Влияние пережитого в детстве насилия на возникновение личностных расстройств

Представители различных теоретических ориентаций указывают на патогенное влияние физического и психологического насилия, в том числе сексуальных домогательств, телесных наказаний, неадекватных родительских установок и манипуляторства, на личность и психику ребёнка.

Однако проблематика насилия, несмотря на всю важность и актуальность, до сих пор не имеет единого теоретического и исследовательского основания, в то время, как и психотерапевтическая практика, и ряд экспериментальных данных отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об общности генезиса личностных расстройств различной специфики и последствий посттравматического стрессового расстройства вследствие пережитого насилия.

Последствия насилия, пережитого в детстве, лишь в последнее время становятся объектом эмпирических исследований в психологии. Большая часть публикаций по этой тематике представляет собой описание психотерапевтических клинических случаев, отсутствует корреляционный анализ, недостаточно статистических данных.

Традиционно основное внимание уделяется инцестуозному паттерну «отец-дочь», который описан и исследован наиболее полно. Сравнительно мало работ касающихся иных форм сексуального насилия, в частности, плохо изучены последствия сексуального насилия для мальчиков, а также другие виды насилия, такие как физическое и эмоциональное.

Разноречивость исследовательских данных, в том числе и статистических, обусловлена также и отсутствием универсального представления о том, что считать насилием. Исследования, базирующиеся на различных критериях, дают чрезвычайно широкий разброс результатов относительно распространённости сексуального насилия в семье. В последние годы эти цифры колеблются от 6 до 62% применительно к женщинам и от 3 до 31% - к мужчинам в Европе (Г. Тейлор, цит. по [11]). В нашей стране показатели такого рода ещё более противоречивы и неоднозначны, так как лишь в последние 5-6 лет мы стали более информированными о проблеме сексуального насилия в отношении несовершеннолетних. По утверждению известного российского сексолога И.С. Кона, криминальная статистика не заслуживает доверия, так как приуменьшает реальные цифры до 5-7%. При использовании анонимных опросов эти цифры возрастают до 15-17%. Опросы подростков, живущих в крупных российских городах (Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Нижний Новгород), проводившихся в 1997 - 1998 гг., показали, что жертвами сексуального насилия стали 22% девочек и 2% мальчиков [2]. Таким образом, проблема насилия в семье далека от разрешения и требует новых исследовательских программ, оригинальных методических приёмов и специфического подхода к людям, пережившим насилие, в психотерапевтической практике.

В настоящее время большинство исследователей сходятся в том, что результатами пережитого в детстве сексуального насилия являются нарушения Я - концепции, чувство вины, депрессия, трудности в межличностных отношениях и сексуальные дисфункции (Б. Бернштейн)

 Особое внимание в настоящее время уделяется феномену нарушения физических и эмоциональных границ как последствию насилия, пережитого в детстве, в результате которого травматический опыт в дальнейшем воспроизводится в течение жизни. Вторжение несёт за собой нарушение отношений с собственным телом, которое включает не только изменение позитивного отношения к нему, но и искажение телесной экспрессии, стиля движений. И всё же главным последствием детской сексуальной травмы современные исследователи считают утрату базового доверия к себе и миру, препятствующую формированию психотерапевтического альянса и, таким образом, затрудняющую терапевтическую работу с этой группой клиентов

Следует отметить, что до сегодняшнего дня одной из основных дискуссионных и далёких от разрешения проблем в этой области остаётся проблема идентификации знаков сексуальной или иной травматизации, или, иными словами, диагностика наличия фактов насилия в анамнезе.

Действительно, в литературе существуют указания на то, что некоторые жертвы инцеста частично или полностью амнезируют травмирующее событие. Особенно вероятно, что это произойдет, если факт насилия имел место в довербальном периоде жизни ребенка и относился к категории раннего опыта, о котором «невозможно рассказать словами». В этом случае сексуальная травма, будучи «переживаемой» и находя выражение (и в этом смысле - высказывание) в различных симптомах, не является «знаемой», осознаваемым событием.

