ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Возраст от рождения до одного года называется младенческим, а от одного года до трех лет— ранним детским возрастом. Ранние этапы онтогенеза психики имеют исключительное значение для дальнейшего раз­вития человека. В первые три года жизни закладываются такие психические новообразования, дефицит которых на других этапах развития часто невозможно восполнить (Авдеева Н. Н., Мещерякова С. Ю., 1979; Бауэр Т., 1979; Валлон А., 1967; Выготский Л. С., 1984, Мухина В. С., 1985; Эльконин Д. б- 1960).

Социальная ситуация развития новорожденного харак­теризуется совершенно беспомощным состоянием ребен­ка. Постепенно у него начинает появляться собственная активность: слуховой и зрительное сосредоточение, спо­собность выделять из окружающей среды ухаживающую за ним мать, устанавливать с ней эмоциональные связи. Постепенно появляйся истинно человеческая потреб­ность — потребность в общении, которая проявляется в так называемом «комплексе оживления», на этом заканчива­ется новорожденность и начинается младенчество.

Само по себе эмоциональное общение со взрослым является ценным для младенца, поэтому и выступает в качестве ведущего вида деятельности. Основными при­обретениями в психическом развитии младенцев можно считать развитие восприятия и тонких движений рук. В мла­денческом возрасте дети уже способны ориентироваться по многим параметрам объектов: новизна, контрастность, движение, форма, цвет, сложность, целостность. Дви­гательное развитие начинается с хватательных реакций, которые становятся основой развития манипуляций с предметами. К концу первого года жизни появляются первые функциональные действия, в их основе лежит подражание действиям взрослого. Развитие восприятия и действий становится основой развития наглядно-дейс­твенного мышления.

Наряду с познанием у младенцев идет бурное эмо­циональное и личностное развитие, результат которого вы­ражается в кризисе первого года. Начинает развиваться и речь: речевой слух, гуление, лепет, накопление пассивного и активного словарного запаса. С появлением первых слов начинается новый этап в психическом развитии ребен­ка— ранний детский возраст.

Ранний детский возраст сензитивен к формированию речи, активность которой обычно резко возрастает между двумя и тремя годами. Помимо речи развиваются и другие психические процессы — восприятие, мышление, память, внимание, однако среди них доминирует восприятие. Выражается это в привязанности психической активнос­ти ребенка к конкретной ситуации. Само восприятие в раннем детском возрасте является аффективно окрашен­ным. Ребенка раннего возраста занимают манипуляции с предметами, именно эта деятельность выступает в качестве ведущей.

В процессе манипулятивной деятельности появляется и активно развивается наглядно-действенное мышление, ко­торое становится основой формирования процессуальной игры. Все более возрастающая активность ребенка, его аффективность и развивающееся самосознание приводят к появлению личностного кризиса трех лет «я сам», который знаменует определенный итог психического развития и переход к дошкольному детству.

Обычно психологическое исследование психического развития младенцев начинают в возрасте полутора—двух месяцев. До этого времени, в течение периода новорож­денности в поведении ребенка доминируют рефлексы разного рода, которые со временем исчезают из репертуара поведенческих реакций ребенка.

ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ МЛАДЕНЦЕВ

(Методика кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ)

Вводные замечания. Разработанный на кафедре нейро-и патопсихологии факультета психологии МГУ метод диагностики нарушений психического развития младенцев (Баженова О. В., 1983; см. Практикум по патопсихологии, 1987) позволяет сочетать качественный анализ психического развития с количественным. В его основе лежит поуровневая оценка развития каждой реакции с точки зрения его хоро­шего развития, существования, намеченности или отсутс­твия. Общий показатель развития группы сходных по своему характеру реакций определяется отношением поуровневой суммы показателей развития отдельных реакций к норма­тивному. В методике приведены как нормативы развития отдельных реакций в семи контрольных возрастах, так и суммарные нормативы, также даны описания стандартных условий исследования отдельных реакций. По результатам исследования возможно вычисление индексов развития отдельных групп реакций и графическое представление результатов обследования в форме профилей развития.

Применение разработанного метода в клинике позво­лило авторам выработать качественные и количественные критерии ранних симптомов формирующихся нарушений в пределах отдельных групп реакций, а также описать типы нарушения психического развития в целом.

Цель исследования. Изучение нарушений психического развития в младенческом возрасте.

Порядок работы

Обследование детей включает следующие этапы:

1. При психологическом исследовании следует обратить особое внимание на характер контакта матери с мла­денцем. Детей до восьми месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые, сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.

2. Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше восьми месяцев легко входят в такой контакт и не диффе­ренцируют незнакомых им взрослых.

3. Определяют состояние двигательной сферы, возмож­ность и качество контроля положений головы, рук, позы при сидении и ходьбе, у детей старше восьми месяцев специальное внимание обращают на развитие шаговых движений.

4. Определяют состояние развития сенсорных реакций: изучают характер прослеживаний и фиксаций. Для этого перед глазами ребенка на расстоянии 30 санти­метров перемещают яркую игрушку размером 7—10 сан­тиметров в горизонтальных, вертикальных, круговых направлениях. У детей от двух до четырех с половиной месяцев специальное внимание обращают на пре­кращение прослеживаний при остановке предмета в поле зрения ребенка. Для исследования возможности прослеживания невидимой траектории объекта и его попеременного появления в определенных частях про­странства пользуются специальными эксперименталь­ными приемами. В первом случае движущаяся игрушка, на которой зафиксирован взгляд ребенка, скрывается за экраном шириной 7 сантиметров, находящемся на расстоянии 50 сантиметров от глаз ребенка, и, не прекращая своего движения, сохраняя его траекторию, через некоторое время появляется из-за другой сто­роны экрана. Реакция считается выполненной, если после исчезновения объекта из поля зрения ребенок продолжает прослеживать ту траекторию, по которой ранее двигался объект, и в момент появления объекта из-за экрана взгляд ребенка приходит в ту точку, в которой он появился.

При изучении реакции предвосхищения перед ре­бенком на уровне его глаз на расстоянии 50 сантиметров помещают белый экран размером 35 * 35 сантиметров с двумя окошками 7*7 сантиметров, расположенными на расстоянии 10 сантиметров друг от друга. В окошках поочередно с интервалом в 4—6 секунд появляется яркая звучащая игрушка размером до семи сантиметров. Реакция считается выполненной, если при нескольких пробах хотя бы один раз наблюдаются перемещение взгляда ребенка от окошка, где игрушка уже была, к окошку, где она должна появиться, и фиксация взгляда на этом окошке.

Далее проверяют наличие реакции на исчезающий из поля зрения объект, возможность нахождения источника звучания с помощью поворота головы и глаз, прислуши­вание к речи, развитие способности находить спрятанный объект и рассматривать два объекта.

5. Определяют состояние развития действий с предме­тами. Для этого предлагают ребенку старше четырех месяцев погремушку и оценивают захват, его быстроту и точность, движения пальцев при захвате, продолжи­тельность удержания, характер манипуляций. Детям старше восьми месяцев предлагают затем вторую погремушку. Оценивают возможность ее захвата и удержания обеих игрушек. Вторую игрушку предла­гают сначала со стороны свободной руки, а затем со стороны занятой руки, выясняют возможность пресечения рукой средней линии взора при захвате второй игрушки. У детей старше десяти месяцев изу­чают формирование обходных движений. Для этого, заинтересовав ребенка игрушкой, ее убирают за экран 20 * 20 сантиметров, расположенный в одном из полей зрения ребенка (правом или левом). Игрушку помещают у того края экрана, который находится в непосредственной близости от соседнего поля зрения, привлекают к ней внимание ребенка, а затем прячут ее за экран, стараясь не прекращать звучания игруш­ки. Так повторяют несколько раз. Реакция считается выполненной, если ребенок достает игрушку из-за экрана. Дети до года чаще достают игрушку рукой, находящейся в одном поле зрения с барьером, и только к концу первого года появляется доставание игрушки дальней от барьера рукой с пересечением средней линии взора. Специальное внимание следует обратить на продолжительность интереса ребенка к действиям с предметами и на сохранение зритель­ного контроля этих действий. Детям старше десяти месяцев предлагают несколько игрушек и оценивают возможность попеременной манипуляции с двумя и более объектами, а также захвата третьей игрушки. Особое внимание следует обратить на развитие дейс­твия ребенка с предметами, участвующими в процессе кормления: бутылочкой, ложкой, чашкой. Также спе­циальное внимание обращают на развитие интереса и умения манипулировать с маленькими предметами, взять которые можно только двумя пальцами: указа­тельным и большим (пуговица, горошина...).

6. Определяют состояние развития способов взаимодейс­твия со взрослым: выясняют наличие эмоциональных и зрительных контактов между матерью и ребенком, пытаются установить подобного рода контакты меж­ду ребенком и исследователем, выясняют у матери, понимает ли она определенные желания ребенка, о чем говорит ей детский плач, существуют ли в плаче паузы для реакции взрослого, является ли крик ре­бенка модулированным, какого типа игры существуют в репертуаре их общения, посматривает ли ребенок в глаза матери, манипулируя с игрушками в ее при­сутствии и под ее контролем, понимает ли ребенок элементарные инструкции, выраженные мимикой или жестом, особые слова-метки и некоторые другие слова и, наконец, владеет ли ребенок указательным жестом.

