Учреждение образования, Ф.И.О. классного руководителя, телефон

1.______________________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность) ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Уровень воспитанности детей (отношение к учебе, наличие девиаций, отношение

 между братьями и сестрами в семье и т. д.)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

 

Сведения о родителях:

Мать – Ф.И.О., год рождения _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Образование, место работы, должность, рабочий телефон ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отношение к детям:

активно занимается воспитанием                                агрессивна

не занимается воспитанием                                          выделяет кого-то

подавляет                                                                       одинаково относится ко всем

унижает                                                                            __________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отец – Ф.И.О., год рождения _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Образование, место работы, должность, рабочий телефон

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отношение к детям:

активно занимается воспитанием                              агрессивен

не занимается воспитанием                                        выделяет кого-то

подавляет                                                                     одинаково относится ко всем

унижает                                                                            __________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отношения между родителями:

любовь          безразличие          агрессивность              ___________________________________________

уважение       унижение               ненависть                  ___________________________________________

 

 

Другие члены семьи: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Отношения с другими членами семьи ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

 

Тип семьи: _____________________________________________________________________________________

Общий вывод о семье и ее воспитательных возможностях: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата __________________                                    Подпись ______________________

                                                          План работы с семьей

 

 

Основные виды необходимых мер и действий	Дата _________	Дата _________	Дата __________
1.Патронаж семьи
2. Сообщение о ситуации в семье в отдел охраны прав детства
3. Выход в школу
4. Консультация ___________________
5. Консультация ___________________

                                                                                                                                                                                                                                              

                                                                                                                                                            Приложение №2

 

Диагностическая карта семьи

Проживающей по адресу:__________________________________________________________________________

Состав семьи (Ф.И.О., возраст, место работы)

Мать: __________________________________________________________________________________________

Отец: __________________________________________________________________________________________

Дети: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Другие родственники: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Жилищные условия: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Материальные условия: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Благополучие социальной обстановки микрорайона проживания:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Тип семьи: ______________________________________________________________________________________

Факторы социального риска:

           - внутрисемейные _________________________________________________________________________

        _________________________________________________________________________________________

           - внешние социальные _____________________________________________________________________
      __________________________________________________________________________________________

Социально – психологический климат в семье: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Психодиагностика детско-родительских отношений в семье (выводы и рекомендации психолога): ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Показатель социального благополучия: ______________________________________________________________

           - взрослых _______________________________________________________________________________

       __________________________________________________________________________________________

     - детей ____________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________________

Особые примечания: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Социальный диагноз: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

Социальный диагноз (или оценка)- это дифференцированное, индивидуализированное  и точное определение проблем людей и условий, равно как и их взаимосвязи, необходимое  для дифференцированной помощи. Оценка предполагает сбор данных о клиентах и условий  их жизни, а также анализ информации для разработки плана помощи.

 

 

Психолого-педагогический консилиум:

           Психолог                                              ______________________

 

               Соц. педагог                                        _______________________

 

                  Другие специалисты                          _______________________

 

                                                                                 _______________________

Приложение №3                

 

Карта индивидуальной программы реабилитации семьи

_________________________

 

Несовершеннолетнего _________________

                                        Индивидуальная программа реабилитации:

 

Карта № ____  от __________________________.

Ч.1-Реабилитация семьи ________________________________________________________________

                                                (фамилия)

Ч.2- Реабилитация несовершеннолетнего _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                                                           (Ф.И.О.)

В ходе обследования семьи определена необходимость проведения реабилитационных мероприятий в отношении семьи ________________________________________________________________________,

Несовершеннолетнего __________________________________________________________________________,

Проживающих __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

 

                                     Часть 1. Реабилитация семьи

 

1.Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________

2.Ф.И.О. отца ___________________________________________________________________________________

3. Другие члены семьи ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. Адрес постоянного (или временного ) проживания ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5. Образование:

отца ___________________________________________________________________________________________

матери _________________________________________________________________________________________

6. Профессиональное образование:

отца ___________________________________________________________________________________________

матери _________________________________________________________________________________________

7. Выполняемая на момент постановки на учет работа:

мать ___________________________________________________________________________________________

отец ___________________________________________________________________________________________

другие члены семьи (указать) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8.Социльно-бытовой статус семьи:

             Неполная

              Многодетная

              Малообеспеченная

              Другое (указать) ________________________________________________________________________

9. Социальный статус семьи:

                        Работающие

                     Неработающие

                     Безработные

                     Пенсионеры (указать) ________________________________________________________________

10. Социально-средовой статус семьи:

                Вынужденные переселенцы

              Без определенного места жительства

            Условно заключенные (указать) ____________________________________________________________

11.Жилищно-бытовые условия:

Собственный дом (указать общ. площадь)_____________________________________________________

Отельная квартира ________________________________________________________________________

Арендуемое жилье (указать) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наличие сетевого газоснабжения ____________________________________________________________

Наличие канализации _____________________________________________________________________

Техническое состояние жилья (необходимость ремонта, замены жилья и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________________________

         _________________________________________________________________________________________

12.Источники доходов семьи:

         Зарплата _________________________________________________________________________________

          Пенсия __________________________________________________________________________________

         Пособия, компенсации _____________________________________________________________________

         Стипендии _______________________________________________________________________________

          Другие (указать) __________________________________________________________________________

         _________________________________________________________________________________________

         _________________________________________________________________________________________

Наличие в семье граждан льготных категорий (указать статус)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Наличие в семье инвалидов (указать диагноз, срок инвалидности, группу)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причин неблагополучия семьи

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Прогнозируемый результат реабилитации семьи

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

17.Программы реабилитации:

 Медицинской

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Профессиональной

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

 Социальной

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О выполнении индивидуальной программы реабилитации семьи (оценка результатов реализации индивидуальной программы реабилитации)

 Медицинская реабилитация

 ________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

Профессиональная реабилитация

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальная реабилитация

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата снятия с учета ______________________

Причина снятия с учета ________________________________________________________________________________________________

 Специалист _______________________________

 

                                                  Часть 2.Реабилитция несовершеннолетнего

 

1.Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________

2.Дата рождения ________________________________________________________________________________

3. Место проживания ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4.Категория семьи ______________________________________________________________________________

5. Причина благополучия ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6.Посещает ли школу ____________________________________________________________________________

Поведение в школе _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Уровень общеобразовательной подготовки ______________________________________________________

8. Находился ли в ДСЗУ _________________________________________________________________________

Период _________________________________________________________________________________________

9.Общее состояние здоровья ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень специалистов для организации реабилитационной деятельности

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________