С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 5 страница

Ипохондрическимрасстройством болеют чаще мужчины, пик заболевания приходится на 40-60 лет. У больных наблюдается стойкое убеждение в наличии од­ ного (у некоторых - нескольких) определенных заболеваний или дефекта внешнос­ ти. Они многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Они становятся профессиональными медиками или, наоборот, с пре­ небрежением относятся к медицине и к собственному здоровью. Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. При этом они игнорируют занятость врача, ожидающего других боль­ ных, одновременно жалуются на предыдущих специалистов, близких, начальство и т. п. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Выделяют сенесто-ипохондрический синдром, раз­ вивающийся из сенестопатий - крайне тягостных необычных ощущений: жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно поддаются описанию, измен­ чивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами.

Соматоформнаявегетативнаядисфункция диагностируется так же, как вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония, вегетоневроз, неврозы орга­ нов. Больные связывают свое состояние с патологией определенного органа или системы. Выделяют такие неврозы органов, как невроз сердца (кардионевроз), не­ вроз желудка, психогенное раздражение толстого кишечника (психогенная диарея -поносы), психогенная одышка и кашель, психогенная дизурия («мочевое заикание»)-Наблюдаются следующие вегетативные симптомы: приступы сердцебиения, прили­ вы жара или покраснение, эпизоды потливости, тремор, сухость во рту, ощущение

184               Психологическое... МоеСлово.ру

давления в эпигастрии («под ложечкой») или перемещения в животе. Могут быть также боли в груди или ощущение давления в области сердца, одышка и выражен­ ная утомляемость при незначительной нагрузке, отрыжка воздухом, икота, жжение по ходу пищевода и в эпигастрии, ощущение вздутия, неустойчивый, учащенный стул, учащенное или прерывистое мочеиспускание и другие эпизодические мочепо­ ловые расстройства.

Хроническоесоматоформноеболевоерасстройство. Боли тяжелые, дли­ тельные, частые, с определенной локализацией, находятся в центре внимания паци­ ента. Они не связаны не с какой-либо соматической патологией, не соответствуют иннервации, реагируют не на аналгетики, а на плацебо (нейтральные лекарства). Начинаются, боли внезапно, за несколько недель нарастают настолько, что суще­ ственно ограничивают повседневную активность. Для беременных и кормящих жен­ щин характерны такие симптомы, как вздутия, тошнота и рвота. Наблюдаются деп­ рессивные проявления - возможно, вторичные: ангедония, нарушения сна и раз­ дражительность. Чаще встречается у женщин в возрасте 40-45 лет, ведущих сидя­ чий образ жизни. Состояние связано с актуальным межличностным конфликтом; длительность течения зависит от возможности получать вторичную выгоду. Данное расстройство может лежать в основе психогенных гениталгий и диспарейнии и сни­ жения либидо.

Бронхиальнаяастма. В профиле личности выявляются истероидные черты, повышенная ипохондричность и неосознаваемая тревожность. Симптом бронхоспаз-ма символически выражает личностный конфликт между потребностями пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать». В раннем детстве мать запрещала ребенку кричать, плакать и т. п. Роди­ тельские семьи больных характеризуются сдержанностью в проявлении эмоций. Родители стремятся контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокиро­ вать несанкционированные эмоциональные проявления. Коррекция этих нарушений в рамках семейной терапии осуществляется по двум направлениям: развитие и уси­ ление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных тех­ ник В. Сатир; разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной терапии следующего содержания: «просьба», «требование», «благодарность» и дру­ гие, которые в дальнейшем обсуждаются.

Гипертоническаяболезнь. Профиль личности у больных включает следую­ щие черты: перфекционизм, престижность, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность, внутриличностный конфликт между агрессивными им­ пульсами и потребностью в зависимости от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосоматическому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стереотипа. Указанные пси­ хологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Зада­ чей семейной терапии является достижение осознания пациентом собственных эмо­ циональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают неконструктивное раз-

Психологическое... МоеСлово.ру                 185

решение их в семье, и стереотипов поведения, уводящих пациента от его эмоцио­ нальных проблем. Разрешению супружеских конфликтов способствует методика «кон­ структивного спора» С. Кратохвила.

