С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 4 страница

1. выделить ядерную семью из клана, заменив запрет говорить на табуированные темы обязанностью ясно по ним высказываться, в то же время наложив требование на сохра­ нение тайны;

2. вернуть младшей дочери позицию полноправного члена ядерной семьи; 3. поддержать зародившийся альянс сестер;'

4. дать право, - не формулируя его явным образом, - каждому члену семьи высказы­ вать свои впечатления без того, чтобы их оспаривали или обесценивали;

5. затруднить вполне возможную скрытность кого-то из членов семьи тревогой молчания; 6. предотвратить путем полного запрета каких-либо обсуждений вне предписанных встреч образование устойчивых тайных коалиций.

За две последующие недели семья отказалась от старого мифа о молчаливом подчи­ нении клану и начала работать с собственными проблемами.

 

6.8. Отечественная модель

 

Как указывает А. Я. Варга (2000, 2001), специфическими причинами конфликтов в современной российской семье являются следующие ее особенности: семья обычно не нуклеарная, а трехпоколенная; взаимная материальная и моральная зависимость членов очень велика. Границы семейной системы не адекватны требованиям опти­ мальной организации; семейные роли спутаны, функции разделены невнятно; инди­ видуальность и суверенность фактически отсутствуют, основным является вопрос о власти. Широко распространены следующие семейные мифы, лежащие в основе семейной идентичности и определяющие поведение членов семьи.

«Мы - дружная семья». Этот миф характерен для семей, переживших много потерь, оторвавшихся от родных мест и не интегрировавшихся в новое окружение. Негласные девизы семьи: «Наш дом - наша крепость», «Один за всех - все за одно­ го», «Разлучаться нельзя». Нуклеарная семья не выделена из семейного клана, ее дети - общие для всех, племянники и племянницы приравниваются к родным детям. Дети в таких семьях включены в обслуживание психологических потребностей роди­ телей; забота о собственных потребностях оценивается как эгоизм, а предпочтение, оказываемое «чужому», - как предательство. Конфликты скрываются от детей и окру-

 

 

174                  Психологическое... МоеСлово.ру

жающих, отношения не выясняются, негативные эмоции подавляются или вытесня­ ются. Кто плохо подумал о родственнике - сам плохой, его подвергают остракизму. Способ самонаказания - стать идентифицированным пациентом. Наиболее частые симптомы - тревожно-депрессивные расстройства, импульсивное агрессивное и аутоагрессивное поведение, анорексия.

«Мы - герои и выживальщики». Предки сумели выжить в тяжелых условиях, совершив более или менее героические поступки. У членов семьи имеется непрео­ долимая потребность преодолевать трудности, которые они сами ищут или создают. Они отличаются максимализмом установок, ригидностью аффекта, который обычно напряжен до страсти: сумасшедшая любовь, безумное счастье, бешеная ревность, страшное горе. Они принципиальны и непримиримы, не прощают обид и гордятся тем, что, поссорившись, годами не разговаривают друг с другом. Детей воспитыва­ ют в аскетическом духе, требуют отличной учебы, сурово наказывают, используя порку. Главный девиз: «Терпи, казак, атаманом будешь». В такой семье часто встре­ чаются хронические нелеченые заболевания и психологические проблемы - «герои» обходятся без врачей и психологов.

«Спасительница». Гиперфункционалка поддерживает гипофункционалов прак­ тически и/или исправляет морально. Она всегда рядом с больными и инвалидами, если кто-то готов согрешить - его подтолкнут с помощью механизма запретного плода. Спасительнице нужна жертва. Если муж не был алкоголиком, он им станет. Если сын был паинькой, он свяжется с компанией наркоманов. Дочь после любовной неудачи впадет в затяжную депрессию.

«Мы - люди». В семье сверхценно относятся к знаниям, образованию, которые магически защищают от опасности «оскотиниться». Женщина у плиты превращается в клушу, возбудившийся от желания мужчина - в козла, выпивший - в свинью. Ма­ ленький, необученный ребенок - зайка, рыбка. Чтобы сделать из него человека, надо его выучить, поэтому к учебе относятся как к священному ритуалу. Дети не имеют права на четверку, у них развивается школьная фобия, развивается страх неудачи и отказ от деятельности, в которой они могут оказаться не на максимальной высоте. Дети много болеют, дома беспорядок, а мама в это время получает очеред­ ной диплом, папа навязчиво смотрит телевизор и читает газеты.

