ПОСТОЯННОЕ ШИНИРОВАНИЕ.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда, распространенности и степени деструкции пародонта постоянные конструкции могут быть съемными, несъемными и комбинированными.

 

- Несъемные шины.

Несъемные протезы лучше, чем съемные фиксируют зубы в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Они обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.

Главная проблема при изготовлении - обеспечение надежной фиксации шины или шины-протеза к шинируемому зубу. Конструкция должна быть достаточно жесткой и точно прилегать к протезному ложу, имеющему к тому же достаточную площадь контакта. Увеличить площадь контакта и повысить устойчивость к боковому сдвигу можно путем введения в конструкцию парапульпарных или внутриканальных штифтов. Наиболее надежной несъемной конструкцией следует признать такую, фиксирующим элементом которой является цельнолитая облицованная или необлицованная коронка ("цельнолитые несъемные шины"). Жесткость цельнолитой коронковой шины-протеза зависит от материала, из которого изготовлена конструкция. Поперечное сечение конструкции (прямо пропорционально) и ее протяженность (обратно пропорционально). Повысить жесткость конструкции можно путем увеличения поперечного сечения, например, путем создания гирлянды с небной (язычной) поверхности. Для обеспечения необходимой жесткости конструкция дополняется небным бюгелем, укрепленным на Т-задвижках. Пазы под задвижки формируют в области вторых премоляров или первых моляров. Конструкцию ставят на временный цемент на срок до 3 месяцев, и если за этот срок окажется, что конструкция недостаточно жесткая (это проявляется сколами облицовки, расцементировками, обострением воспалительного процесса в пародонте), то необходимо переделать конструкцию.

К несъемным видам шин следует отнести спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину нашей конструкции, кол­пачковую литую шину со штифтами при депульпированных зубах (рис. 51).

 

Рис. 51. Несъемные виды шин, применяемые для лечения пародонтоза.

1 — спаянные экваторные ко­ронки; 2 — колпачковая ши­на.

 

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют зна­чительной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и травмируют десневой край. Спаянные экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальные виды стабилизации.

Шина Когана. Разновидностью экваторной шины явля­ется конструкция Когана (рис. 52). На первом этапе изготав­ливаются экваторные коронки без препарирования зубов строго по их анатомической форме. В местах окклюзионного кон­такта с антагонистами, врачом непосредственно при приеме больного выпиливается часть жевательной поверхности. Ав­тор рекомендует такие конструкции и при изготовлении ши­нирующих мостовидных протезов, усилив систему соедине­ния литых искусственных зубов с коронками с помощью спе­циальных литых накладок. Готовый протез фиксируется обычным способом.

Рис. 52. Шина Когана (объяс­нение в тексте)

 

Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные виды стабилизации неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из дуги и системы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной (рис. 53).

Рис. 53. Сочетание не­съемной и съемной шин для стабилизации пи ду­ге и парасагнттальной стабилизации.

 

Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреж­дения развития ретроградного пульпита.

Разработанная и применяемая интердентальная шина (рис. 54) в сочетании со съемной шиной обеспечи­вает перераспределение всех компонентов жевательного давления.

Рис. 54. Интердентальная шина (по Копейкииу В.Н.): а — вид шины с язычной стороны (1 — гантелевидная вкладка; 2 — по­ложение вкладки в полости, сформированной на язычно-контактных поверхностях рядом стоящих зубов); б — полости, сфор­мированные на боковых зубах под интердентальную шину

 

Шина представляет собой введенный с апроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный метал­лический штифт (можно применять крампоны фарфоро­вых зубов). Перед изготовлением шины тщательно проверяют окклюзионные контакты и в случае неравномерности их стачивают участки, блокирующие движение челюсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твер­дых тканей с тем, чтобы при препаровке не вскрыть пульповую камеру. У передних зубов полости располагают с оральной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У боковых зубов полость создают с жевательной поверх­ности, отступя 2—3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (раз­мер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем бором обратной ко­нусности создают ровное основание полости с небольшим поднутрением. После препарирования полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полости для контроля вводят штифт.