С этим положением, однако, спорит английский психоаналитик Л. Дейл, чей многолетний клинический опыт психотерапии жертв инцеста показывает, что подавляющее большинство пострадавших от сексуального насилия в детстве всегда имеют осознанные воспоминания о травмирующих событиях. Лишь небольшая часть из них обладают частичным знанием об инцесте, но в этих случаях присутствуют так называемые возрастные воспоминания о факте насилия, неподконтрольные сознанию. С точки зрения П. Дейла, проблема заключается не в отсутствии осознанных воспоминаний, а в тех трудностях, с которыми клиент сталкивается, пытаясь рассказать терапевту об инцесте. Кроме того, по данным ряда авторов, многие жертвы сексуального насилия вообще не связывают свои психологические проблемы с фактом инцеста.

Таким образом, материал, касающийся насилия, пережитого в детстве, может быть по той или иной причине недоступен терапевту, причем на это указывают и последователи психодинамической школы, и специалисты в области экзистенциальной терапии, и когнитивисты.

Каковы же пути для решения этой проблемы? Отметим, на наш взгляд, наиболее удачные и перспективные предложения, существующие в литературе на сегодняшний день.

Так, анализ данных анонимных социологических опросов позволил Дж. Герману и Л. Хиршману в 1981 году выделить и описать основные группы женщин - жертв инцеста: жертвы хронической сексуальной или физической травматизации во взрослом возрасте (например, пострадавшие от нескольких изнасилований или жертвы так называемого домашнего насилия, а также женщины, демонстрировавшие в детстве и подростковом возрасте такое девиантное поведение, как побег из дому); женщины, чьи матери имели тяжелое соманическое заболевание или длительно отсутствовали дома; усыновленные или взятые на воспитание третьим лицом в раннем детстве. Авторы считают, что надо обязательно опрашивать представительниц этих групп о наличии фактов насилия, так как вероятность, что таковые имели место, в этих группах намного выше среднестатистической.

Тщательная регистрация и дальнейшее изучение специфики поведения и характерных особенностей ведения беседы тех консультантов, чьи клиенты рассказывают о фактах насилия, позволили Г.С. Джозефсону и М.Л. Фон-Бейетт сформулировать основные правила, помогающие специалисту идентифицировать наличие сексуальной травматизации в детстве. Авторы рекомендуют использовать специализированный опросник, напрямую спрашивать о наличии факторов насилия в детстве, и, наконец, «настойчиво исследовать историю жизни клиента на предмет наличия в ней факторов насилия». Очевидно, что методы, предлагаемые Г.С. Джозефсоном и М.Л. Фон-Бейетт, требуют вертуозного владения техникой клинической беседы и в руках непрофессионала могут стать источником дополнительной травматизации. Мы имеем в виду феномен, обсуждение которого приняло в современной западной литературе широкий размах и открытие которого вносит дополнительные нюансы в проблему индентификации фактов насилия, пережитого в детстве. Речь идет о синдроме ложной памяти, обнаруженном британским психоаналитиком Дж. Фрид. Имеется в виду феномен возникновения у взрослого человека в процессе психодинамической психотерапии воспоминаний о совершенных над нм в детстве сексуальном насилии, в котором виновен один из родителей, причем сами родители, да и вся социальная и психологическая ситуация развития ребенка, полностью отрицают возможность совершения насилия.

Величайшей сенсацией и важнейшим открытием назвал И.С. Кон происшедшее в последние годы развенчание мифа о том, что эбьюз, и, в частности, инцест имеет место только в социально неблагополучных семьях. По мнению И.С. Кна, именно этот миф заставил З. Фрейда назвать «фантазмами» то, что в действительности происходило в состоятельных венских семьях конца прошлого века. Совращение несовершеннолетних, сексуальные домогательства существуют и всегда существовали на всех социоэкономических уровнях, считает И.С. Кон.

С этой точки зрения можно поставить под сомнение ложность возникающих у клиента воспоминаний. Можно предположить, что психотерапевт, обнаруживающий воспоминания об инцесте, и встречающийся с родителями пациента, чтобы прояснить ситуацию, скорее, по сложившейся традиции, поверит респектабельным родственникам, нежели «больному», пришедшему за психотерапевтической помощью. Не стоит для терапевта и вопрос «верить или не верить клиенту?». Значение имеет лишь тот факт, что в жизни человека, обратившегося за помощью, некие события его раннего детства были запечатлены как насилие, в том числе и сексуальное.