Работая с семейными мифами, вначале определяют, в каких поведенческих ри­ туалах проявляет себя миф в данной семье, кто, с кем и как его воспроизводит. Важно понять, что запускает эти взаимодействия, и еще важнее - зачем нужен этот ритуал. Затем надо предложить семье другой ритуал, который не поддерживает ста­ рый миф. Например, когда муж пьет, жена отвлекает его задушевными разговорами или сексом, а когда он трезв, устраивает сцены, чтобы знал о ее страданиях. Выяс­ няется, что жена играет роль «Спасительницы». Ей предлагают другой ритуал: доб­ рожелательно игнорировать пьяного мужа, а в период трезвости не выяснять отно­ шений, а, наоборот, делать все возможное для сближения.

Из расширенной «Дружной семьи» выделяют нуклеарную, а из последней - суп­ ружескую пару; отменяют негласный запрет на выражение негативных чувств к чле-

 

Психологическое... МоеСлово.ру                     175

нам клана. Этих целей добиваются введением таких ритуалов, как семейный час, в котором каждый должен использовать отведенное время для высказывания своих претензий к другим, воскресный отдых родителей, который они проводят вне дома и без детей. «Выживалышкам» дают парадоксальное предписание на время вернуть­ ся в ту нищету, от которой они так старались уйти.

Отечественные авторы Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкис выделяют три этапа семейной терапии. На 1-м этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индиви­ дуальных встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и классификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посред­ ством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конф­ ликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психоте­ рапевт помогает участникам конфликта выработать общепонятный язык, берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфлик­ те от одного члена семьи к другому. На этой стадии ведущими оказываются неди­ рективная терапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отно­ шений личности и специфические методы воздействия членов семьи друг на друга (установление контакта, влияние через механизмы семейной иерархии и др.)

На 2-м этапе (реконструкции семейных отношений) осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора по С. Кратохвилу.

На 3-м поддерживающем этапе или этапе фиксации в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон роле­ вого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются отчеты о динамике внутрисемейных отношений, проводится консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни семьи.

Э. Г. Эйдемиллер (1994) описывает разработанную им модель семейной сис­ темной терапии следующим образом.

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой структуре ролей.

A. Установление конструктивной дистанции - свободное расположение членов семьи.

Б. Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы.

B. Приемы подражания по Минухину - прямое и непрямое отражение поз, ми­ мики и жестов участников терапии.

Г. Присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю про­ блемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи).

Д. Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих до­ минирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других чле­ нов семьи.

 

176                  Психологическое... МоеСлово.ру

Е. Сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, ко­ торую семья демонстрирует психотерапевту.

2. Формулирование психотерапевтического запроса.

A. Инициатор обращения предъявляет, как правило, манипулятивный запрос, который позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессозна­ тельного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

Б. Приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осоз­ нания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей.

B. Это дает им возможность перейти к постепенному осознанию своей неэф­ фективности как супругов.

Г. Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурс­ ные состояния семьи как системы и отдельных ее членов. «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе чувствовали себя комфортно? Как вы этого добивались?» Экскурсы в прошлое осуществляются лишь для поиска ресур­ сных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формулированию цели семьи как единого психологического ме­ ханизма.

Д. Выявление простых селективных когнитивных сценариев осуществляется с помощью разработанной совместно с В. В. Юстицкисом диагностической и психотерапевтической процедуры «Наивная семейная психология», которая придает динамичный и альтернативный характер когнитивным сценариям чле­ нов семьи.

Е. Заключение терапевтического договора: формулируются цели терапии и ого­ варивается срок лечения.

3. Реконструкция семейных отношений.

А. Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсисте­ мами, усилению функционирования одних и связанному с этим ослаблению функционирования других. Разделение супружеского и родительского кон­ текста способствует повышению эффективности и компетентности обратив­ шихся и как супругов и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качества ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы.

Б. Применяются приемы групповой терапии: сбалансированность в исследова­ нии негативного и позитивного опыта, использование двухуровневой обрат­ ной связи, психоскульптура, семейная психодрама.

К Завершение психотерапии и отсоединение.