Проводят кислотное травление эмали. Полость промывают, высушивают, обрабатывают адгезивом и заполняют композитом.

После отверждения проверяют окклюзионные контакты и приступают к созданию подобных полостей в других зубах, подлежащих включению в единый блок при помощи шины данного вида. Данный вид шины может быть дополнен и съемной шиной, обеспечивающей другие виды стабилизации (по дуге, парасагиттальная). Эффективным видом шины является несъемная шина Мамлока (рис. 55). Шина состоит из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препарирование этой поверхности. Кроме того, необходима предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях, когда показана девитализация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая шина должна применяться в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.

Рис. 55. Шина Мамлока: а — вид подготовленных зубов; б - вид язычной поверхности шины; в — схематичное изображение шины па опорном зубе

 

Кольцевая шина. Состоит из спаянных колец, покрыва­ющих зубы с вестибулярной стороны в виде полоски, и рас­положена в окклюзионной части коронки ближе к режущему краю (рис. 56). С язычной стороны кольцо расширяется и перекрывает зубной бугорок. Кольца, как правило, готовятся из штампованных коронок, однако вариантом подобной шины может быть цельнолитая конструкция. При подготовке зубов сошлифовываются межзубные контактные пункты на толщи­ну штампованной коронки до нижнего края кольца. Для это­го предварительно на диагностической модели химическим карандашом обозначаются границы колец, которые в последующем служат ориентиром при препарировании зубов. Се­парация контактных поверхностей, обращенных друг к дру­гу, проводится на толщину двух колец. Режущий край остав­ляется открытым и это обстоятельство требует особой тщательности в определении показаний к применению этой шины. Выраженная вертикальная подвижность зубов, не зак­рытых со стороны режущего края, может быть причиной рас­сасывания цемента и нарушения фиксации шины. Кроме того, при резко выраженной анатомической форме нижних пере­дних резцов требуется сошлифовывание довольно значитель­ного слоя твердых тканей с контактных поверхностей до ниж­него края кольца, что затрудняет восстановление контакт­ных поверхностей на штампованной заготовке кольца и снижает точность прилегания кольца к поверхности зуба. Это также может быть причиной рассасывания фиксирующего цемента и развития кариеса.

Технология шины заключается в следующем. В первое посещение после тщательного обследования и составления плана шинирования следует снять оттиски альгинатной массой для изготовления диагностических гипсовых моделей. В параллелометре определяется топография межевой линии, модели фиксируют в артикуляторе и наносят рисунок коль­цевой шины. На этой же модели осуществляется фантомное препарирование шинируемых зубов. В следующее посещение под анестезией препарируют зубы, строго соблюдая границы фантомного препарирования. Для изготовления колец вновь снимают оттиск с помощью альгинатной массы. Снятие двой­ного оттиска у пациентов с заболеваниями пародонта может быть затруднено из-за подвижности отдельных зубов и опас­ности их удаления. По полученным оттискам отливают гип­совые рабочие модели, которые используют для изготовле­ния штампованных заготовок будущих колец. Полученные штампованные коронки используют для изготовления колец, которые проверяют в полости рта больного и если они отве­чают требованиям вместе с ними снимают оттиск для пере­вода колец на гипсовую модель. Перед снятием оттиска кон­тактные поверхности обращенных друг к другу колец зачи­щают от окалины для последующей спайки колец на гипсовой модели без предварительного их снятия, что обеспечивает точность их взаимного расположения при изготовлении шины. Готовую шину после спайки колец подвергают отбеливанию, полируют и фиксируют в полости рта больного специальны­ми цементами.

К недостаткам кольцевой шины относятся: 1 — наруше­ние эстетики естественных зубов, часть которых закрыта ме­таллическим кольцом; 2 — наличие припоя нередко приводит к его окислению и изменению цвета в виде потемнения, осо­бенно часто это наблюдается у пациентов с повышенной кис­лотностью желудочного сока; 3 — отсутствие шинирующего эффекта при вертикальной нагрузке; 4 — шина требует применения цементов, весьма устойчивых к воздействию рото­вой жидкости (если это условие не соблюдается, возникает опасность поражения зубов кариесом и нарушения фиксации шины).

Рис. 56. Кольцевая шина: а — вид с губной стороны; б — вид с язычной стороны; в — общий вид кольца; г — схема подготовки зуба: пунктирная линия обозначает край кольца; слева показано чрезмерное удаление твердых тканей с контактной поверхности; справа — правильное препарирование, когда выступающие над нижней границей кольца твердые ткани удалены точно до обо­значенной пунктирной линии; д, е — границы препарирования (вид спереди и сверху)

Полукольцевая шина. Конструктивно шина построена на том же принципе, что и кольцевая. Однако с целью повы­шения эстетических свойств шины средняя часть кольца с губной стороны удаляется и, таким образом, вестибулярная поверхность зуба в ее средней части освобождается от металла (рис. 57). Таким образом, на губной поверхности остают­ся короткие плечи в виде ленточных кламмеров, охватываю­щих зубы полностью с язычной стороны и частично с вестибулярной. Наилучший шинирующий эффект достигается при включении в шину полных опорных коронок, покрывающих крайние зубы — клыки. С технологической точки зрения шина наиболее практична при изготовлении цельнолитой конст­рукции, поскольку штампованные полукольца не обладают необходимой для шинирования жесткостью. Кроме того, в настоящее время появилась возможность покрывать литые полукольца декоративным материалом — керамикой, что де­лает шину весьма выгодной в эстетическом отношении.

 Рис. 57. Полукольцевая шина: а — вид с вестибулярной сто­роны; б — вид с язычной сто­роны

Шина из полукоронок. Шина представляет собой блок спаянных или отлитых вместе полукоронок и отличается очень большим эстетическим эффектом (рис. 58). Однако шина до сих пор не нашла широкого применения в клинической прак­тике из-за сложности подготовки шинируемых зубов. Дело в том, что создание параллельных пазов сразу на нескольких зубах без применения специального прибора — параллелометра невозможно. Ошибки в препарировании не позволяют изготовить точную конструкцию, беспрепятственно наклады­вающуюся на опорные зубы. Попытки применять эту шину без предварительного препарирования твердых тканей с помощью внутриротового параллелометра приводят к тому, что необходимая параллельность пазов на разных зубах отсут­ствует и врачу приходится исправлять этот недостаток на каркасе или дополнительно препарировать зубы, изменяя их направление и ширину. Это, в свою очередь, ведет к наруше­нию точности прилегания шины к опорным зубам, ослабле­нию фиксации и, следовательно, к снижению шинирующего эффекта. Если при этом неудачно выбран фиксирующий ма­териал, то, преимущества этой конструкции шины резко сни­жаются.

Рис. 58. Шина из полукоронок: а — вид с язычной стороны; б - вид препарированного зуба; в — полукоропка на зубе; г, д - полукоронка, усиленная парапульпарными штифтами

 

Некоторые авторы предлагают комбинировать шину из полукоронок со штифтами. Последние обеспечивают более прочное крепление шины, особенно на зубах с низкими кли­ническими коронками. На клыках же, имеющих крупную кли­ническую коронку, можно использовать обычные полукорон­ки. Штифты располагают таким образом, чтобы два штифта находились вблизи режущего края и один — в области бугра зуба.

Вкладочные шины. Вкладочная шина представляет со­бой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию, располагающуюся на специально подготовленном ложе. На передних зубах вкладочную шину располагают на режущем крае и объединяют с полными коронками, укрепляемыми на клыках (рис. 60). Кроме коронок вкладочные шины можно укреплять штифтами, входящими в полость депульпированного зуба или расположенными в зонах безопасности живого зуба (рис. 61).

