних зубов и боковых какой-либо одной стороны зубного ряда существенно увеличивает шинирующий эффект подвижных передних зу­бов, облегчает функцию откусывания пищи и препятствует смещению шинированных зубов вперед.

Для достижения максимального лечебного эффекта шина должна отвечать следующим требованиям:

1. создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном, медио-латеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых);

2. быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

3. не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

4. не препятствовать медицинской и хирургической терапии десневого кармана;

5. не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

6. не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;

7. не нарушать речи больного;

8. не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;

9. изготовление шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

Решение о необходимости шинирования принимается по оценке подвижности зубов, которая характеризует функциональное состояние пародонта. При убыли на 1/2 длины корня зуба плоскость шинирования горизонтальная (мезиодистальное и трансверзальное направления). При убыли на 3/4 длины корня зуба горизонтальное и вертикальное шинирование. После определения плоскости шинирования, следует выбрать вид стабилизации - сагиттальная (в пределах бокового участка зубного ряда), фронтальная (передний участок); фронто-сагиттальная, парасагиттальная, по дуге.

Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге. Для моляров и премоляров линии их подвижности лежат почти в параллельных плоскостях, для резцов и клыков - в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании достигается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Так, например, для передней группы зубов применяется шина, объединяющая резцы и клыки. Она удобна потому, что, во-первых, пародонт клыков менее поражен и принимает на себя часть давления, разгружая ослабленный пародонт резцов; во-вторых, восстанавливается единство группы зубов, имеющих одинаковую функцию; в-третьих, зубы расположены по дуге, в связи с этим шина приобретает большую устойчивость.

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивых к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и переднезаднем направлениях. При определенной степени атрофии лунок этого бывает достаточно, чтобы уменьшить функциональную нагрузку и получить терапевтический эффект.

Заболевания пародонта в различной мере осложняют проведение ортопедического лечения. Даже в простых случаях, например, при восстановлении неосложненных дефектов зубных рядов, заболевания пародонта приводят к трудностям в выборе зубов для осуществления опорной и ретенционной функции фиксирующих элементов протезов. При сохранении полного зубного ряда с ослабленным пародонтом ортопедическое лечение предполагает шинирование подвижных зубов, их объединение в единый блок. Однако, чаще приходится одновременно шинировать и восстанавливать целостность зубного ряда.

Ортопедические конструкции, используемые в ходе проведения комплексного лечения заболеваний пародонта, представлены:

1. временными конструкциями, изготавливаемыми до проведения терапевтического и хирургического лечения;

2. постоянными или долговременными протезами.

Врачу-стоматологу-ортопеду сегодня предоставлен широкий выбор средств как временного так и постоянного шинирова­ния зубов.

ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ

Временные протезы изготавливают с целью восстановить дефекты зубных рядов и шинировать имеющиеся зубы.

Временные шины применяют в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания, т.е. устранить один из патогенетических механизмов, поддерживающих гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Исходя из сосудисто-биомеханической теории, применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь воспаление-кровоснабжение – дистрофия - нарушение функции жевания. Это способствует улучшению трофики тканей пародонта, снятию воспалительного процесса, уменьшению подвижности зубов.

Проведение гингивотомии и гингивэктомии без предварительного изготовления временной шины недопустимо.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая иммобилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины, как правило, изготавливают из пластмассы. Различают капповые шины, оральные и вестибуло-оральные многозвеньевые.

Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронок зубов, их применение связано с завышением окклюзионной высоты.

Вестибуло-оральные шины (круговые) покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Временные шины могут быть изготовлены из сплавов метал­лов или пластмассы. Так, для временного шинирования зубов Цишинский (1916), Ваннемахер и другие применяли бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,3—0,4 мм (рис. 38). В подобном случае мож­но применять и стальную проволоку диаметром 0,2—0,3 мм. Сло­женную вдвое проволоку скручивают у шеек первых премоляров или клыков, а затем в области резцов накладывают ее выше и ниже контактных точек и скручивают в межзубных промежутках.

 

Рис. 38. Проволочная шина по Цишинскому

Мамлок и Грюнберг предложили на первые премоляры или клы­ки временную шину из металлических колец, к которым с вес­тибулярной стороны припаивается проволока диаметром 0,8—1 мм. После фиксации шины в полости рта к проволоке металлической лигатурой привязывается каждый резец (рис. 39). Недостатком проволочных шин является ослабление лигатур, соскальзывание их с экватора зубов и внедрение в маргинальный пародонт.

Рис. 39. Шина Mamlok - Grunberg

 

В качестве материала для изготовления временных шин ши­рокое применение нашли быстротвердеющие пластмассы. Шину из быстротвердеющей пластмассы для связывания передних зубов нижней челюсти впервые применил Новотный (рис. 40). Для ее изготовле­ния предварительно изолируют десневой край и межзубные сосоч­ки от попадания пластмассы с помощью термопластической массы или размягченного воска. Затем моделируют шину произвольно не­посредственно в полости рта. Приготовленную пластмассу форму­ют в виде полоски толщиной 1—1,5 мм и вводят с язычной сто­роны зубов. После этого пластмассу накладывают на поверхно­сти зубов и вдавливают в межзубные промежутки до выхода ее на вестибулярную сторону. Наложенную пластмассу равномерно распределяют по язычным поверхностям зубов, затем сошлифовывают излишки на вестибулярных поверхностях зубов, а шину обрабатывают и полируют. В связи с неточностью такой шины было предложено изготавливать ее в полости рта по восковой композиции или без нее, но под контролем разборного гипсового оттиска (М. А. Нападов, 1962- Я. М. Збарж, 1963; Л. Я. Черный, 1964).

Рис. 40. Шина Новотного (вид с язычной и вестибулярной поверх­ностей)

 

М. А. Нападов (1962) шину изготавливал по следующей ме­тодике. Разогретую восковую пластинку накладывают на язычную поверхность резцов и моделируют ее в виде экваторных коронок. Получают разборный оттиск, состоящий из оральной и вестибулярной частей. Восковую шину удаляют из гипсового ложа. Гип­совое ложе с оральной стороны смазывают изоколом и наклады­вают приготовленную быстротвердеющую пластмассу. Ложе с пластмассой прижимают к зубам с оральной стороны, а затем прикладывают его вестибулярную часть. В момент неполного за­твердения пластмассы обе части ложа снимают, шпателем уда­ляют излишки пластмассы. Вновь накладывают обе части слепка, прижимают их до окончания полимеризации пластмассы. Гото­вую шину обрабатывают и полируют в полости рта. Подобную конструкцию временной шины из быстротвердеющей пластмассы также описал Я. М. Збарж (1