A. О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулирован­ ных целей.

Б. Соблюдение оговоренного срока лечения.

B. Экологическая проверка с помощью процедуры «Совместное рисование се­ мейного счастья».

 

12 - зозо                          Психологическое... МоеСлово.ру                    177

 

Глава 7. КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

 

7.1. Неврозы

 

Для больных неврозами характерно тревожно-недоверчивое, обидчивое отно­ шение к супругу. Больные проявляют ригидность установок и опережающую враж­ дебность в высказываниях и поведении. Такое поведение является основным источ­ ником супружеских конфликтов, разрешить которые больные неврозом неосознанно пытаются с помощью сексуальных дисфункций. Однако появление половых рас­ стройств в силу парности сексуальной функции неминуемо приводит к развитию дисгамии, усугубляющей конфликт. В. В. Кришталь и С. Р. Григорян (1998) описы­ вают сексуальные нарушения при различных неврозах.

Неврастения характеризуется астеновегетативным синдромом, могут быть суб­ депрессивные и ипохондрические включения. Проявляется в трех стадиях или вариан­ тах: гиперстеническом (раздражительной слабости), лабильном (переходном) и гипо­ стеническом. Продолжается обычно недели, месяцы, иногда затягивается на годы.

Внутриличностный конфликт состоит в столкновении потребности в привязан­ ности и стремлении к независимости, исходящем из неудовлетворенных отношений со значимыми лицами в детстве. Половая конституция больных ближе к слабой, ро­ левое поведение у мужчин с чертами фемининности, у женщин - гиперфемининное. Мужчины в большинстве принадлежат к пассивно-подчиняемому варианту типа муж­ чина-мужчина, реже - мужчина-сын, женщины - к типу женщина-дочь или пассив­ но-подчиняемому варианту типа женщина-женщина. Сексуальная мотивация - вы­ полнение супружеского долга; у мужчин, кроме того, снятие сексуального напряже­ ния, получение оргазма. У большинства женщин отмечается аноргазмия - первич­ ная или наступившая ситуационно задолго до развития неврастении.

Нарушение сексуальной функции зависит от клинического варианта. У мужчин с гиперстеническим вариантом усиливается половое влечение, ослабляется эрекция, наблюдается преждевременное семяизвержение и притупление оргазма. При гипо­ стеническом варианте сильно ослабляются половое влечение и эрекция. У женщин с гиперстеническим вариантом наряду со снижением либидо отмечается легкая воз­ будимость и быстрое наступление, но притупление оргазма. При гипостеническом варианте половое влечение снижается вплоть до его отсутствия, притупляются сек­ суальные ощущения и оргазм.

В течение первого года болезни мужа развивается супружеский конфликт, кото­ рый обусловлен нарушением потенции мужа, снижением его полового влечения к

 

178                 Психологическое... МоеСлово.ру

лсене и общей социально-психологической дезадаптацией больного. У больных жен­ щин супружеский конфликт развивается из-за того, что они длительно фрустрируют половую потребность мужа, у которого в результате появляется преждевременная эякуляция. Неудовлетворенность мужа нередко толкает его к внебрачным связям, что обостряет супружеский конфликт и утяжеляет течение неврастении.

Истерическийневроз характеризуется самым разнообразным нарушением функций и резкой сменой состояний в зависимости от ситуации, с символическим вовлечением органов чувств, вегетативной и двигательной сферы. Половая консти­ туция ниже средней. Наблюдается гиперролевое поведение. Женщины относятся к психосексуальному типу женщина-дочь и агрессивному типу женщина-женщина. Мужчины принадлежат к типу мужчина-сын и агрессивному варианту типа мужчина-мужчина. Тип сексуальной мотивации у женщин - псевдоигровой, у мужчин чаще -шаблонно-регламентированный; мотив полового акта - получение оргазма.

Чаще встречается у женщин с высоким уровнем притязаний и нерешительнос­ тью, демонстративностью, обидчивостью, самовнушаемостью. У них задолго до раз­ вития истерического невроза можно выявить нарушение оргастической функции, чаще ситуационного характера. Демонстрация симптомов представляет собой попытку решения внутриличностного конфликта между сильным сексуальным влечением и отрицанием сексуальности. Половые расстройства могут отражать неосознанную неприязнь к мужу, разочарование по поводу недостаточной яркости реальных сексу­ альных стимулов по сравнению с воображаемыми.