Инфарктмиокардаикоронарнаяболезнь (ХИБС, хроническая ишемичес-кая болезнь сердца, стенокардия). Ф. Данбар описала два типа личностного премор-бида при кардиофобическом неврозе.

Тип А - тип простой зависимости, с пассивным переживанием страха, стремлени­ ем подчинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. Пациенты ис­ пытывают симбиотическую потребность в близости, к уходу и к роли больного; при опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное со­ стояние усиливается. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании - своем или близких - впадают в панику. Они не скрывают своих стра­ хов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения.

Тип Б - контрафобический тип, встречается гораздо реже. Для больных типич­ ны спазмы коронарных сосудов, вплоть до инфаркта на высоте приступа, поэтому другое название данного типа - коронарный. Такие лица отрицают свое желание защиты и зависимости; скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у типа А, преодолевают их с помощью повышенной двигательной активности, спорта, трудо-голизма. Больным присущи перфекционизм, престижность, торопливость в ведении дел, нетерпение, чувство цейтнота, повышенная ответственность за порученное дело, трудоголизм. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который пона­ чалу проявляется в неинформированности о жизни семьи, а затем - в переносе стиля своих профессиональных отношений в семью.

Коррекция нарушений в рамках семейной терапии осуществляется по двум на­ правлениям: развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с исполь­ зованием невербальных техник В. Сатир (1999); разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной терапии следующего содержания: «просьба», «тре­ бование», «благодарность» и другие, которые в дальнейшем обсуждаются. На се­ мейных сессиях больные с помощью родственников учатся расширять диапазон со­ циально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «мужа и отца», «жены и матери». Важно найти для пациента «союзника», наиболее заинтере­ сованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи (это может быть суп­ руг или супруга, дети). С помощью «союзника» проводится работа по повышению коммуникативной компетентности больного: повышение внешней привлекательнос­ ти, организация досуга, вовлечение в различную совместную деятельность, просьбы помочь, обнаружение своей неуверенности в роли воспитателя и т. п.

Язвеннаяболезньжелудкаидвенадцатиперстнойкишки. Выделяют два варианта.

1. «Тиранический пациент» со слабым «Я», внутренней зависимостью от окру­ жения и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае

186               Психологическое... МоеСлово.ру

неудач. Часть пациентов склонны к алкоголизации. В детстве одни или оба родителя обнаруживали стремление к доминированию и подавлению, что вызывало у ребенка страх с дальнейшим формированием психологической защиты в форме тирании (ги­ перкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание). Зачастую тираничес­ кое поведение актуализируется в супружеской семье пациента.

Семейная терапия нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсатор-но появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведе­ ния. Семейная терапия должна также способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия. Занятия проводятся по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Терапевт и родственники больного поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тирани­ ческого» а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях.

2. Больные с расстройством личности или «неврозом характера» с компульсив-но-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессив­ ного напряжения на окружающих. Они «язвят» близких ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою очередь, формирует стрем­ ление пациента к проявлению агрессии - формируется «порочный круг». Для выхо­ да из него показано применение техники «конструктивного спора» по С. Кратохвилу.

7.3. Расстройства личности

Крайние варианты личностной нормы называются акцентуациями. Они отлича­ ются от психопатических состояний тем, что дезадаптация личности возникает лишь при воздействии специфической для данного вида акцентуации психогении; тогда как психопатические состояния дезадаптации развиваются при воздействии любой психогении или даже без видимых причин. Психопатии - расстройства личности, длительно существующие, глубокие и стойкие нарушения характера, дезадаптив-ные модели поведения, эмоционального и когнитивного реагирования, принимае­ мые личностью (эгосинтонные, в отличие от невротических эгодистонных, не прини­ маемых личностью). Основные клинические критерии психопатических состояний определяются триадой П. Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относительная ста­ бильность патологических черт личности (всегда) и их выраженность до степени со­ циальной дезадаптации. Характерны ригидность, скрытая защитная тревога, недо­ статок сопереживания (даже при проявлении заботы), психическая незрелость, меж­ личностные трудности на работе и в любви.

