ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Лечение заболеваний пародонта в настоящее время представляют собой одну из наиболее важных и сложных проблем в стоматологии.

Обследование больного с патологией пародонта позволяет не только правильно диагностировать заболевание, его тяжесть, особенности клинического течения, но и определить этиологические факторы и патогенетические механизмы воспалительного или дистрофического процесса в пародонте.

Результаты обследования создают основу для составления адекватного, комплексного плана лечения с использованием средств этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Основные требования к лечению заболеваний пародонта:

- Лечение должно быть комплексным. Это значит, что в плане лечения следует предусмотреть методы и средства, направленные на устранение симптомов заболевания, нормализацию состояния тканей пародонта и воздействие на организм больного в целом, т.е. правильное сочетание местного и общего лечения.

- Необходима строгая индивидуализация комплексной терапии с учетом вида, тяжести заболевания и особенностей клинического течения, а также общего состояния больного.

- Обоснованный выбор методов и средств воздействия на очаг в пародонте и организм больного в целом.

- Соблюдение правильной последовательности применения различных методов и средств комплексной терапии.

- В период ремиссии проводить повторные курсы лечения с целью профилактики обострения хронического процесса.

- Предусмотреть проведение реабилитационных мер.

- Организация диспансеризации.

Ортопедическое лече­ние является неотъемлемой частью комплексного лечения и включает в себя следующие задачи:

1) жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на весь зубной ряд;

2) объединить в единый блок все зубы каждой из челюстей;

3) уменьшить и(или) снять патологическую подвиж­ность зубов;

4) предупредить смещение зубов.

Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта, которое в последнее время является объектом пристально­го внимания многих авторов, основано на после­довательном применении специальных лечебных мероприя­тий, дополняющих друг друга и обеспечивающих оптималь­ный конечный результат.

Большинство больных с заболеванием пародонта перед ортопедическим лечением нуждаются не только в общесанационных мероприятиях (удаление зубных отложений, лече­ние заболеваний слизистой оболочки, простого и осложнен­ного кариеса, удаление корней зубов, не подлежащих лечению, и др.), но и в специальной подготовке. В настоящее время к ней относят депульпирование интактных зубов или их удале­ние по особым показаниям, устранение деформаций окклюзионной плоскости, кюретаж, лоскутные операции, остеогингивопластику.

Проведение специальной подготовки полости рта к протезированию у пациентов с заболеванием пародонта, осложненным частичным отсутствием зубов, включает: избирательное сошлифовывание зубов, кюретаж, депульпирование зубов, гингивоостеопластику, ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование, временное шинирование.

Особое место в специальной подготовке полости рта к протезированию занимает депульпирование зубов, включае­мых в конструкцию шинирующего протеза.

Применяя шинирование зубов с предварительным их депульпированием, В.Ю.Курляндский пришел к выводу, что при строгом учете показаний оно может быть рекомендовано в сочетании с рациональным протезированием. С этими выводами согласуются данные С.И.Вайса, М.А. Мейсаховича и др., рекомендующих депульпирование зубов при пародонтозе только в терминальных случаях, осо­бенно когда требуется ортопедическое вмешательство. Г.Н.Вишняк с соавт. рекомендуют проводить депульпирование в 1—2-й стадиях пародонтоза. В ранних же стадиях заболева­ния они советуют использовать другие методы лечения. Одна­ко некоторые авторы отмечают, что при систем­ных заболеваниях пародонта опорный аппарат у депульпированных зубов гибнет в те же сроки, что и у витальных зубов, и рекомендуют депульпирование только тех зубов, состояние ко­торых требует неотложного проведения этой процедуры.

Депульпирование как один из методов специальной под­готовки, по мнению В.С.Иванова, прежде все­го можно применить перед хирургическим вмешательством (если есть опасность вызвать пульпит и периодонтит), при наличии отдельных костных карманов и пониженной элект­ровозбудимости пульпы зубов, а также при пародонтите, по­скольку в его основе лежат другие механизмы.