Сексуальные дисфункции у женщин, больных истерическим неврозом, прояв­ ляются в снижении сексуальной чувствительности и ослаблении оргазма. Выделя­ ют 4 фазы развития фригидности. В 1 -й фазе оргазм наступает реже обычного для женщины, во 2-й - не наступает вовсе, половой акт оставляет женщину равнодуш­ ной, чувства нежности к мужу во время близости не появляются. В 3-й фазе добав­ ляются негативные чувства в отношении полового акта и супруга, а в 4-й фазе при­ соединяется отрицательное отношение к мужчинам вообще и сексуальная аверсия. У мужчин также снижается половое влечение, ослабляется эрекция, наступает преждевременная эякуляция или, наоборот, эякуляция не наступает. Больные могут прекратить половую жизнь или, напротив, демонстрируют повышенную страстность и компенсаторно прибегают к расширению диапазона приемлемости, вплоть до го­

мосексуализма.

Течение дисгамии постепенное, волнообразное, выраженность ее зависит от эмоционального состояния больного и готовности партнера терпеть обвинения в половых неудачах, отказы от близости и сексуальные эксперименты «на стороне».

Неврознавязчивыхсостояний проявляется в форме навязчивых мыслей (об-сессий), страхов (фобий) и действий (компульсий); последние могут превращаться в защитные ритуалы. Больные критичны к своим переживаниям, но победить их не могут. Для этого невроза особенно характерно тревожное ожидание половой неуда­ чи, а также ипохондрические опасения, заставляющие больных обращаться за меди-

 

 

1 2 *                                     Психологическое... МоеСлово.ру                    179

цинским обследованием и лечением. Течение чаще рецидивирующее, в тяжелых случаях - непрерывно-прогредиентное.

Развивается у тревожно-мнительных, совестливых натур со стремлением к со­ вершенству в ситуации, где сталкиваются неприемлемые влечения (в частности, перверсные сексуальные) и моральные запреты. Мужчины относятся к типу мужчи­ на-сын, женщины - женщина-дочь и пассивно-подчиняемому варианту типа женщи­ на-женщина. Тип сексуальной мотивации чаще шаблонно-регламентированный.

Невроз снижает у больных либидо и интерес к половой жизни. У женщин при­ тупляется оргазм, формируется вагинизм или диспарейния. Эти расстройства зача­ стую обусловлены коитофобией, связанной с навязчивыми страхами заражения ве­ нерическими болезнями и последствий онанизма. При кардиофобии и канцерофо­ бии развивается дезаюуализация половой жизни, вплоть до отказа от нее. Из-за навязчивых сомнений нормальная половая функция может оцениваться как недоста­ точная, что приводит к ослаблению эрекции, преждевременной эякуляции и анор-газмии.

 

7.2. Соматоформные

и психосоматические расстройства

 

Сексуальная революция привела к уменьшению числа грубых конверсионных расстройств (истерических двигательных и чувствительных нарушений), рассматри­ ваемых в психоанализе как символическое выражение бессознательного сексуаль­ ного конфликта. Зато настоящим бичом индустриального общества с его ускорен­ ным темпом и ломкой традиционного уклада жизни стали социальные стрессы и на их фоне - соматоформные расстройства. Главной особенностью последних являют­ ся постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отри­ цательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патоло­ гического процесса, объясняющего их возникновение. Эти расстройства отличает особая устойчивость перед медикаментозным лечением и выраженная тенденция к хронизации.

В МКБ-10 в группу соматоформных расстройств включены: соматизированное и ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, хрони­ ческое соматоформное болевое расстройство. Близко к перечисленным стоят пси­ хосоматические расстройства: бронхиальная астма, язвенный колит, ревматоидный артрит, эссенциальная гипертония и мигрень, пептическая язвенная болезнь, ней­ родермит, диффузный токсический зоб, коронарная болезнь.

Данные расстройства развиваются под влиянием семейного окружения. Роди­ тельская семья, в которой родился и вырос больной, играет ведущую роль в форми­ ровании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как алек-ситимия, конверсия, незрелость когнитивных и эмоциональных структур личности. Родительские семьи больных характеризуются сдержанностью в проявлении эмо-

 

180                Психологическое... МоеСлово.ру

ций. Родители стремятся контролировать и подавлять инициативу своих детей, бло­ кировать эмоциональные несанкционированные проявления. Эти паттерны пациен­ ты переносят в созданную ими семью, поддерживая таким образом невротизирую-щую атмосферу.

Аммон (1979) подчеркнул патогенную роль симбиотической матери, которая вос­ принимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания. Только болея, ребенок получает доступ к матери. Он строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе сво­ его «Я». Так образуются «дыры» в Это, которые компенсируются развитием инстру­ ментальных функций культивируемых психосоматической семьей, школой, произ­ водством. Это в первую очередь интеллект, память, деловые навыки.

Минухин (1975) описал типичные паттерны психосоматической семьи: 1)    симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка;

2) гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи; 3)           ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям; 4)  конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов;

5) «триангуляционная» (triangulum - треугольник, лат.) роль ребенка, при которой его болезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте. Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным

способом «решения» скрытых семейных конфликтов.

Либерман (1976) отметил, что психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов и вместе с тем родительской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, не способная к эффективному разрешению конфликтов, совмес­ тному поиску выхода из проблем и совладанию с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно выгодны как больному, так и семье в целом, давая возможность сфокусироваться на недомоганиях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностны­ ми конфликтами.

Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкис (1999) выделяют 3 типа отношений роди­ тельских семей у психосоматических больных:

1. «связывание» - характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии;

2. «отвержение» - ребенок вынужден отказываться от своей личности, развивают­ ся аутистические тенденции;

3. «делегирование» - родители ожидают от детей реализации собственных не­ сбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего «Я».

Основной задачей семейной терапии является достижение осознания пациен­ том собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих па­ циента от его эмоциональных проблем.

 

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    181

Личностный склад психосоматических больных нарциссический, избегающий пассивно-агрессивный или пассивно-зависимый. Межличностные отношения бед. ные, с выраженной зависимостью или одиночеством, слабыми связями с социальным и культуральным фоном. Аффект обычно неадекватный, моторика ригидна. Домини­ рующим способом достижения цели являются действия, нередко импульсивные, в условиях стресса проявляется склонность к абузусам - пищевым, алкогольным, ле­ карственным. Могут развиться сексуальные перверсии и маскированная депрессия с суицидальными тенденциями.

Больным тяжело подобрать слова для описания чувств, они редко плачут и по­ чти не видят снов. Сифнеос, 1972 ввел для этого феномена понятие алекситимии -неспособности осознавать и вербализовать свои эмоции, различать чувства и ощу­ щения, проявлять эмпатию. Алекситимия ведет свое происхождение из семейной среды, в которой нет места словесному выражению чувств, переживаемых в данный момент. Эта позиция может затем подкрепиться многолетним наблюдением у вра­ чей-интернистов, также нередко страдающих алекситимией.

Александер, 1951 выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:

1. желание объединить, получить, принять (соответствует орально-сосущей ста­ дии по К. Абрахаму, удовлетворяющей либидозную потребность);

2. желание исключить, удалить, напасть, причинить вред, разрядиться (соответ­ ствует орально-садистической стадии);

3. желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).

 

Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными векторами. Так, при спастическом колите у ребенка могут бороться любовь и агрес­ сия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздель­ ную любовь родителей. Ф. Александер, основываясь на различении Фрейдом кон­ версионных синдромов и вегетативных картин, сопровождающих актуальные невро­ зы (например, кардионевроз), выделил вегетоневроз, симптомы которого не симво­ лизируют подавленные чувства, а являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний.