Отмечается высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов. В процессе развития часто наблюдаются индивидуальные трудности и семейные про­ блемы. Расстройства личности проявляются в подростковом возрасте или юности.

Психологическое... МоеСлово.ру                  187

Для психогенеза психопатии характерен порочный круг: индивид не видит себя так, как окружающие, не сочувствует им. Из-за этого возникают межличностные конф­ ликты, срываются механизмы компенсации, что приводит к дальнейшему нараста­ нию конфликта, еще большей декомпенсации, дальнейшему усилению и стабилиза­ ции патологических личностных особенностей. Динамика психопатий может прояв­ ляться невротическими и психопатическими реакциями, психогенными депрессия­ ми на невротическом уровне, декомпенсациями, фазовыми состояниями, патологическим развитием личности.

Параноидальноерасстройстволичности. Характерны: тенденция припи­ сывать окружающим злые намерения, недоверие, подозрительность, скрытность, ревность, поиск скрытого окружающего смысла в высказываниях и действиях дру­ гих, недоброжелательность, неспособность прощать обиды, агрессивные реакции на воображаемые угрозы. Чаще встречается у мужчин, в семьях которых имеются больные шизофренией и бредовыми расстройствами, испытавших в детстве труд­ ности в семейных отношениях и насилие.

Психодинамика: проекция (приписывание отрицаемых побуждений другому), отрицание (игнорирование реальных событий и переживаний), рационализация (рас­ судочное обоснование скрытых побуждений). Стыд, оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты, а также несостоявшаяся индивидуализация.

Лечение: галоперидол, седуксен при декомпенсации. Индивидуальная психоте­ рапия включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личнос­ ти, акцент на реальности; исключает юмор в общении.

Шизоидноерасстройстволичности включает черты, укладывающиеся в ком­ плекс под названием «дерево и стекло». Это замкнутость, отгороженность от окружаю­ щих, сочетание холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливос­ ти, настороженности и легковерия, апатичной бездеятельности и напористой целеуст­ ремленности, застенчивости и неожиданной бестактности, немотивированных антипа­ тий и необъяснимых чрезмерных привязанностей, рациональных объяснений и немотивированных поступков. Чаще встречается у мужчин из семей больных шизоф­ ренией, переживших неблагоприятные отношения в семье на раннем этапе развития. Пациенты ведут образ жизни, ориентированный на самоизоляцию безо всякого стремления к общению, с отчуждением от членов семьи, снижением или отсутстви­ ем интереса к сексуальным отношениям, с отсутствием близких друзей. Они равно­ душны к похвале или критике, эмоционально бедны и холодны. Мышлению шизоида свойственны артистичность, умозрительность и символичность, склонность к идеа­ листическим философским построениям, исходящим не из фактов, а из схем, осно­ ванных зачастую на игре слов, со сближением далеких понятий. Характерна изоли­ рованность эмоциональной жизни, постоянный напряженный внутренний конфликт с эпизодами аффективных разрядов, пафоса, а также высокая ранимость и раздражи­ тельность. Отмечается неспособность проникнуть в душевный мир других людей наряду с повышенной чувствительностью к незнакомым или воображаемым людям.

188                 Психологическое... МоеСлово.ру

Характерно сочетание внешней асексуальности и внутренней гиперсексуально­ сти. Сексуальные фантазии отличаются яркостью, богатством содержания и интен­ сивностью, обычно сопровождаются навязчивой мастурбацией, которая многие годы остается единственной формой удовлетворения сексуальных потребностей. Мастур­ бация сопровождается богатыми эротическими фантазиями, включающими первер-сные элементы, которые импульсивно могут реализоваться. У части больных жен­ щин мастурбационная практика сочетается с идеями виновности, онанофобически-ми и дисморфоманическими переживаниями. В этих случаях формируется устойчи­ вое отрицательное отношение к сексуальным контактам с мужчинами. У некоторых женщин развивается стойкая платоническая влюбленность, с годами рее больше от­ рывающаяся от реальности.

