Стадии множественной миеломы (по B.Durie, S.Salmon)

 

 

Стадии	Признаки	Клеточная масса, триллион/м2
I	Совокупность следующих признаков: Гемоглобин > 10 г/дл Нормальный уровень кальция сыворотки Рентгенологически – нормальная структура костей или одиночный очаг поражения; Низкий уровень М-протеина: IgG < 50 г/л IgA < 30 г/л белок Бенс-Джонса < 4 г/сутки	< 0,6 (низкая)
II	Показатели, не соответствующие ни I, ни III стадиям	0,6-1,2 (средняя)
III	Один или более из следующих признаков: Гемоглобин < 8,5 г/дл Уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения Множественные поражения костей (> 3 литических очагов) Высокий уровень М-протеина: IgG > 70 г/л IgA > 50 г/л Белок Бенс-Джонса > 12 г/ сутки	> 1,2 (высокая)

 

Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:

А - нормальная (креатинин сыворотки менее 170 мкмоль/л или 2 г/дл).

В - сниженная (креатинин сыворотки равен или более 170 мкмоль/л или 2 г/дл).

Стадии	Показатели	Медиана ОВ, мес
I	β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л Альбумин > 3,5 мг/л	62
II	β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л Альбумин < 3,5 мг/л Или β-2 микроглобулин сыворотки 3,5-5,5 мг/л	44
III	β -2 микроглобулин > 5,5 мг/л	29

Международная система стадирования (ISS

 

 

                            Факторы прогноза

 

К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза ММ относятся: высокий уровень β-2 микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови, высокий уровень ЛДГ, цитогенетические аномалии: t(4;14), t(14;16), del 17p13, del 13q, амплификация 1q. Делеция 13q является неблагоприятным прогностическим фактором, когда выявляется при кариотипировании, но не посредством FISH. Исходные прогностические признаки позволяют прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, но не являются определяющими при выборе тактики лечения больных ММ.

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М (IgM). В редких случаях (менее 5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни. Заболеваемость МВ составляет от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Медиана возраста больных – 63 года.

   

Лимфоплазмоцитарная лимфома – это В-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоцитоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками. Термин МВ используется для обозначения случаев лимфоплазмоцитарной лимфомы с поражением костного мозга и секрецией моноклонального IgM. Иммунофенотип опухолевых клеток при лимфоплазмоцитарной лимфоме/МВ идентичен иммунофенотипу клеток В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны: CD19+, CD20+, CD22, sIgM+. При лимфоплазмоцитарной лимфоме в ЛУ чаще, чем при В-клеточной лимфоме из клеток маргинальной зоны, можно иммуногистохимически выявить рестрикцию легких цепей, экспрессию IgM, IgA (цитоплазматическая, мембранная реакция), редко - IgG. В 10- 20% случаев может быть экспрессия CD5, CD10, CD23, что не исключает диагноза лимфоплазмоцитарной лимфомы/МВ.

При установлении диагноза МВ должны присутствовать следующие критерии:

· моноклональный IgM (независимо от уровня парапротеина);

· инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная).

 

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клиническая картина (в частности, незначительная лимфаденопатия при верифицированном поражении костного мозга), наличие и уровень М-парапротеина.

Факторы прогноза.

К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза МВ относятся: возраст старше 65 лет, уровень Нв≤11,5 г/дл, уровень тромбоцитов

≤100х10⁹/л, β-2 микроглобулин сыворотки крови более 3 мг/л, концентрация моноклонального IgM более, чем 70 г/л. Эти признаки болезни и возраст больных включены в международную прогностическую систему (International prognostic scoring system for Waldenstrom’s makroglobulinemia). Использование этой системы позволяет прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, но не являются определяющими при выборе тактика лечения. Пятилетняя выживаемость пациентов МВ в зависимости от количества неблагоприятных признаков составляет от 87 до 36%.

9.3. Тестовые задания. Выберите один правильный ответ.

 

1. К характерным проявлениям множественной миеломы не относятся:

1) Гипервискозный синдром;

2) Вторичный иммунодефицит

3) Нефропатия

4) Гиперурикемия

5) Гиперкальциемия

 

2. В классификации форм множественной миеломы выделяют все, за исключением:

1) Диффузная;

2) диффузно-очаговая;

3) очаговая (солитарная)

4) секретирующая и несекретирующая

5) моно-и поликлональная

 

3. В костном мозге больных множественной миеломой отмечается:

1) гипоплазия всех ростков кроветворения;

2) увеличение числа клеток лимфатического ряда, преимущественно за счет зрелых лимфоцитов;

3) увеличение числа клеток плазматического ряда с наличием морфологически измененных форм;

4) увеличение числа тромбоцитов;

5) увеличение числа бластных клеток с вытеснением основных ростков кроветворени

      

4. Основными причинами развития анемического синдрома при множественной миеломе являются:

1) Нарушение работы ферментных систем в клетках эритроидного ряда;

2) Нарушение синтеза ДНК в гемопоэтических клетках;

3) Гемолиз эритроцитов

4) Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, снижение продукции эндогенного эритропоэтина

5) Нарушение процесса гемоглобинизации эритроидных клеток.

 

5. Современным методом коррекции анемического синдрома у больных множественной миеломой явялется:

1) Прием пероральных препаратов железа;

2) п/к инъекции витамина В12;

3) п/к введение рекомбинантного эритропоэтина;

4) трансфузии отмытых эритроцитов

5) спленэктомия

 

6. Наличие моноклонового протеина (М-градиент) наименее характерно для одного из заболеваний:

1) Хронический лимфолейкоз

2) Хронического миелолейкоза;

3) Лимфомы кишечника;

4) Лимфомы селезенки;

5) Макроглобулинемии Вальденстрема

 

7. Остеодеструктивный процесс:

1) Является обязательным симптомом множественной миеломы;

2) Не является обязательным симптомом множественной миеломы;

3) Появляется только на поздних стадиях болезни

4) Присутствует у лиц пожилого возраста

8. «Золотым» стандартом терапии множественной миеломы является:

1) Курс MP

2) Курс MPV

3) Курс VMCP

4) Курс VBAP

 

9. Иммунохимическая диагностика болезней тяжелых цепей (БТЦ) основана на выявлении моноклональных фрагментов иммуноглобулинов:

1) Гамма-цепей;

2) Мю-цепей;

3) Делегированных каппа-цепей, лямбда-цепей, альфа-цепей.

 

10. При болезни тяжелых цепей не зависят от парапротеинемии следующие симптомы:

1) Повышение вязкости крови

2) Гуморальный иммунодефицит

3) Кровоточивость

4) Амилоидоз

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ: 1 — 4 ; 2 — 5 ; 3 — 3 ; 4 —4 ; 5 —3 ; 6 — 2 ; 7 — 2 ; 8 —1 ; 9 — 2 ; 10 — 2 .