Фрайбергер, 1976 описал следующие ведущие психодинамические факторы пси­ хосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарциссической обиды, орально-агрессивные черты, агрессивная защита, ограничение способности к интроспекции. Он объединил эти факторы понятием «прегенитальное нарушение созревания», на основе которого проанализировал «психосоматическую линию раз­ вития». Фиксация на оральных потребностях приводит к негибким способам удов­ летворения потребностей: псевдонезависимости и манифестирующей зависимости. При псевдонезависимости трудно осознать «позорное» желание заботы и зависимо­ сти, а также успеха. Такие люди, с одной стороны, берут на себя преувеличенную, хотя и обезличенную «профессиональную ответственность» за других, а с другой

 

 

182                Психологическое... МоеСлово.ру

стороны, в своих межличностных связях проявляют интимофобию с раздражитель­ ностью и скрытой враждебностью. Необходимость лечиться они признают лишь при официальном назначении им постельного режима или госпитализации. Профессио­ нальные успехи, как и женитьбу, рождение ребенка они воспринимают как угрозу, поскольку радоваться для них означает зависеть от запретных когда-то и поэтому опасных желаний. Манифестирующее зависимое поведение, напротив, обусловлено желанием быть окруженным заботой. При осуществлении этого желания пациенты могут быть как раболепны, так и требовательны. Сознательно они стараются заслу­ жить заботу подчеркнутым вниманием к партнеру, на самом деле неосознанно обна­ руживают рентные установки и тенденцию к манипулированию.

Прегенитальное нарушение созревания выражается в двух базисных конфлик­ тах. Конфликт зависимости - независимости проявляется в сильном развитии ин­ фантильных желаний зависимости, которые интерферируют с интенсивным желани­ ем независимости и тем самым вызывают у пациента трудности в общении. Конф­ ликт близости - дистанцирования отражается в сочетании инфантильной зависимо­ сти с противоположным желанием межличностного дистанцирования, в результате значимый другой одновременно сильно притягивает и отталкивает. Вокруг упомяну­ тых базисных конфликтов развиваются следующие психодинамические факторы:

1. Эмоциональная сдержанность, скрывающая недостаточное принятие и са­ мопринятие, а также неосознанный страх высвобождения вытесненных ранее психо­ травм. Типичны следующие психологические защиты, инфантильная регрессия ораль-но-нарциссических желаний, отвращение, подавление агрессии, перенесение реак­ ций на другой объект, проекция, формирование реакций, медицински ориентиро­ ванное самообеспечение.

2. Нарциссические обиды, кроме эмоциональной сдержанности/недостаточнос­ ти, включают переживание утраты и фрустрации со снижением самооценки. Объек­ тами утраты могут быть как значимые другие, так и здоровье, оперативно удаленные органы, материальные возможности, престиж и т. п. Утраты могут быть реальными, угрожаемыми, представляемыми.

3. Фрустрационная агрессия возможна в результате переживания нарциссичес-кой обиды по поводу утраты. Агрессия направлена на значимый объект, но из-за страха окончательного его лишения в результате уничтожения переносится на дру­ гие объекты, в том числе на собственное тело и медицинских работников. На эрзац-объекты переносятся и другие переживания фрустрации - страх и печаль. Хрупкая личность пациента с ее сложными эмоциональными связями и проблемами таким образом выводится из конфликта.

4. Депрессия. Результатом описанной динамики является:

а) депрессивный страх отторжения, проявляющийся в чувстве одиночества, не­ понятое™, ненужности;

б) депрессивное чувство беспомощности с переживанием собственной непол­ ноценности, упадком духа;

 

Психологическое... МоеСлово.ру                 183

в) депрессивное чувство безнадежности - от апатически-угрюмой покорности до взрывов отчаяния с суицидальными попытками.

Соматизированноерасстройство (синдром Брике). Соматическая патоло-гия, если и выявляется, не может объяснить выраженность, многообразие, стой­ кость и изменчивость симптоматики, а также степени социальной дезадаптации. В анамнезе многочисленные стационарные обследования и диагностические опера­ ции, конфликты с врачами. В личности преобладают демонстративность, навязчи­ вость, обидчивость и склонность к манипулятивному поведению. Расстройство воз­ никает чаще у женщин с началом менструаций.

Желудочно-кишечные симптомы: дурной привкус во рту или необычно обложен­ ный язык, трудности при глотании, тошнота, отрыжка и рвота, боли и ощущения тяжести в животе, переполнения и вздутия, поносы. Сердечно-сосудистые симпто­ мы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке. Кожные и болевые симптомы: появление пятен или изменение цвета кожи, боли в конечностях или суставах, не­ приятное онемение. Мочеполовые симптомы: задержка или учащение мочеиспуска­ ния, необычные или обильные влагалищные выделения, неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, осложнения во время месячных и беременности.