Шизоид рассматривает партнера лишь как сексуальный объект, к которому он не испытывает нежных чувств, боится его любовных требований и от которого после физиологической разрядки спешит быстрее отделаться, прибегая для этого к сади­ стическому поведению. Интимофобия и страх перед женщинами заставляют шизои­ да ограничиваться кратковременными, хотя и бурными связями. В качестве партне­ ров они нередко выбирают мужеподобных или нетребовательных пожилых женщин, а то и мужчин. Многие больные обнаруживают бисексуальную ориентацию и визио­ низм, у мужчин, кроме того, легко формируются парциальный фетишизм, педофи­ лия и геронтофилия. Для больных типичны негативно-дополняющий и антагонисти­ ческий варианты дисгармоничного супружества. Брачный партнер должен иметь от­ дельную спальню, соблюдать эмоциональную дистанцию, скромно и ненавязчиво давать шизоиду приют и защищенность.

Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприятие - защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии. Возможно развитие шизофрении и других бредовых психозов.

Лечение, галоперидол в малых дозах; поддерживающая психотерапия, направ­ ленная на установление реалистических отношений с окружающим миром. Необхо­ дима идентификация эмоций, групповая психотерапия, для некоторых - терапия средой. При трудовых рекомендациях учитывается аутистичность, стремление к ог­ раниченным, формальным контактам.

Шизотипическоерасстройстволичности. Диагностические критерии прак­ тически совместимы с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялоте­ кущей психопатоподобной шизофрении. Характерны многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде. Могут быть идеи отношения, подозрительность, не соответствующие данной субкультуре, необычные убеждения или магическое мышление. Наблюдаются также необычные ощущения, неадекват­ ность или обеднение эмоций, отсутствие друзей, чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

Расстройство, начавшееся в подростковом или юношеском возрасте, диагнос­ тируется как гебоид (Геба - в древнегреческих мифах богиня вечной юности). Дан-

Психологическое... МоеСлово.ру                 189

ныи синдром характеризуется преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств, с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том чис­ ле и влечений, что приводит к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе. Основу состояния составляют разнообраз­ ные сверхценности, которые отражаются в образных аутистических агрессивно-са­ дистических фантазиях. Наблюдается инфантильный эгоцентризм, гротескное стрем­ ление к самоутверждению, полное игнорирование нравственных правил и ценнос­ тей. Выражены садистические наклонности, склонность к импульсивной агрессии, расторможенность влечений и тенденция к их немедленной реализации. У девушек нередко преобладает инфантильное «коллекционирование» сексуальных партнеров, связанное со сверхценным стремлением к самоутверждению, жаждой власти. Нару­ шения влечений могут также включать дромоманию (бродяжничество), пироманию (поджоги), ранний алкоголизм и наркоманию. Гебоид чреват криминальными дей­ ствиями, которые часто являются результатом длительных сверхценных пережива­ ний, по интенсивности приближающихся к овладевающим идеям. Преступления обыч­ но совершаются в одиночку, компульсивно, на фоне дисфории. Они характеризуют­ ся длительным изощренным истязанием жертв, множественностью и жестокостью повреждений, явным смакованием своих действий и мучений жертвы. Клиническая динамика синдрома проявляется на личностном уровне в виде реакций, декомпен­ саций, фаз развития. Возможно шизоидное изменение личности, около 10 % боль­ ных кончают жизнь самоубийством. Чаще встречается у мужчин в семьях больных шизофренией, психодинамика аналогична динамике шизофрении.

Лечение: малые дозы галоперидола в сочетании с седуксеном, поддерживаю­ щая психотерапия, групповая и средовая терапия.

Антисоциальное    (диссоциальное)расстройстволичности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно соче­ тание черт эксплозивности (взрывчатости) и неустойчивости (мотивационной, воле­ вой). Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи и повторным обманам окружающих, использование вымышлен­ ных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игно­ рируют личную безопасность и безопасность окружающих. Они безответственно от­ носятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят оправдание для него. Состояние больных значительно ухудшается в зрелом возрасте.

Отмечается ранняя мастурбация, приводящая к оргазму, ранние половые связи с элементами агрессии и садизма. Характерно негативное отношение к женственно­ сти, мужчины утрированно грубы, женщины безразличны к своей внешности. Поло­ вые связи интенсивны и беспорядочны, необходима немедленная реализация поло­ вого влечения, прелюдия к половому акту игнорируется. Сильное половое влечение уравновешивается повышенной заботой о своем здоровье и страхом заражения ве­ нерическими заболеваниями, что ограничивает случайные, импульсивные половые

190                 Психологическое... МоеСлово.ру

связи. Сексуальные нарушения представлены повышением либидо, вялостью и не­ стойкостью эрекции, преждевременной эякуляции, выраженной склонностью к фор­ мированию перверсий. Часто наблюдаются идеи ревности, обостряющиеся при ал­ коголизации. Больные мужского пола относятся к агрессивному варианту типа муж­ чина-мужчина, больные женского пола - к агрессивному варианту типа женщина-женщина. Единственная возможность относительно гармоничного брака - с пассивно-подчиняемым типом.

Встречается чаще у мужчин из семей с повышенной частотой антисоциального расстройства личности, соматизированного расстройства и алкоголизма, обычно из низшего социально-экономического слоя населения. Могут быть ранние нейроин-фекции и травмы черепа, отсутствие родительской заботы или физическое насилие со стороны родителей, периодические безосновательные или жестокие наказания со стороны родителей.

В отечественной литературе выделяют в качестве варианта этого расстройства эпилептоидный тип. Его отличают склонность к дисфориям, аффективная взрывча­ тость, напряженность инстинктов с тенденцией к расстройству влечений. С возбуди­ мыми чертами сочетаются тормозимые: вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность. Наблюдается раннее половое развитие, гипермаскулинное поведение, сильный тип половой конституции, влечение к садистическим, реже - мазохистским проявлениям и другим перверсиям. Любовь окрашена мрачными тонами ревности, не прощаются даже мнимые измены - возможно, из-за собственной склонности к изменам.

Психодинамика: импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуника­ тивной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, выражен­ ной агрессией. Типичны признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии.

Лечение: определенный результат могут дать поведенческая терапия (напри­ мер, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия злоупотребления психоактивными веществами, длительная госпитализация.

Пограничноерасстройстволичности(borderline). Другие названия - вя­ лотекущая, неврозоподобная, псевдоневротическая, амбулаторная шизофрения. Ха­ рактерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается нарушение идентификации с выраженной и длительно сохраняющейся нестабильностью в пред­ ставлении о себе или в самооценке. Больные импульсивны с неоправданным риском в трате денег, неразборчивы в половых связях. Они употребляют наркотики, нару­ шают правила дорожного движения, переедают. Выражена тенденция к самопов­ реждению, включая суицидальные попытки, связанная с длительными (до несколь­ ких дней) эпизодами выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, а так-

Психологическое... МоеСлово.ру                  191

же постоянным чувством опустошенности и озлобленности. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, могут возникать транзиторные, связанные со стрес­ сом паранойяльные мысли или выраженные диссоциативные симптомы. С возрас­ том состояние пациентов может ухудшиться. Возможны суициды, членовредитель­ ство, депрессии, соматоформные расстройства, психоз, злоупотребление психоак­ тивными веществами. Расстройство чаще встречается у женщин из семей с высокой частотой расстройств настроения, употреблением психоактивных веществ; у мате­ рей нередко отмечается пограничное расстройство личности. В раннем возрасте могут быть органические поражения мозга, далее - физическое или сексуальное насилие, отсутствие родительской заботы или сложные отношения в семье.