При подготовке зубов с больным пародонтом предвари­тельное депульпирование может применяться для изготовле­ния специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок смес­тившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемых зубов также может требовать предварительного депульпирования.

Одним из эффективных методов специальной подготов­ки полости рта при комплексном лечении системных заболе­ваний пародонта считается хирургический. При этом авторы сходятся во мнении, что именно хирургическому лечению принадлежит главная роль в комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта. Только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостанов­лению деструктивных процессов альвеолярной кости. Много­численные данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения в комплексной терапии заболеваний пародонта и его преимуществе перед кон­сервативным.

Значимое место в комплексе первичной профилакти­ки заболеваний пародонта занимают операции по коррекции преддверия полости рта, кюретаж и лоскутные операции. Однако продолжается поиск новых видов хирургических вме­шательств.

Так как основным симптомом пародонтита является воспаление с образованием пародонтального кармана, неред­ко с гнойным отделяемым, его ликвидация является одной из главных задач для успешного лечения. Наличие пародонталь­ного кармана требует введения в комплексную терапию хи­рургического метода уже при пародонтите легкой и средней степени тяжести. Его задачей является устранение пародонталь­ных карманов. Для этого необходимо провести снятие зубных отложений, освежение цемента корня, выскабливание грану­ляций с участками проросшего эпителия. Проведение этого вмешательства рекомендуется при глубине зубодесневых кар­манов до 5—6 мм.

Некоторые исследования подтверждают более высокую эффективность лоскутных операций по сравнению с кюрета­жем при глубине зубодесневых карманов более 4 мм.

Успехи пародонтальной хирургии в последние годы связа­ны не только с ликвидацией зубодесневых карманов, но и с ис­пользованием средств, стимулирующих регенеративные про­цессы тканей пародонта. Для ликвидации карманов и сти­муляции репаративных процессов тканей пародонта использу­ют аутогенные, аллогенные, ксеногенные трансплантаты и имплантаты. В настоящее время с этой целью применяют костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ, формализованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок), консерви­рованный аллогенный костный мозг, коллаген в виде трубки.

Большое внимание уделяется возможности применения в пародонтальной хирургии биоактивной керамики — гидроксиапатита, трикальцифосфата и материалов на их основе. Показанием к применению трансплантатов являются тя­желая и средней тяжести формы пародонтита, тяжелая и сред­ней тяжести формы пародонтоза, осложненного воспалением, а противопоказаниями — острые воспалительные процессы с абсцедированием, лизис альвеолярного гребня более чем на 3/4 длины корня зубов, несоблюдение больным гигиены по­лости рта.

Среди методов, применяемых в ортопедическом лечении необходимо указать следующее:

1) Избирательное пришлифовывание.

2) Шинирование: временное и постоянное

3) Непосредственное протезирование.

Непосредственным протезированием называется такое, когда зубной протез вводится на челюсть после хирургического вмешательства прямо на раневую поверхность, не позднее 24 часов. Такие протезы получили название иммедиат-протезов.

Наряду с непосредственным протезированием ортопедические конструкции можно изготовить после оперативного вмешательства до заживления лунки зуба - раннее протезирование (через 5-7 дней после удаления зубов).

Протезирование называется отсроченным, если оно начинается после эпителизации раневой поверхности (через 15 дней или более в зависимости от сроков заживания).

При отдаленном протезировании ортопедическое лечение проводят, после регенерации костной ткани в области удаленных зубов (спустя 2-3 месяца и более в зависимости от причины удаления зубов, т.е. сроков регенерации, а по данным зарубежных авторов – через 6-12 месяцев).