Отсутствие четкого определения эбьюза, дифференцированных критериев, отделяющих насилие от ненасилия, порождает не только методологические проблемы, но и множество других, не менее актуальных.

Большой интерес в настоящее время вызывает у исследователей вопрос о месте насилия в этиологии личностных расстройств различного генеза.

Выделение категории психологического, или эмоционального насилия дало чрезвычайно много для прояснения, уточнения и классификации различных форм детского эбьюза. Достаточно присмотреться повнимательнее к любой ситуации, в которой фигурирует насилие, чтобы стало очевидным,что опыт жертвы в каждом из этих случаев оказывается многомерным, мультимодальным. Так, для детей, пострадавших от инцеста, неизбежным является сопутствующее ему разрушение семейной любви и доверия, манипуляторское отношение, а зачастую и запугивания со стороны родителя-насильника, квалифицируемые как психологическое насилие, тогда как дети и взрослые- жертвы изнасилования, например, часто переживают и физическое насилие (избиение) и эмоциональное (угрозы убить или покалечить).

Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье П. Дейл полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое автор называет «особенно коварным» и «причиняющим значительный ущерб развитию личности».

Факты наличия инцеста или интенсивных телесных наказаний в анамнезе пограничного пациента потеснили даже проявления суицидального и парасуицидального поведения, традиционно занимавшие в иерархии диагностических признаков пограничного личностного расстройства одно из ведущих мест и считавшиеся его «визитной карточкой».

Так, в исследованиях М. Стоун, 75% пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер, М. Нильсон, А. Миллер и Т. Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных больных с этой патологией, по сравнению с 21% больных с другими патологиями. По данным Дж. Герман и соавтора, от 67 до 76% пограничных пациентов имеют в анамнезе случаи инцеста по сравнению с 26% больных другими расстройствами. В исследовании Р. Огата обнаружено, что в экспериментальной группе пациентов с пограничным личностным расстройством 71% имеют случаи сексуального насилия в детстве, тогда как в контрольной группе больных эндогенной депрессией эта цифра составляет лишь 21%.

Кроме того, было обнаружено, что физическое насилие (избиение, телесные наказания) встречаются в анамнезе больных с пограничным личностным расстройством значительно чаще, чем у больных с другими патологиями (собственно, 71 и 30%). Д. Вестон и соавтор обнаружили высокую корреляцию между наличием фактов сексуального и физического насилия в детстве. Однако ряд авторов утверждают, что лишь сексуальное насилие, пережитое ребенком, специфическим образом связано с формированием пограничной личностной структуры, но не сочетание физической и сексуальной травмы (Дж. Брайер и соавт., Р. Огата и соавт.).

На мой взгляд, несоответствие данных эмпирических исследований закономерно. Мультимодальная природа насилия не позволяет считать инцест единственным этиологическим фактором пограничного личностного расстройства. Скорее, этого также «заслуживают» иные формы насилия - как те, которые уже выделены в литературе, так и те, которые еще будут описаны. Хорошо известно, что пограничное личностное расстройство-патология изменчивая, трудно диагностируемая, и, что немаловажно, характеризующаяся огромным количеством сопровождающих психических патологий, среди которых различные авторы указывают алкогольные и наркотические зависимости, расстройства пищевого поведения (булимия и анорексия), амбулаторную шизофрению, нарциссические и антисоциальные личностные расстройства, и ряд других.

Исследования последних лет показали, что этиология множественного личностного расстройства, при котором «субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер поведения и установок за период времени, когда она доминирует», прослеживается в раннем детском опыте интенсивного длительного насилия, причем последнее может быть как физическим, так и психологическим. В этом случае жертва сталкивается, прежде всего, с неизбежностью повторения травматической ситуации, и возникает необходимость выработки защитной адаптации стратегии, в буквальном смысле «стратегии выживания». Такой защитой для личности становится диссоциация. Так как тело подвергается насилию, и жертва не в состоянии предотвратить это, единство личности сохраняется путем отщипления Я от собственного тела (Б. Бернштейн, Ф. Леви). Результатом становятся переживание «оцепенения», «омертвления», дереализация (ощущение нереальности происходящего) и частичная амнезия. Этот процесс напоминает описанный Р.Д. Лэнгом модус поведения ребенка – шизофреника в семье – «стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации – стремление умереть, чтобы выжить».