Протезирование вкладочными шинами осуществляется в следующем порядке. В первую очередь подготавливают опор­ные зубы и изготавливают полные металлические коронки. Проверяют их в полости рта и приступают к препарирова­нию режущих краев передних зубов в соответствии с конструкцией выбранной вкладочной шины. При тонком режущем крае предпочтение следует отдать крышеобразной конструк­ции вкладки, поскольку в этом случае режущий край подго­тавливается на конус со скосами на губной и язычной поверхностях. При этом шина крышеобразно покрывает режущий край. Если по краю балки будет сформирован уступ, то по­является возможность облицевать шину керамикой, что дела­ет ее весьма выгодной в эстетическом плане (рис. 60, б).

Рис. 60. Вкладочпые шины для передних зубов: а — общий вид вкладочной шипы; б — способы подготовки режущего края для вкладочной шины с облицовкой: 1 — крышеобразная форма при топком режущем крае; 2 — полость с продольным пазом при широком режущем крае; 3 — вкладка со штифтом

 

При широком режущем крае его сначала сошлифовывают на тол­щину балки, а затем формируют продольную ящикообразную полость или подготавливают каналы для штифтов, если из зубов удалена пульпа. Моделировка такой шины прямым способом затруднена, поскольку каналы будут приготовлены сразу в нескольких зубах. Получение же двойного оттиска в этом случае также представляет трудности, поскольку проснять каналы зубов одномоментно с помощью двойного от­тиска также достаточно сложно. Образующиеся в каналах воздушные полости препятствуют прохождению оттискного материала.

Рис. 61. Вкладочная шина с парапульпарпыми штифтами: а — вид с язычной стороны; б — схематическое изображение вклад­ки и полости под нее

 

С целью получения точного двойного оттиска применют методику получения двойного оттиска типа «сендвич» с некоторыми дополнениями. В частности, для этого необходимо сначала высушить препарированные каналы зу­бов, приготовить для замешивания корригирующую пасту силиконового оттискного материала, а затем смешать базис­ную пасту с катализатором, основная порция базисной пас­ты укладывается на оттискную ложку, а небольшая часть используется для введения в каналы зубов. Причем базисная масса вводится в каналы под давлением пальца врача с не­большим избытком, что будет свидетельствовать о полном заполнении канала. Параллельно с этим ассистент врача замешивает корригирующую пасту, которую наносят сверху на базисную, размещенную в ложке с небольшим углублением по всей поверхности для создания наилучшей компрессии, и врач снимает общий оттиск. Таким образом, базисная паста, предварительно введенная в каналы зубов, прочно соединя­ется с материалом основного оттиска, находящегося в оттискной ложке. Рабочая модель, получаемая по такому оттиску, отличается высокой точностью и пригодна для изготовления самых сложных конструкций шин.

Вкладочные шины при достаточной устойчивости к про­гибу обеспечивают надежную фиксацию подвижных передних зубов. На коренных же зубах вкладочные шины закрывают часть жевательной поверхности, и не являются, таким обра­зом, полным ограничителем вертикальной подвижности для всей жевательной поверхности отдельных зубов. Это может быть причиной расцементировки вкладочной шины на отдельных зубах, особенно тех, которые имеют патологическую подвижность. Расцементирование в свою очередь ведет к по­явлению ретенционных пунктов для скопления пищи и раз­витию кариеса, сопровождающегося нередко появлением по­вышенной чувствительности к температурным раздражите­лям. Отдельные авторы для придания шине большей прочности соединения с зубом применяют для ее крепления штифты (шина Неймана, Бруна и др., рис. 62).

         

Рис. 62. Вкладочная шина на штифтах Неймана

 

Поскольку при пародонтозе зубы редко поражаются ка­риесом препарирование полостей для вкладок на жеватель­ной поверхности моляров проводят без профилактического расширения. Если же при пародонтитах такая опасность су­ществует, то следует проводить профилактическое расшире­ние, которое несколько видоизменяет форму полости под вкладку, но принципиально не влияет на конструкцию шины в целом.

При шинировании боковых зубов И.М. Оксман предлага­ет комбинировать вкладочные шины с экваторными коронка­ми. Последние готовят путем штамповки, а вкладочную шину отливают. Сначала опорные зубы готовят под экваторные ко­ронки, снимают оттиски, отливают модели и изготавливают в лаборатории экваторые коронки. Готовые коронки проверяют в полости рта больного на опорных зубах. Затем коронки снимают и на середине жевательных поверхностей в переднезаднем направлении препарируют бором или диском линей­ную полость шириной 1-1,5 мм. После этого коронки вновь накладывают, окончательно препарируют полости для вклад­ки, заполняют их воском и моделируют вкладку. Оттиск сни­мают гипсом, получают модель, погружают ее в упаковочную массу и отливают вкладку вместе с коронками. Во время от­ливки коронки спаиваются с вкладкой. Сочетание штампован­ных экваторных коронок с вкладочной шиной сообщает шини­рующей конструкции достаточно большую жесткость и таким образом улучшает ее лечебные свойства.

Шина Треймана. Для шинирования предложена литая металлическая накладка на язычную поверхность передних зубов, начинающаяся от зубных бугорков и закрывающая режущий край (рис. 63). Пластинка фиксируется на зубах с помощью привинчиваемых штифтов, проходящих через всю толщу зуба над ее полостью. Шина неоднократно модифицировалась (Витковски, Вольф, Вайгель, Бургес и др.). В частности, Хруска предложил шину на предварительно депульпированные зубы, состоящую из П-образных вкла­док.

Рис. 63. Шина Треймана

 

Шина Вайгеля. Однако, учитывая недостатки шин для депульпированных зубов, Вайгель (1937) разработал шину, состоящую из фрагментов, в частности, лингвальных частей искусственных коронок. Располагаясь на язычных поверхно­стях шина выходит на режущие края зубов и фиксируется с помощью небольших штифтов, расположенных в пределах зон безопасности резцов.

Шина Струнца. Несколько позже Струнц (1939) несколь­ко видоизменил эту шину, добавив паз на режущем крае при препарировании зубов. Продольная балка в виде нескольких вкладок по режущему краю со штифтами заметно увеличили прочность всей конструкции (рис. 60, в).

Шина Курляндского. Сходная конструкция шины была предложена Курляндским В.Ю. Он предложил балку, распо­ложенную по режущему краю шинированных зубов, укреп­лять на клыках полными коронками.

Как показали клинические наблюдения В.Н. Копейкина (1998), шина, объединяющая только группу резцов, неэффек­тивна. Если пародонт клыков поражен на половину длины лунки, необходимо включить в шину один или два первых премоляра. Например, для шинирования резцов с атрофией пародонта 2-3 степени могут быть использованы несъемные шины любых конструкций, а также система спаянных коро­нок с облицовкой на всю группу передних зубов или цельно­литых вкладок со штифтами. По мнению автора, хороший клинический эффект дает применение съемной шины с литым многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края передних зубов, или интердентальная шина.

Шина Бруна. С помощью этой шины рекомендуется про­водить шинирование подвижных депульпированных зубов (рис. 64). Препарированию подлежат язычные поверхности передних зубов в области ее средней части. Сначала подго­тавливается общий паз на всех шинируемых зубах в виде ступеньки, а затем с помощью внутриротового параллелометра препарируются внутрипульпарные каналы. В них при­пасовывают стандартные штифты, соответствующие диамет­ру сверла, а каркас шины может быть отмоделирован непос­редственно в полости рта с помощью специального моделировочного воска для вкладок (прямой способ). Высо­кая точность изготовления этой шины может быть достигну­та посредством использования огнеупорной модели (обрат­ный способ). Шина с эстетических позиций выгодно отлича­ется от других конструкций тем, что при препарировании сохраняется режущий край и его вестибулярная стенка. Это делает шину весьма выгодной с точки зрения сохранения окклюзионных взаимоотношений, а также в эстетическом отно­шении.

К недостаткам же следует отнести наличие ретенционных пунктов в межзубных промежутках непосредственно под шиной, что может быть причиной развития кариеса.

 

Рис. 64. Шина Бруна.

 

Шина на штифтовой основе. Использование шинирую­щих элементов съемных шин привело к созданию несъемных конструкций в виде шины на штифтовой основе, состоящей из многозвеньевых кламмеров, окклюзионных накладок и фикси­рующейся с помощью парапульпарных штифтов (рис. 65).

Рис. 65. Шина из многозвеньевых кламмеров с парапульпарными штифтами

 

Шина с перекидными отростками. Другой разновиднос­тью подобной конструкции является шина с перекидными отро­стками (рис. 66) (Перзашкевич Л.М., 1985). Шина состоит из коронок, которые чаще всего готовятся на клыки или дру­гие наиболее устойчивые зубы, и панцирной накладки, распо­ложенной с язычной стороны передних зубов, с перекидными кламмерами в виде когтевидных отростков, перкидывающихся через режущий край на губную поверхность. Перекидные клам-меры не защищают резцы от вертикальной нагрузки и нару­шают окклюзию и внешний вид естественных зубов, что дела­ет шину невыгодной в эстетическом отношении.

Для устранения этих недостатков на ре­жущем крае возможно формировать паз для перекидного ленточного кламмера, который можно облицовывать керамикой (рис. 66).

Рис. 66. Несъемная шина с перекидными отростками: а — в виде когтевидного отростка на губной поверхности передних зубов; б — в виде ленточного кламмера, перекидывающегося через режущий край в специально сформированной полости для сохранения окклюзиониых контактов естественных зубов

 

В настоящее время показания к использованию металлокерамических конструкций расширяются и металлокерамические протезы могут применяться при пародонтите легкой и средней степени. У металлокерамических протезов отмечен ряд положительных свойств:

1) биологическая инертность керамики (в отличие от пластмассы) исключает травмирование краевого пародонта;

2) на глазурованной поверхности металлокерамических протезов значительно менее благоприятные условия для образования бляшки.

Шина из полных коронок. Для иммобилизации под­вижных боковых зубов широко используются полные ко­ронки или экваторные, т.е. доходящие до экватора шиниру­емого зуба (штампованные, литые, комбинированные). Пол­ные штампованные или литые коронки, обладая хорошими шинирующими свойствами, неэффективны в эстетическом отношении, а прилегая к больной десне могут отягощать ее состояние, препятствуя в то же время терапии десневого кармана. Поэтому, применяя полные коронки, необходимо край их несколько укорачивать так, чтобы избежать соприкосновения с десной. Полные искусственные коронки следу­ет применять в тех случаях, когда соотношение вне- и внутриальвеолярной частей боковых зубов не нарушены. Для достижения хорошего эстетического результата предпочтение следует отдать металлоакриловым и металлокерамическим коронкам.

При увеличении высоты клинической коронки за счет ат­рофии альвеолярной части челюсти препарирование зубов под полные коронки становится проблематичным из-за необходи­мости стачивания очень большого слоя твердых тканей зуба. Дело в том, что при атрофии лунки и обнажении корня пери­метр клинической шейки зуба заметно суживается. Препари­рование таких зубов под полные коронки без предварительно­го депульпирования становится практически невозможным, так как удаление большого слоя твердых тканей будет сопровож­даться развитием асептического воспаления пульпы с после­дующим переходом в пульпит (рис. 67). Таким пациентам мо­гут быть показаны экваторные коронки, создающие хорошую иммобилизацию в трех взаимно перпендикулярных плоско­стях и оставляющих в то же время открытым для консерва­тивной и хирургической терапии зубодесневой карман.