Метод непосредственного протезирования применяется как один из наиболее эффективных способов устранения де­фектов, возникающих в результате удаления подвижных зу­бов, которое целесообразно проводить при значительной ат­рофии костной ткани (более 3/4 длины корня), резком рас­ширении периодонтальной щели, подвижности зубов 3—4-й степени и частом абсцедировании. Необходимо придерживаться сле­дующей последовательности при изготовлении непосредствен­ных протезов: 1) получение слепков и моделей; 2) определение центрального соотношения челюстей; 3) планирование конструкции протеза; 4) подготовка моделей; 5) лабораторное изготовление протеза; 6) припасовка и наложение протеза.

Снятие гипсовых слепков с челюстей при наличии под­вижных зубов связано с опасностью удаления их вместе со слепком и, кроме того, может быть болезненно. Поэтому необходимо отдавать предпочтение эластичным оттискным материалам. При подготовке альвеолярного гребня на модели ему прида­ют гладкую овальную форму в области передних зубов и трапециевидную — в области жевательных (методика Г.П. Соснина). Как правило, слой снимаемого гипса не превышает 1,5мм. На верхней челюсти в переднем участке гипс снимают только с вестибулярной стороны. Небную поверхность моде­ли, особенно в области резцового сосочка, не обрабатывают. На модели нижней челюсти в переднем отделе после того, как срезают зубы, снимают равномерный слой гипса по гребню альвеолярного отростка на вестибулярной и на оральной сто­роне в его верхней трети. В области жевательных зубов с мо­дели снимают слой гипса по краям лунок, слегка закругляя края.

Методика по Оксману И.М. (1957), Шуру З.Я., Шитовой М.Н. (1960) отличается тем, что до удаления зубов на модели изготовляют только базис будущего протеза. Его припасовывают во рту снимают вместе с базисом оттиск. Модели загипсовывают в артикулятор (окклюдатор). Рабочую модель подготавливают иначе: зубы срезают, оставляя культи высотой 1 мм, альвеолярный отросток не гравируют. Затем следует постановка зубов и окончательное изготовление протеза. После удаления зубов, протезы фиксируют на челюсти. Авторы считают, что предварительная припасовка базиса облегчает наложение готового протеза. Кроме того, протез не прилегает к раневой поверхности и не нарушает заживления. Некоторые особенности представляют собой случаи, связанные с удалением последних оставшихся на челюсти зубов. При этом после отливки моделей, подлежащие удалению зубы покрываются слоем цемента или гипса толщиной 2 мм со всех сторон. По этой модели изготавливается индивидуальная ложка, покрывающая зубы. Поскольку между ложкой и зубами имеется просвет на толщину изоляции, ее припасовка и снятие функционального слепка не представляет трудностей. Далее пластиночные съемные протезы изготавливают традиционным методом.

Следует отметить особенности съемных непосредственных протезов: фронтальные зубы никогда не ставят на приточке для лучшего оформления и заживления альвеолярного отростка.

Поскольку подготовка моделей проводится на глаз, а в области удаленных зубов происходит атрофия альвеолярного отростка, спустя некоторое время протез приходит в несоответствие с протезным ложем. Он начинает балансировать, травмировать мягкие ткани, пользование им затрудняется. Для устранения возникающих несоответствий производится лабораторная перебазировка протеза.

Эти методы позволяют снять воспалительные явления, улучшить кровообращение и трофику тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного давления.

Теоретические основы применения их применения, подтвержденные клиническими наблюдениями, заключается в следующем:

1.При пародонтите имеется нарушение гистофункциональной корреляции зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта ведет к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, увеличение удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани за счет изменения направления пространственного смещения корня зуба.

2.Динамическая функция жевания изменена, но является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта.

3.Существует тесная связь между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта.

4.Изменение функций жевания обусловливает нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб-пародонт, проявляющееся нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а потом застойной гиперемии.

5.Под термином "травмы", "перегрузка" пародонта и "травматическая окклюзия" следует понимать такое изменение функций жевания, когда зуб или группа зубов подвержена учащенному, растянутому во времени однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций.

6.Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и усугубляется деструкцией волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

7.Деструкция тканей пародонта значительно снижает их выносливость к действию вертикальной и направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации.