С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 7 страница

Маниакально-депрессивныйпсихоз  (МДП),  биполярноеаффективноерасстройство. Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия, который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного рас­ стройства в группу флюктуирующих аффективных расстройств наряду с дистимией. Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изме­ нения личности в ремиссии. Болезнь может протекать в виде биполярных приступов (МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный мани­ акальный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Про­ топопова: учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, похудание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушения­ ми проявляется начальная стадия циркулярной депрессии, и ими может ограничи­

ваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонныеаффективныерасстройства. Боль­ ные - преимущественно женщины, часто с депрессией или гипоманиеи, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрес­ сию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоров­ лением, гипоманиеи или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто та­ кие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, на­ пример, недостаток энергии, гиперсомния, тяга к углеводам, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного расстройства, включая бес­ помощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного расстройства вы­ сок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода. Большинство таких пациентов имеют скорее острое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства включают заторможенную депрессию с гипер-сомнией, психотическую депрессию, начало в послеродовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную наследственность биполярными расстройствами или выраженную наследственную отягощенность депрессивными расстройствами. С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инво­ люции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитирован-ные депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов) с резистентностью к

 

 

Психологическое... МоеСлово.ру                   203

терапии и неполным выходом из болезненного состояния. Уменьшение в этом воз­ расте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Лечение. Психодинамическая терапия ориентирована на то, чтобы сформиро­ вать у больного чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсозна­ тельных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрес­ сию. Е. Джекобсон (1971) так определяет терапевтическую позицию аналитика при лечении депрессивных больных: «Необходима продолжительная утонченная эмпати-ческая связь между аналитиком и депрессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения бессмысленной тишины или не го­ ворить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно, т. е. никогда не сле­ дует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным па­ циентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение - установки, которые не следу­ ет путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением... С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем - это неизбежно».

Г. Штрупп разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корриги­ ровать ранние конфликты и депресогенные стереотипы. Важными частями терапевти­ ческого процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением па­ циента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана - кратковременный.(12-16 не­ дель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрес­ сантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрес­ сивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направлен­ ной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмо­ циональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрап-сихических на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. При­ мером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбина­ ции с лечением антидепрессантами.

Психоаналитическая терапия может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать маниакальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ помогает также понять необходимость приема назначенных врачом ле­ карств и таким образом повысить степень согласия с лечебными мероприятиями.

Когнитивная терапия - краткосрочный курс, рассчитан обычно на 25-20 сессий в течение примерно 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хро-

 

 

204                Психологическое... МоеСлово.ру

нических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитив­ ную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). А. Бек выделяет 4 базовые терапевтические мишени при работе с непсихоти­ ческой депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1. астения (необходимо поощрение к действию);

2. самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

3. отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцени­ ваются знаками«+»и«-»);

4. отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

 

 

(

А. Бек (1995) описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных.

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повсед­ невные дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприя­ тии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничто не радует и т. п.

Используются также следующие методы.

Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти. Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его ма­

неру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

Три колонки. В 1 -й пациент описывает ситуацию, во 2-й - неадаптивные мысли, в 3-й - коррективные мысли. Таким образом он исследует свои неадаптивные мыс­ ли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формули­ рует и систематизирует адаптивные мысли.

Реатрибуция (атрибуция - причинное объяснение поведения). Пациент, обви­ няющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возмож­ ные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реаль­ ности и восстанавливается самооценка.

Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформули­ руется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определя-

[ ет свою проблему.

 

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    205

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежела­ тельных поведенческих паттернов. Используется техника положительного подкреп­ ления, а при стационарном лечении маниакальных больных - также отрицательного подкрепления и знаковая структура, что позволяет сдерживать импульсивность и неадекватность поведения. При неглубоко соматизированной (маскированной) деп­ рессии используются также гипнотерапия и арттерапия. Наиболее широко применя­ ются следующие методы поведенческой терапии депрессивных больных.

Отвлечение. Вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты.

Воображение. Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте». Групповая терапия для больных с выраженными суицидальными тенденциями

показана в специальных кризисных группах. Состояние других пациентов может улуч­ шиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодей­ ствию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Маниакальным больным группа помогает в нивелировке их грандиозных идей, более адекватном восприятии реальности, улучшает контроль, уменьшает страх психичес­ кого заболевания и переживания одиночества.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Учиты­ вается также разрушительный характер маниакальных эпизодов для межличностных и профессиональных отношений. Д. Хелл, 1999 отмечает, что близкие депрессивно­ го больного обычно испытывают нарастающее чувство неуверенности и беспомощ­ ности. Чтобы справиться с собой, они довольно резко критикуют больного, что уси­ ливает у него потребность в любви и еще больше повышает семейную напряжен­ ность. Еще деструктивнее действует данный механизм при мании. Госпитализация прерывает этот порочный круг, увеличивая межличностную дистанцию, делая реже контакты и вводя третье лицо - профессионала. По выходе больного из депрессии напряженность отношений ослабевает, на первый план выходят особенности обще­ ния, которые могут приводить к рецидиву. Этот момент наиболее благоприятен для проведения коммуникативной семейной терапии.

 

7.5. Шизофрения

 

Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру явля­ ются 4 «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций харак­ терна компартментализация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогно­ зирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолапии и неологизмах - патологических словообразованиях.

 

206                  Психологическое... МоеСлово.ру

Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекват­ ности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекват­ ные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование не­ соединимых желаний) и амбитендентность (то же в отношении решений). Наруша­ ется коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

К. Шнайдер выделил симптомы 1 ранга при шизофрении: звучание мыслей, спо­ рящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделан­ ные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение соматической беспомощности.

Болезнь чаще начинается в 15 - 25 лет, начало может быть острым или посте­ пенным. Манифестации болезни предшествует продром (предвестник болезни, греч.) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для кон­ статации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из ниже­ следующих симптомов:

1. отчетливая социальная изоляция (аутизм);

2. отчетливое ухудшение в психическом функционировании; 3. странное поведение;

4. нарушение правил личной гигиены; 5. неадекватный аффект;

6. специфические нарушения речи;

7. странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культур­ ным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроница­ тельности, вера в телепатию и т. п.);

8.  необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия; 9.  отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

 

Болезнь сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоа-булического синдрома с редукцией энергетического потенциала с социальным сни­ жением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Ре­ цидивы болезни (в среднем 1 раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение и у половины получающих его. Каждый второй больной совер­ шает попытку самоубийства.

Психодинамика. Пациенты обычно ощущают внутреннюю спутанность и непрео­ долимый поток информации; чтобы справиться с возникшими мощными аффектами включаются примитивные защитные механизмы, препятствующие нормальному вос­ приятию реальности:

• схизис - фрагментация «Я», приводящая к дезинтеграции личности и сосуще­ ствованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики;

•  психотическая проекция - приписывание собственной агрессии, сексуальнос­ ти, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощуще-

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    207

ния как собственные, размытость границ между внутренними и внешними пере­ живаниями;

• формирование реакции - изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

• психотическое отрицание - трансформация стимулов, вызывающих психологи­ ческие проблемы, в бред и галлюцинации.

 

Симптомы шизофрении имеют символическое значение: конец света означает крах внутреннего мира, идеи величия - нарциссизм, галлюцинации - внутренние желания или страхи из-за невозможности справиться с реальностью, бред выражает компенсаторные, суррогатные попытки создать новую реальность, выразить тайные импульсы и страхи.

Влияние семьи. Будущие больные шизофренией обычно воспитываются в ши-зофреногенной семье, которая представляет собой замкнутую микрогруппу, члены которой отличаются холодностью, ригидностью, дезинтегрированностью отношений, маскируемой псевдосолидарностью, жестким распределением ролей и неудачным взаимодополнением. Среди родственников больных шизофренией распространены тяжелые нервно-психические расстройства. Эти нарушения выявляют, провоцируют и модифицируют конституционную, преморбидную предрасположенность будущего больного к шизофрении. Шизоидная личность, воспитываемая в условиях аффек­ тивной депривации, при стрессовых нагрузках (начало обучения в школе, половые метаморфозы, адаптация к трудовому коллективу) за счет низкого порога возбужде­ ния и генерализации ответных реакций дает сильные аффекты тревоги и параноид­ ного восприятия окружающего мира. Родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у своего ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от реальной действительности.

Семейные нарушения играют большую роль в патологическом развитии когни­ тивной сферы будущего больного шизофренией. Родители часто упрекают шизоид­ ного («дерево и стекло») ребенка в холодности и одновременно в неумении сдержи­ вать аффективные проявления («двойная связь» по Г. Бейтсону, 1993). Ребенок в этих условиях чувствует себя сбитым с толку. У него формируется амбивалентность, аутизм, непоследовательность и противоречивость представлений о себе и других людях. А. Бек и др., 1980 выявили у больных шизофренией достаточно типичные когнитивные ошибки. Отмечаются неправомерные обобщения (использование логи­ чески неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстра­ гирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в пра­ вильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам. Когнитивные расстройства у больных шизофренией свя­ зывают с наблюдающейся в их родительских семьях коммуникативной девиацией. Ее характеризуют следующие признаки:

 

 

208                  Психологическое... МоеСлово.ру

• недосказанность, нечеткость формулирования передаваемой информации;

• фрагментированная коммуникация - сообщение часто прерывается прежде, чем его смысл понят собеседником;

• отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения информации;

• неспособность совместно удерживать фокус беседы - тенденция не вслуши­ ваться в речь собеседника, перебивать его;

• некритическое отношение к возможностям больного, сочетание чрезмерной его опеки с завышенными требованиями, высказываниями недовольства его пове­ дением и отчаянием по поводу добиться восстановления здоровья больного.

 

Для семей больных характерны «псевдоотношения», когда провозглашаемые речевые требования противоречат тому, какое поведение в ответ на эти требования ожидаются в действительности. Родители часто используют «мистификацию» в се­ мейных отношениях, вводя в заблуждение относительно мотивов своих и чужих по­ ступков, заменяя эмоциональный опыт ребенка собственным. Взаимоотношения в семье больного шизофренией подчиняются правилам «парадоксальной игры», в ко­ торой каждая сторона очень хочет выиграть за счет другой, но в реальности это невозможно. В. Д. Вид (2001) указывает, что мать больного обычно занимает ригид­ ную, доминирующую ролевую позицию, обусловленную ее бессознательным стрем­ лением компенсировать внутреннюю неуверенность в себе. Шизофреногенная мать обнаруживает ребячливость, ожидает от ребенка родительского отношения к себе. Отец при этом пассивен и отстранен от эмоциональной жизни семьи. Шизофрено-генный отец предъявляет нереальные требования к жене и в борьбе с ней образует коалицию с детьми. Такой отец соперничает с сыном за внимание жены и влияние на нее, активно подрывает уверенность сына в себе, является неудачником с идеями величия, не имеет авторитета в семье и полностью подчиняется жене. Если же он доминирует, то деспотично, и тогда мать зависима, неэффективна в организации домашней жизни и воспитании ребенка. Для таких семей характерно ригидное сле­ дование жестко фиксированным ролям или ролевая хаотичность, вплоть до крайнего пренебрежения нормами. В обращении с больным чередуются ласка и окрик. Ком­ петентность родителей в принятии решений остается вне критики, расхождения ро­ дителей во мнении скрываются, а попытки ребенка расширить ролевой репертуар жестко подавляются.

Родители воспитывают будущего больного по типу потворствующей гиперпро­ текции или гиперконтроля, отрывая его от реальности и парализуя его активность и самостоятельность. Попытки ребенка самому решать возникающие проблемы часто подвергаются критике. Вынужденный отказаться от удовлетворения своих значимых потребностей ребенок использует стремление родителей установить с ним симбио-тические отношения для реализации инфантильной тенденции получить социальную защиту и избежать ответственности за самостоятельное принятие решений. Приня­ то выделять три варианта симбиотических отношений:

 

и - зозо                 Психологическое... МоеСлово.ру                      209

1. комменсализм (от фр. commensal - сотрапезник, нахлебник), когда зависимый партнер безвреден для другого;

2. паразитизм, когда зависимый партнер причиняет ущерб другому;

3. мутуализм (от лат. mutuus - взаимный) при взаимовыгодных отношениях, без­ вредных для обоих участников.

 

Однако выгода, извлекаемая ребенком из подобных отношений, временна; важ­ нее оказывается то, что он не может сформировать зрелое поведение, и когда жиз­ ненная ситуация требует от него самостоятельности и независимости, проявляет симптомы болезни. В свою очередь, манифестация болезни сильно травмирует се­ мью. Нарастает нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоот­ ношения (в частности, возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудов­ летворенности, агрессии. Первые признаки болезни игнорируются, более разверну­ тая картина болезни искажается, отношение к психиатрам долго остается неадек­ ватным. Все это неблагоприятно сказывается на течении болезни, особенно в пери­ оды между госпитализациями. Нередко в семье происходит раскол, который приво­ дит к изоляции больного. При этом могут развиться следующие типы семейных отношений:

• оппозиция - постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма больного; •    взаимная диссоциация - дезинтеграция семьи и низкий статус больного; •        остракизм - изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи; • диссимуляция - попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;

• эмоциональное отчуждение - отгороженность в супружеских отношениях; •      гиперопека - чрезмерная опека больного с изоляцией от домашних дел;

• конформность - близкие считают пациента здоровым, поддерживают его.

 

Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающи­ мися на течении шизофрении, являются:

• открытый конфликт между родителями; •        социальная изоляция семьи;

• противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным;

• повышенный страх психиатрической стигматизации, ведущий к отрицанию бо­ лезни и позднему обращению за профессиональной помощью;

• непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие готовности сотрудничать с врачом.

 

Если до манифестации болезни пациенты успевают создать семью, часто фор­ мируется неосознаваемый супругами глубокий межличностный конфликт. У супруги возникают различные сексуальные нарушения, от невротических реакций до сексу­ альной аверсии.

 

 

210                   Психологическое... МоеСлово.ру

Л ечение . Стратегии лечения шизофрении включают как медикаментозное сни­ жение возбудимости нервной системы, так и повышение способности пациента и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная терапия выступает при этом как важнейшая часть терапевтического и реабилитационного процесса, основные цели которого - повышение социальной компетентности пациента в решении разнообраз­ ных социальных ситуаций (поведенческий тренинг), способности адекватно выражать свои чувства, успешно вступать в эмоциональный контакт (коммуникативный тренинг). Семейная терапия учитывает, что в семьях больных существуют проблемы границ и ясного выражения чувств и желаний, из-за чего больного одновременно излишне опе­ кают и подвергают остракизму. В многосемейной группе ближайших родственников больных, где обсуждаются эти проблемы, происходит обмен опытом, что позволяет как минимум снизить чрезмерную эмоциональность в семейных отношениях.

3. Фрейд считал, что больные шизофренией не поддаются лечению психоана­ лизом из-за отщепления либидо от внешних объектов и обращения на себя (нарцис-сический невроз), что делает больного неспособным к формированию отношений, особенно к переносу. М. Боуэн, 1976 рассматривает детскую шизофрению как свое­ образную попытку разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в се­ мье. В ходе терапии отца побуждают исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх, а затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной, и состояние больного ребенка улучшается.

Р. Лидз и Т. Лидз (1976) также считают решающим фактором в развитии болез­ ни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформиро­ ваться границам «Я», в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичнос­ ти, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект. Для достижений этой цели психотерапевт помогает больному решить определенные задачи:

1. осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждени­ ями, мотивацией;

2. почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам;

3. разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.

 

В процессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы зрелого и независимого поведения. Соответственно терапевт не должен создавать иллюзию всемогущества, он избегает как собственного доминирования, так и мани­ пулирования собой со стороны пациента. Авторы дают конкретные рекомендации:

-  раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голо­ се или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать

 

1 4 *                                      Психологическое... МоеСлово.ру                    211

чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»;

- учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме;

-  важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

Как указывает А. Б. Холмогорова (1998), наибольшее влияние на современную психотерапию шизофрении оказали Цюрихская школа М. Сешэ и Вашингтонская Ф. Фромм-Райхман. Объединяет эти школы концепция шизофреногенной матери, отвергающей ребенка, в результате его «Я» остается слабым, неинтегрированным, легко регрессирует при повторных психотравмах, что закономерно приводит к бо­ лезни. Значение психотравмы указанные авторы трактуют по-разному, что обуслов­ ливает различия в разработанных ими моделях психотерапии.

М. Сешэ (1976) делала акцент на фрустрации оральных потребностей матерью, ко­ торая недокармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроецировать мате­ ринскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными сила­ ми (по Фрейду, Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тен­ денции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций. Сешэ символически удовлетворяла фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение доверия к анали­ тику позволяло больному раскрывать все более зрелые свои потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.

Фромм-Райхман (1976) основное значение придавала опоре на имеющуюся у пациента потребность в доверительных и в то же время свободных взаимоотношени­ ях. Она выделяла в психодинамике шизофрении роль страха перед повторным от­ вержением, что приводит к аутизму. Для установления доверительных взаимоотно­ шений аналитику необходимо преодолеть собственный страх перед отгороженнос­ тью пациента. При этом важно учитывать такие особенности больных, как замедлен­ ность и конкретность мышления и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки вступить в неформальный контакт с больным следу­ ет терпеливо ожидать сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздей­ ствие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повто­ рить попытку. Чтобы не усиливать у больного страх, все воздействия нужно строго дозировать. Фромм-Райхман модифицировала классическую психоаналитическую технику при лечении больных шизофренией. Чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного, она отказалась от обычного расположения ана­ литика за кушеткой. Расписание сеансов было подчинено динамике терапевтическо­ го процесса. Поскольку свободные ассоциации могли усилить дезорганизацию мыс-

 

 

212                  Психологическое... МоеСлово.ру

лительного процесса, они не применялись. Не проводился анализ сновидений, по­ скольку мышление больного и так сходно со сновидным. Не использовались прямые интерпретации, т. к. сознание больного заполнено потоком представлений из бес­ сознательного. Классическая техника, применяемая при лечении неврозов, может быть адекватной лишь по выходе больного из психоза.

На сегодняшний день психоаналитический подход при лечении больных шизоф­ ренией обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, одна­ ко он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пас­ сивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии уси­ ливает последние. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнориро­ вать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Интерпретируются не столько события, происходившие в про­ шлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенчес­ кой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распростра­ няющихся позднее на внетерапевтические ситуации. Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных шизофренией противопока­ заны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Объем со­ общаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у боль­ ного когнитивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции па­ циента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность.