МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

Практическое занятие по теме № 2

 

«Дифференциальный диагноз лимфопролиферативного синдрома (лимфаденопатии, спленомегалии, лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа). Алгоритм диагностики и подходы к терапии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.»

 

Введение

Под лимфопролиферативными заболеваниями понимают клональные злокачественные заболевания, морфоло­гическим субстратом которых являются клетки лимфоидной природы. К лимфопролиферативным заболеваниям относят: хронический лимфолейкоз, ходжкинские и неходжкинские лимфомы. Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,1 случая на 100000 населения в год (3164 впервые диагностированных больных), 2,2 - в странах Европейского союза и 2,8 - в США. Смертность достигает 0,77 случаев на 100 000 населения в год в России и 0,7 – в Европейском союзе. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины. Неходжкинские лимфомы (НЛ) (часто для обозначения данной группы опухолей исполь­зуют термин «лимфомы») — гетерогенная груп­па злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, кли­ническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. В связи с выраженной гетероген­ностью рассматриваемой группы заболеваний сложно получить достоверные эпидемиологические данные по каждой из нозологических форм. В целом на долю НЛ приходится около 10—15 от всех онкогематологических заболеваний, заболеваемость— 10,5 случаев на миллион жителей. НЛ составляют 1/3 среди всех злокачественных заболеваний у детей. У взрослых НЛ встречаются в любом возрасте.

 9.1 ГЛОССАРИЙ

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки, что определяет разнообразие и особенности вариантов этих опухолей.

Лимфома Ходжкина – это В-клеточная лимфома с выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки.

9.2. Основные положения темы:

К неходжкинским В-клеточным лимфомам относятся:

В-клеточные опухоли из клеток-предшественников В-лимфоцитов

• В-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый

лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов

• Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

• Лимфома маргинальной зоны селезенки (+/- ворсинчатые лимфоциты)

• Волосатоклеточный лейкоз

• Лимфоплазмоцитарная лимфома

• Болезни тяжелых цепей

• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома

• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-лимфоциты)

• Фолликулярная лимфома

• Лимфома из клеток мантийной зоны

• Диффузная В-крупноклеточная лимфома

• Медиастинальная диффузная В-крупно-клеточная лимфома

• Первичная лимфома экссудатов

• Лимфома/лейкоз Беркитта

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

· Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников – встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших – 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.

· периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных неходжкинских лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

 

              Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold

Стадия I	Поражение одной лимфатической зоны (рис. 1) или структуры3 Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента
Стадия II	Поражение двух или более4 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы
Стадия III	Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы5 Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы
Стадия IV	Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов Поражение печени и/или костного мозга
Для всех стадий
А	Отсутствие признаков В-стадии
В6	Один или более из следующих симптомов: Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления Ночные профузные поты Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев
E	Локализованное экстранодальное поражение (при I-III стадиях)
S	Поражение селезенки (при I-III стадиях)
Х	Массивное (bulky) опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинально-торакальный индекс7 более 1/3

 

 

Лимфома Ходжкина – это В-клеточная лимфома с выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты: нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации), смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.

Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).

Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует. Дополнительным маркером, позволяющим отличить лимфому Ходжкина от диффузной В-крупноклеточной лимфомы, является отсутствие экспрессии В- клеточного транскрипционного фактора BoB.1 (или слабая позитивная ядерная реакция в отдельных опухолевых клетках).

При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое    исследование) (см. табл. 1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы Ходжкина.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием отличается от классической лимфомы Ходжкина по клиническим и иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково интенсивно экспрессируют CD20, Pax5, и другие В-клеточные антигены, часто EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т- лимфоцитов.

 

9.3. Тестовые задания. Выберите один правильный ответ.

 

1. В нормальном лимфоузле присутствуют:

1) все миелоидные клетки;

2) только В-лимфоциты

3) только Т-лимфоциты

4) В-лимфоциты, Т-лимфоциты, а также клетки циркулирующей крови

 

2. Лимфоаденопатия в сочетании с увеличением селезенки может быть при всех заболеваниях, за исключением:

1) системной красной волчанки;

2) ревматоидного полиартрита

3) дерматомиозита

4) саркоидоза

5) деформирующего остеоартроза

 

3. Генерализованная лимфоаденопатия редко выявляется при одном из следующих заболеваний:

1) ВИЧ

2) Инфекционный мононуклеоз

3) Малярии

4) Лимфолейкозе

5) Лимфогранулематозе

 

4. Увеличение селезенки в начальной стадии заболевания характерно для:

1) волосатоклеточного лейкоза

2) железодефицитной анемии;

3) множественной миеломы;

4) болезни тяжелых цепей

 

5. Синдром гиперспленизма характеризуется всеми перечисленными признаками, за исключением:

1) Тромбоцитопении

2) анемии

3) увеличения размеров селезенки

4) тромбоцитоза

 

6. При гистологическом исследовании биоптата опухолевого образования переднего средостения выявлены клетки Березовского-Рида-Штенберга, что свидетельствует о:

1) Тимоме

2) Лимфоме Ходжкина

3) Центроцитарной лимфоме

4) Гистиоцитозе

 

7. Поражение средостения чаще наблюдается при следующем варианте лимфогранулематоза:

1) Лимфоидном преобладании;

2) Нодулярном склерозе;

3) Смешанно-клеточном;

4) Лимфоидном истощении.

 

8. Для лейкемоидной реакции лимфоцитарного типа не характерно:

1) Тени Боткина-Гумпрехта;

2) Лейкоцитоз

3) Абсолютный лимфоцитоз

 

9. Решающим для диагностики лимфомы Ходжкина являются:

1) Лабораторные методы (гемограмма, биохимические исследования);

2) Гистологическое исследование биоптата пораженного лимфоузла;

3) Радиосцинтиграфия;

4) Лимфография;

5) Компьютерная и МР-томография.

 

10.  Ведущим звеном патогенеза зрелоклеточных неходжкинских лимфом является:

1) Быстрая неконтролируемая пролиферация опухолевых клеток;

2) клональная селекция

3) блок апоптоза

4) аутокринная стимуляция ростовыми факторами

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ: 1 — 4 ; 2 — 5 ; 3 — 3 ; 4 —1 ; 5 —4 ; 6 — 2 ; 7 — 2 ; 8 —1 ; 9 — 2 ; 10 — 3 .