7. В процессе всего обследования определяют состоя­ние развития эмоциональных и голосовых реакций, отмечают характер и выраженность улыбки, анализи­руют, в каких ситуациях она чаще всего появляется. Обращают внимание на характер отрицательных эмоциональных проявлений, их доминирование или отсутствие в общем фоне настроения, на способность сдерживать крик, хныканье или плач при восприятии изменений в ситуации, на возможность прекращения плача при переключении на какую-либо деятельность. Специально следует оценить формирование отноше­ний привязанности с близкими взрослыми, отсутствие или наличие реакций настороженности при общении с незнакомыми людьми.

При анализе голосовых реакций отмечают частоту их возникновения, разнообразие, возможность появления ответных звуковых реакций, а также форму — гуканье, гуление, лепет, первые слоги. Обработка результатов

Для большинства групп реакций было выделено не­сколько, отличающихся по тяжести, степеней нарушений.

1. Двигательные реакции:

• легкая степень нарушения — характерно замедле­ние темпа развития отдельных реакций, а также существование ряда двигательных навыков в не­совершенном виде;

• средняя степень нарушения — характерна асинхрония развития движений: значительное запаздывание в формировании одних и отсутствие других;

• тяжелая степень нарушения — характерно тотальное недоразвитие двигательных реакций.

2. Сенсорные реакции:

• легкая степень нарушения — характерны запаздыва­ющее, по сравнению с нормой, развитие некоторых реакций и несовершенство «операционально-техни­ческих средств» при выполнении отдельных проб на фоне выраженного интереса ребенка к объектам внешнего мира и действиям с ними (несовершенс­тво движений глаз, обеспечивающих наблюдение: их ограниченность, скачкообразное прослеживание, трудности зрительных фиксаций и т. д.);

• средняя степень нарушения - характерны выпол­нение реакций, соответствующих более младшим возрастам и связанных с восприятием объектов, существующих непосредственно в поле зрения ребенка, непродолжительный зрительный интерес к объектам внешнего мира;

• тяжелая степень нарушения — характерны незна­чительная выраженность зрительных реакций, кратковременность фиксаций, непродолжительность прослеживаний на фоне практически полного от­сутствия интереса к объектам внешнего мира.

3. Действия с предметами:

• легкая степень нарушения — характерны запаздываю­щее, по сравнению с нормой, развитие небольшого числа реакций и несовершенство «операционально-технических средств» при выполнении отдельных проб на фоне нормально развивающейся психи­ческой активности ребенка (несовершенство дви­гательных реакций, обеспечивающих способность ребенка к действиям с предметами);

• средняя степень нарушения — характерны выполне­ние реакций, соответствующих младшим возрастам, непродолжительность самих действий, кратков­ременность интереса к предметам, исчезновение интереса к предметам в затруднительных ситуациях, слабость реакции на новизну;

• тяжелая степень нарушения — практически полное отсутствие интереса к предметам, а соответственно, и действий с ними.

4. Способы взаимодействия со взрослыми:

• легкая степень нарушения — характерно уменьшение количества способов взаимодействия со взрослыми, по сравнению с нормой, или их недостаточно со­вершенное развитие на фоне выраженного интереса ребенка ко взрослому и нормального характера развития его психической активности;

•средняя степень нарушения — характерны выпол­нение части реакций, соответствующих младшим возрастам, несформированность потребности в общении, легкий, непродолжительный интерес ко взрослому человеку, отсутствие реакций, связанных с попытками преодоления препятствий, стоящих на пути удовлетворения потребности в общении;

• тяжелая степень нарушения — характерно практи­чески полное отсутствие способов взаимодействия со взрослыми, связанное с выраженным безразли­чием к ним, и отсутствие интереса к социальным контактам.

5. Эмоциональные реакции:

• легкая степень нарушения - характерна недостаточ­ность эмоционального реагирования на внешнюю стимуляцию;

• более тяжелая степень нарушения — характерно существование признаков нарушения формирова­ния отношений, привязанности, эмоциональная неустойчивость.

6. Голосовые реакции:

Критерии не выделены. Развитие голосовых реакций считается просто задержанным, если оно отстает от воз­растных норм.

Нарушение психического развития в целом рассмат­ривается с точки зрения минимально легкой, умеренной и тяжелой степени дефекта, критерием которой являются определенные комбинации легких, умеренных и тяжелых нарушений развития сенсорных реакций, действий с пред­метами и способов взаимодействия со взрослыми.

В зависимости от выраженности нарушений, во всех или некоторых сферах вводится дополнительная характе­ристика равномерности характера нарушения.