Психодинамика. Расщепление (splitting): неспособность соединить положитель­ ные и отрицательные качества, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих; это определяет идеализацию или девальвацию объекта. Обычно транзиторное проявление гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого лица, тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Прими­ тивная идеализация: приписывание идеальных качеств другому лицу; безграничное стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность. Проективная идентификация: бес­ сознательное желание вызвать у психотерапевта те же чувства, которые пациент испытывает сам. Девальвация (презрительное умаление важного). Поворот отрица­ тельных эмоций на себя - собственная личность становится объектом ненависти и отвращения. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяющие друг друга. Страх быть покинутым, нарушение процесса индиви­ дуализации, слабо выраженная тенденция к постоянству.

Лечение: используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия при­ меняется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чув­ ствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непродолжительная госпитализация. Применяют антидепрес­ санты, литий, неулептил, сонапакс, феназепам, финлепсин.

Истерическое    (демонстративное,       театральное,     гистрионное)рас­стройстволичности. Эгоцентризм, жажда постоянного внимания, внушаемость и самовнушаемость, лживость, театральность. Для пациентов характерен чрезмерно экспрессивный, подчеркнуто эмоционально выразительный стиль поведения. Ощу­ щение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания. Характерны неуместные проявления сексуального обаяния во внешности или пове­ дении, постоянное использование своей внешности для привлечения к себе внима­ ния, лабильность и поверхностность эмоциональных переживаний. В зависимости от роли истероид проявляет высокомерие и унижение, упрямство и подчиняемость, он способен как на подвиг, так и на подлость. Объективная правда - как по отноше-

192                 Психологическое... МоеСлово.ру

нию к другим, так и к самому себе - отсутствует. Стиль речи чрезмерно вырази­ тельный, импрессионистичный, неточный. Для больных типичными являются само­ драматизация, самовзвинчивание, внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств, понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности. Встречается чаще у женщин, которым удавалось преодолевать трудности в межличностных отношениях в раннем возрасте с помощью театрального поведения. Выделяют группу дефензивных (defense - защита, англ.) истероидов -тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполно­ ценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией.

Психосексуальное развитие задерживается на уровне эротических игр. Сочета­ ются отсутствие истинной потребности в сексуальном контакте и эротизация меж­ личностных отношений. Сексуальное поведение характеризуется театральностью и склонностью к драматизации эротических переживаний - чаще мнимых. Мужчины демонстрируют гипермаскулинность, женщины - гиперфемининность. Характерна также демонстрация ярких сексуальных переживаний и многочисленных вымышлен­ ных побед. Истероидные личности любят эротическое упоение и свое сексуальное обаяние больше, чем партнера. Эгоцентричность, обидчивость и недостаточный аффективный контроль наряду с плохой прогнозируемостью последствий своего по­ ведения часто приводят к любовным неудачам. Они не могут сохранять верность, нуждаясь в новых победах и легко поддаваясь волнующему соблазну тайной, запрет­ ной любви. В сексуальной ситуации диссоциативность мешает им примирить идеа­ лизированный образ партнера с реальностью, что приводит к неадекватному поло­ вому поведению.

Половое влечение ослабленное и нестойкое, Оргастические ощущения сниже­ ны, часто наблюдаются вагинизм, гениталгии, диспарейния. Состояние сексуальной функции прежде всего зависит от актуальных отношений с партнером. Истерическое фантазирование и склонность к истерической фиксации обусловливают, с одной сто­ роны, выраженный полиморфизм сексуальных перверсий, а с другой - формирова­ ние сексуальных ритуалов. Иногда основной формой полового удовлетворения явля­ ется мастурбация в сочетании с рассматриванием порнографических изображений и яркими эротическими преставлениями. У многих больных отмечается транзитор-ный гомосексуализм и нарциссизм. Мужчины принадлежат к агрессивному варианту типа мужчина-мужчина, для которого благоприятно сочетание с женщиной, принад­ лежащей к психосексуальному типу женщина-дочь или пассивно-подчиняемому ва­ рианту типа женщина-женщина. Истероидные женщины относятся к агрессивному варианту женщина-женщина, для которого единственно благоприятным является сочетание с психосексуальным типом мужчина-отец.