 

Рис. 67. Особенности препари­рования зубов под полные ко­ронки: а — со здоровым пародонтом; б — с атрофией альвеолярной части (количе­ство удаляемых твердых тка­ней зуба резко возрастает)

 

Область применения несъемных конструкций ограничена включенными дефектами. Опорный зуб должен быть достаточно устойчивый, иметь достаточно костной опоры. В противном случае показано изготовление съемной шинирующей конструкции (бюгельной). Она надежно шинирует зубной ряд в горизонтальной плоскости и обеспечивает любой вид стабилизации зубного ряда. Открытый маргинальный пародонт имеющихся зубов позволяет избежать травмирования десны в процессе пользования протезом. Недостаток состоит в том, что для фиксации зуба в вертикальном направлении одних цельнолитых кламмеров недостаточно. Решить данную проблему можно при помощи комбинированных протезов, т.е. протезов, в конструкции которых присутствуют как кламмерные фиксирующие элементы, так и замковые, телескопические.

 

Съемные шины

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также разной формы окклюзионных накладок. Распространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных моделях, применение хромокобальтовых сплавов и сплавов из благородных металлов.

Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании боковых - до клыков.

 

 

Съемные шины могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составляющая часть. Это шины-протезы:

1) шина типа непрерывного кламмера;

2) шина-каппа;

3) единая шина для всего зубного ряда.

Перераспределения вертикального компонента давле­ния на группу зубов можно достигнуть, применяя съем­ную шину-бюгель. В такой шине многозвеньевой кламмер закрывает всю окклюзионную поверхность и режущий край и перераспределяет верти­кальное давление, а вестибулярные отростки удерживают зубы от смещения в горизонтальной плоскости. Действие кламмера аналогично действию спаянных между собой колпачков или капп. Изготовление такой шины требует предварительного весьма незначительного сошлифовывания орального участка режущего края по типу подготов­ки его к покрытию полукоронкой.

При определении конструкции постоянной шины для шиниро­вания функционально ориентированных групп зубов необходимо учитывать не только состояние пародонта шинируемых зубов, но и пародонта зубов-антагонистов, степень атрофии костной ткани, вид прикуса. Как правило, зубы, ограничивающие центральную часть шины, должны быть менее подвижны, с большими резервными си­лами пародонта, чем прочность пародонта зубов, включаемых в шину.

Изготовленная шина не должна увеличивать высоту нижнего отдела лица, так как в противном случае она может быть при­чиной перегрузки пародонта шинированных зубов и зубов-антаго­нистов, блокировать движения нижней челюсти, а с последним будут связаны перенапряжения жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Шины, изготовленные на отдельные группы зубов, могут быть связаны по дуге с помощью соедини­тельных (ретенционных) кламмеров. Литые двухсторонние соеди­нительные кламмеры могут объединять отдельные шины в блоки. Шины по дуге могут быть паянные или монолитные и со­стоять из колпачков и коронок.

При наличии всех зубов для их шинирования по дуге предло­жен ряд съемных шин с шинирующими элементами.

Е. И. Гаврилов (1970), В. И. Кулаженко (1975) и другие от­мечают, что съемные шины имеют ряд преимуществ перед не­съемными. Они сохраняют индивидуальные особенности каждого зуба, не требуют препарирования твердых тканей зубов, более ги­гиеничны, не препятствуют местному лечению и при необходимости легко могут быть исправлены или заменены. Основным недостат­ком съемных шин является то, что они не исключают воздействие жевательных сил в вертикальном направлении. Средний срок пользования съемной шиной составляет около трех лет, в то время как при пользовании несъемной шиной — он более 6—8 лет.

Л. С. Величко (1979) считает, что показаниями к применению съемных шин являются: горизонтальная подвижность зубов с от­сутствием или наличием дефекта зубного ряда, с относительной равномерной резорбцией лунок в пределах 1/2 и даже больше, ес­ли нет вертикальной подвижности и силовое соотношение пародонта антагонирующих зубов находится в динамическом равнове­сии. По мнению автора, их следует применять для стабилизации зубного ряда по дуге независимо от величины и топографии де­фекта.

В. Н. Копейкин (1980) отмечает, что при определении показа­ний к изготовлению съемных и несъемных шин следует учитывать индивидуальные особенности течения заболевания, величину ре­зорбции тканей пародонта, степень подвижности зубов, топогра­фию и размеры дефекта. Вероятно, при этом немаловажное зна­чение имеет характер течения заболевания, локализация и степень тяжести процесса, деформация окклюзии, вид прикуса, возраст и психологический настрой больного.

В качестве шинирующих элементов в съемных шинах могут быть включены кламмеры Кеннеди, Роуча, Акера, Бонвиля, Рейхельмана, Джексона, захваты Гузикова, Эльбрехта, колпачки Нартымовой, окклюзионные накладки, продленные кламмеры и др. Важным при этом является то, чтобы шинирующие элементы не пружинили, не оседали, не травмировали маргинальный пародонт, придавали устойчивость зубам и исключали перегрузку па­родонта. Подобные шины должны быть отлиты на огнеупорных моделях после разметки в параллелометре.

Цельнолитая шина Эльбрехта (1942) состоит из вестибулярно­го и орального многозвеньевого кламмера с перекидными и окклюзионными накладками в области боковых зубов, предупрежда­ющими оседание шины, и с перекидными Т-образными захватами в области передних зубов (рис. 68). Недостаток шины в том, что она не придает устойчивость зубам при вертикальных нагрузках.

 

Рис. 68. Цельнолитая шина Эльбрехта.

 

Б. Н. Бынин (1951) предложил съемную многозвеньевую ши­ну, которая охватывает зубы всей челюсти с вестибулярной и оральной сторон. По мнению автора, такая шина вполне отвечает всем требованиям, которые предъявляются к ней при иммобили­зации зубов. А. Л. Грозовский (1951) модифицировал многозвеньевую ши­ну, которая отличается от предыдущих тем, что оральная ее часть литая, а вестибулярная изгибается из проволоки, после чего обе части спаиваются (рис. 69). Кроме того, к шине припаивают окклюзионные накладки в области жевательных зубов.

 

Рис. 69. Шина Бынина-Грозовского.

 

Литая мно­гозвеньевая шина может быть изготовлена с шинирующими денто-альвеолярными Т-образными кламмерами (В.Н. Копейкин, 1998).

Съемная шина с денто-альвеолярными кламмерами по В.Н. Копейкину. Съемная шина Эльбрехта была модифици­рована В.Н. Копейкиным, который предложил для усиления ретенционных свойств и достижения лучшего эстетического эффекта использовать Т-образные кламмеры Роуча. Многозвеньевые кламмеры в этой конструкции опущены ниже десневого края и в виде дуги располагаются на скате альвеоляр­ных отростков передних отделов челюстей с вестибулярной и язычной сторон. От них к каждому переднему зубу отходят Т-образные кламмеры, плечи которых располагаются в зо­нах поднутрения. Шина может быть рекомендована при ус­тойчивых или подвижных 0-1 степени передних зубах, когда шинирующие свойства удерживающих Т-образных кламме­ров не будут оказывать вредного воздействия на больной пародонт (рис. 70). Для этого необходимо размещать плечи Т-образных кламмеров таким образом, чтобы они находи­лись вне зоны поднутрения. Фиксирующие свойства шины обеспечиваются за счет введения в зону поднутрения тех ли­тых плеч кламмеров, которые расположены на устойчивых зубах с наименее пораженным пародонтом. Эта шина так же, как и все остальные цельнолитые конструкции, должна отливаться с использованием огнеупорных моделей.

 

Рис. 70. Съемная шина с дентоальвеолярными кламмерами по В.Н. Копейкину: а — шина па гипсовой модели; б — каркас шины с Т-образными кламмерами

 

При конвергировании зубов В. Ю. Курляндский (1956) рекомен­дует разборную многозвеньевую шину с замком на губной поверх­ности в области центральных резцов (рис. 71).

 

Рис. 71. Разборная шина Курляндског