Таким образом, очевидно, что феномены психологического насилия, к которым в настоящее время относят неадекватные родительские установки. Как отмечает Е.Т. Соколова, «… до сих пор ранее указанные феномены родительского отношения не получали столь “острой” трактовки. Сегодня, особенно в свете накопленного опыта психотерапевтической работы их репрессивная, насильственная природа кажется достаточно очевидной. Всякий раз, когда ребенок жертвует своими насущными потребностями, чувствами, мировоззрением… в угоду ожиданиям, страхам или воспитательным принципам родителя, будет иметь место психологическое насилие» [37,с.59].

Феномены полярно - неадекватного родительствования – эмоциональная депривация и симбиоз – равно переживаются ребенком как потеря или насилие. Лишение родительской любви в младенческом и отроческом возрасте, с одной стороны, способствует развитию неутолимого эмоционального голода, а с другой – неумолимо искажает формирующийся образ Я. «Эмоционально голодный», ищущий поддержки и «подпитки» ребенок в случаях инцеста зачастую не способен распознать эротическую природу проявляемого к нему интереса. Этому препятствует психологическая зависимость ребенка от «объекта», сильная потребность в любви и принятии, хрупкость и проницаемость границ Я. И, наконец, будучи осознанными, акты соблазнения и сексуального посягательства могут переживаться ребенком как обретение внимания, признания, любви, а возникновение при этом чувства страха, гнева, унижения – как необходимая «плата» за любовь другого.

Не менее пагубные последствия имеет и совершенно противоположный паттерн взаимоотношений – эмоциональный симбиоз. Депривация и симбиоз не только оказывают исключительно неблагоприятное воздействие на формирующийся образ Я и картину мира ребенка, но и создают психологический базис, особую «перцептивную готовность» для других форм вторжения, в частности, физического и сексуального.

Многообразную, но запутанную картину патологий, в происхождении которых «виновата» та или иная форма насилия, проясняет гипотеза о существовании единого синдрома зависимости, являющегося системообразующим радикалом личностных расстройств. Зависимость – одно из базовых переживаний человека, особенно цивилизованного, занимающее важное место в его психологической жизни. Новорожденный полностью зависит от матери, хотя и не осознает этого, и нарушения этой зависимости имеют серьезные последствия для его психической жизни, например, ранний детский аутизм. Впоследствии отношения зависимости приобретают совершенно новое звучание для подростка, пытающегося «отделиться» от близких, сохранив при этом их любовь и привязанность. Для женщины в семье вопрос о зависимости / независимости превращается в трудный выбор между ролью послушной домашней хозяйки и успешной в карьере деловой женщины.

Выборы, которые человек совершает ежедневно, зачастую зависят от его раннего детского опыта. И если эмоциональные отношения, в которые был включен ребенок, осуществлялись по принципу нажима, давления, подчинения, то не удивительно ли, что интериоризировавший тот или иной потерн «жертвы» в детстве взрослый мужчина делается зависимым от коллективного мнения, а зрелая, дееспособная женщина – от материально обеспечивающего ее мужа?

Однако все это – поведение в рамках нормы. А если кроме родительского давления ребенку довелось пережить эксвизитные формы насилия, такие, как инцест или избиение, и если ситуация давления стала хронической, превратилась в ситуацию развития? В результате формируется особая личностная структура, характеризующаяся диффузной самоидентичностью, полезависимым когнитивным стилем, зависимостью самооценки от оценок значимых других и т.д., что доказано рядом эмпирических исследований. Ведущий защитный мезанизм личности – расщепление – позволяет осуществлять во внутренней ткани самосознания голосом хрупкого, слабого, зависимого Я, и агрессивного, грандиозного Я, причем в зависимости от внешних условий может актуализироваться как позиция «жертвы», «слабенького», «маленького», так и позиция агрессора, «преследователя», «палача».

С этой точки зрения неожиданно перекликается позиция современного психоанализма, полагающего, что этиология токого психосексуального расстройства, как садомазохизм, коренится в опыте насилия в детстве. Ребенок интериоризует паттерн отношений «насильник – жертва», который фиксируется на физиологическом уровне, так что базовые потребности можно удовлетворить, только переживая насилие или совершая его.

Вопрос о влиянии насилия на личностное развитие ребенка – это прежде всего вопрос о времени, на который «попадает» насилие. Установлено, что только к 4 - 5 годам физическое развитие ребенка достигает того уровня, когда он становится способным представлять сексуальный интерес для взрослого. Случаи сексуальных домогательств и физических атак по отношению к детям более младшего возраста фиксируются достаточно редко (Е.И. Цимбал и соавт.).

Сравнительное изучение статистических данных по внутри - и всесемейному насилию показало, что средний возраст жертв инцеста 6-7 лет, тогда как средний возраст пострадавших от изнасилования значительно выше – 13-14 лет. Но даже эти цифры нельзя считать абсолютно достоверными, так как практика работы кризисных центров и психологическая практика показывают, что пострадавшие от изнасилования и члены их семей значительно чаще обращаются за помощью, чем жертвы инцеста. Последние часто испытывают не только стыд, но и страх наказания за раскрытие семейной тайны.

Тем не менее, становится все более ясным, что дошкольный и подростковый возрастные периоды являются «возрастами риска» в отношении насилия. К 15-17 годам вероятность стать жертвой сексуального насилия снижается в четыре раза, и к 18 годам – в десять раз.

Что же делает подростков и дошкольников такими уязвимыми к насилию, что объединяет эти различные возрастные периоды?

Прежде всего, оба этих периода являются критическими в развитии ребенка, причем с 4 до 16 лет то два основных кризиса, характеризующиеся формированием ряда новообразований: за чрезвычайно короткий срок ребенок меняется весь в целом. Переживание кризиса дисгармонизирует личность маленького человека, делает его более сензитивным, хрупким, виктивным. Это само по себе может становиться провоцирующим фактором, ведь поведение ребенка к семи годам резко меняется: появляется манерность, капризность, обидчивость. Подобные изменения, как известно, происходят и в период пубертатного криза. Кроме того, жестокое обращение или сексуальная травматизация в этот период, вероятнее всего, окажут куда более разрушительное воздействие, чем в период, относительной эмоционально - личностной стабильности.

Следующий фактор – изменение телесного облика. Пубертатный период – время значительных и интенсивных телесных изменений, иногда оказывающихся неожиданными не только для самого подростка, но и для окружающих его людей. Развитие вторичных половых признаков может придать облику подростка не только свойственные этому периоду угловатость и нескладность, но и сексуальную привлекательность. Кризис семи лет также характеризуется сильными физиологическими изменениями (пропорции тела становятся более гармоничными и более близкими к пропорциям тела взрослого человека, формируются тонкие функции анализаторов).

И наконец, личностные изменения. В возрасте 6-7 лет в поведении ребенка теряется непосредственность, в поступках появляется интеллектуальный компонент. Фигура взрослого приобретает для ребенка значение старшего товарища, учителя, и на первый план выходит собственно интерактивный смысл общения. Хорошо известно, что в подростковом возрасте общение становится ведущей деятельностью и доверительные отношения с взрослым приобретают особое значение.

Таким образом, вероятно, можно говорить о «сензитивных к насилию» периодах в жизни ребенка, когда анатомо-физиологические, гормональные, эмоционально - личностные и психосексуальные изменения делают жертву более травматизируемой. Эти периоды являются опасными в отношении, как сексуального насилия, так и жестокого обращения с ребенком, телесных наказаний, психологического насилия. Изменившийся физический облик и поведение ребенка не только становятся провоцирующими для потенциального насильника, но и вызывают у родителей стремление немедленно исправить непослушное чадо, актуализируя те или иные воспитательные установки. Другие возрастные периоды по статистике являются менее опасными для непосредственного насилия.

Итак, ситуации насилия вряд ли являются случайными для жертвы. Вероятнее, что она окажется подготовленной всей предыдущей историей жизни ребенка и прежде всего – историей его взаимоотношений с родителями. Ни одна эксквизитная форма насилия не изолирована от тех видов психологического ущерба, которые наносит патогенное отношение родителей.

Таким образом, исследование различных форм эбьюза необходимо для решения многих морально - этических проблем. Психологическое изучение позволит решать задачи диагностики и реабилитации – задачи, насилия, возникающие каждый раз, когда речь идет об ущербе, причиняемом человеческому существу.