С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 8 страница

Браун с сотр. (1972), С. Воон и Дж. Лефф (1976) и др. разработали модель эмоциональной экспрессивности (ЭЭ-концепцию), согласно которой частота присту­ пов и длительность ремиссий зависит от эмоционально-экспрессивного стиля об­ щения в семье. Выяснилось, что на течении заболевания отрицательно сказываются чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности к больному, лишение его само­ стоятельности и т. п. Процесс психотерапии строится как групповая работа с род­ ственниками больных и направлен на:

• разъяснение связи между поведением близких и состоянием больного; •          снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;

• развитие контроля за своими эмоциями и выработку новых, более адекватных форм поведения;

 

Психологическое... МоеСлово.ру                     213

• выработку правильного отношения к проводимой лекарственной терапии;

• снижение гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание больных.

 

Р. Бэттегей (1966) и В. М. Воловик (1983) создавали группы родителей и род­ ственников больных, в которых обсуждались проблемы, возникающие в связи с бо­ лезнью члена семьи, оценивались его возможности, анализировалась динамика от­ ношений внутри семьи с внешним миром, происходила работа по распознаванию и коррекции неадаптивных ролей и позиций по отношению к больному. Для лечения больных шизофренией и их семей используются «психопедагогическая модель се­ мейной терапии», разработанная К. Андерсом (1985), и «семейная психообразова­ тельная программа», созданная группой польских психотерапевтов во главе с Б. Биго, 1986.

Широко распространенной формой психотерапии шизофрении в настоящее вре­ мя является групповой тренинг социальных навыков. Дж. Кори (1986) приводит ос­ новные методы, используемые при этом:

1. инструкция - разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации; 2.       обратная связь - анализ и подкрепление того или иного поведения;

3. моделирование - воспроизведение того, что видит больной на живой (при уча­ стии ко-терапевта) или символической (при использовании фильма, видеоза­ писи) модели поведения;

4. разыгрывание ролей - ролевой тренинг;

5. социальное подкрепление - использование похвал при наблюдении желаемого поведения;

6. домашние задания на отработку желаемого поведения.

 

Р. П. Либерман (1986) рекомендует строить подобный тренинг очень дозиро-ванно, структурированно и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофрени­ ей с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефици­ том внимания и трудностями в переработке информации. «Мишенями» воздействия становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении по­ вседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Автор выде­ ляет 3 этапа тренинга: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для ответа.

Одним из наиболее известных представителей интегративного подхода в психо­ терапии шизофрении является швейцарский психиатр Г. Бенедетти (1983), который основное внимание обращает на свойственное больным шизофренией нарушение способности к символизации. Это нарушение обусловливает неспособность к осоз­ нанию, отграничению и переработке различных психотических содержаний, что при­ водит к размыванию и уничтожению «Я». Поэтому задачей терапии является выра­ ботка совместных с больным символов, которые обновляют в его сознании утерян-

 

214                  Психологическое... МоеСлово.ру

ные реалистические аспекты личности в ее общении с другим человеком. В терапев­ тическом процессе используются конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», воспроизводятся также все те ирраци­ ональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жиз­ ни. Продуцирует эти образы как пациент, так и врач, в результате чего возникает общее символическое поле. Важную роль играют понятия экзистенциальной психо­ логии, которые помогают терапевту вжиться в регрессированное состояние пациен­ та и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагменти-рованных частей.

Применяются такие методы психосоциального воздействия, как: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. Проводятся групповая и индивидуальная поддерживающая (суппортивная) психотерапия. Поведенческая те­ рапия предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью улучшить социальную адаптацию, повысить самооценку, улучшить межличностные отноше­ ния. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.). В груп­ повой терапии акцент делается на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности). Групповая терапия особенно эффективна для умень­ шения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения кон­ тактов с окружающими.

Э. Г. Эйдемиллер (1976) применяет в психотерапии больных шизофренией сле­ дующую последовательность: индивидуальная, групповая, семейная терапия в кон­ фликтных семьях и индивидуальная, семейная - в семьях, развивающихся в конст­ руктивном направлении; параллельно ведется работа с группой родственников, глав­ ным образом с родителями пациентов. Важнейшие аспекты отношения психотера­ певта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредото­ читься на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Не следует спорить с больным, осо­ бенно в отношении его бредовых убеждений, необходимо прислушиваться к чув­ ствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений для больного, формировать у него реальное восприятие мира. По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и переве­ сти разговор на самого больного, если он готов это поддержать.

В. Д. Вид, 2001 делает акцент на поведенческих методах, когда семье автори­ тетно предлагают соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чрева­ тое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обя­ занности. Согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству, догово­ риться о последствиях за невыполнение договоренностей, определять рамки финан­ сирования больного родителями и предоставляемой ему свободы проведения времени.

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    215

На начальных этапах терапии вскрывают значимые ситуации, в которых прояв­ лялись межличностные конфликты, уточняют поведение в них участников. Выявляют эпизоды, когда патологическое поведение больных необдуманно подкрепляется ро­ дителями. Совместно с родителями распознают и уточняют когнитивные ресурсы больных и навыки, которые могут быть использованы в решении проблем социаль­ ной адаптации. Ведут поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах. Задача психотерапевта -обеспечить больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального на­ пряжения и взаимной агрессии. Чтобы разгрузить родителей от чувства вины и спо­ собствовать их более активному включению во взаимодействие, психотерапевт обо­ значает в качестве-стрессоров не родителей, а определенные события. Важно также корригировать нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления больного.

Автор расположил мишени психотерапии у данной категории больных в порядке нарастания сопротивления терапии.

1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, про­ извольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недоста­ точном учете всей полноты ситуации.

2. При приближении анализа к субъективно болезненно воспринимаемому мате­ риалу:

- ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредо­ точиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформули­ ровать;

- излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без внутреннего их принятия;

- слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность об­ суждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продол­ жения;

- опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.

3. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное переад­ ресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные обоб­ щения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости переживаний, снижение их масштаба.

4. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения, внут­ ренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинно-след­ ственных связей.

5. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного де-задаптивного поведения.

6. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий, проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).

 

216                 Психологическое... МоеСлово.ру

7. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осоз­ наваемые искажения реальной действительности.

8. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоян­ ные жалобы на отсутствие эффекта, на то, что больной не узнает ничего нового. Мгновенное, бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной ра­ боты (в такие моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания больного и его торжествующим внешним видом).

9. Защитная агрессия (как вербальная, так и физическая).

Методом выбора, особенно в остром состоянии больного, автор считает суп-портивную терапию. Целями ее являются: смягчение неблагоприятного эмоциональ­ ного реагирования больного, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированное™, соци­ альной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитив­ но-поведенческие методы в следующей последовательности.

1. Соотнесение оценки больным видения ситуации с реальной действительнос­ тью, коррекция искажений.

2. Улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров социального контекста: характера ситуации взаимодей­ ствия, значения вербальной и невербальной информации, взаимных ожиданий, выражаемых эмоций, прогнозирования исхода взаимодействий.

3. Отработка навыков понимания окружающих и уточнения вопросами смысла выс­ казываемого и сопровождающих эмоций. Коррекция неадекватности невербаль­ ного поведения, неполноты и неясности высказываний, чрезмерных обобще­ ний, игнорирования поведения собеседника.

4. Формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их при­ оритетности.

5. Идентификация дефектов общения и его психодраматическая демонстрация, уточнение специфики коммуникативных нарушений, объяснение их происхож­ дения и механизмов формирования.

6. Формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения про­ блем, выбор оптимального варианта на основе анализа имеющихся коммуника­ тивных ресурсов и предвосхищения возможных последствий.

7. Планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация ус­ пешных моделей, практическая отработка их с больным.

8. Анализ выполнения заданий на сессии, терапевтическое подкрепление достиг­ нутого успеха, обобщение новой стратегии поведения, переход к воспроизведе­ нию его в реальной жизненной обстановке (домашние задания).

 

Психологическое... МоеСлово.ру                  217

В. Д. Вид описывает такие типы терапевтического вмешательств при лечении больных шизофренией, как эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяс­ нение и уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.

Эмоциональная поддержка включает:

• Сообщение о том, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от стра­ даний, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы.

• Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным дезадап-тивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.

• Проявление уверенности в том, что психотерапевт не считает пациента винов­ ным в появлении проблем и конфликтов, независимо от его симптомов и выра­ женности сопротивления положительно относится к его личности в целом и го­ тов оказывать необходимую помощь.

• Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи с этим на­ пряжением юмором, формой частичного согласия типа «да, но...» и т. п.

 

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной дея­ тельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые пережи­ вания. В индивидуальной терапии стимулирующие высказывания применяются в форме наводящих вопросов, групповая терапия дает возможность использовать не­ прямую стимуляцию, когда психотерапевт направляет усилия группы для активиза­ ции работы больного над своими проблемами. Советы широко используются в суп-портивной модели после коррекции дезадаптивной защиты, на этапе совершенство­ вания проблемно-решающего поведения. Больному дают рекомендации по оптималь­ ному быто- и трудоустройству, помогают найти подходящую «социальную нишу», установить социальные связи в непрофессиональной сфере. Обращают внимание пациента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсут­ ствующим коммуникативным приемам. Больного обучают своевременно распозна­ вать приближающийся рецидив, игнорировать малозначащие симптомы, фиксация на которых порой затрудняет социальную адаптацию, а в некоторых внетерапевти-ческих ситуациях и симулирует здоровое поведение. В зависимости от состояния и возможностей больного меняется форма советов.

• Простой совет - указание на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать.

• Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы, предусматриваются конкретные ролевые при­ емы, привязанные к возможным поворотам ситуации.

 

 

218                  Психологическое... МоеСлово.ру

• Пациенту предлагается несколько альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно.

• Обучение пациента типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.

 

Разъяснение и уточнение при лечении больных шизофренией применяются го­ раздо чаще, чем интерпретации, в основном в форме фокусирования. Цель приема -повысить точность понимания сути получаемого от пациента эксплорационного ма-

i териала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используется как детализация суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкрет­ ных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложен-

: ного ранее. При этом внимание пациента фиксируется на еще невербализованных • компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей верба­ лизации. Осторожно нащупываются границы, за которым попытки коррекции натал­ киваются на сопротивление и требуют использования других приемов: конфронта-

1  ции, объективации, интерпретации.

Конфронтация заключается в сообщении больному информации о неадаптивно-[ сти его поведения при его несогласии с данной информацией. Важно при этом со­

хранять эмпатический контакт с пациентом. Обычно используются следующие вари-; анты конфронтации.

1. Выявление внутренней противоречивости высказываний больного, их несоот­ ветствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которая им декларируется.

2. Выявление связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симп­ томов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями с целью показать больному психосо­ циальную обусловленность патологических проявлений.

3. Выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерному или зани­ женному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию.

4. Демонстрация дефектов проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в перморбидном периоде.

5. Обнаружение внутреннего дискомфорта без видимого повода и отсутствие по­ ведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не ме­ шает.

Объективация, по определению В. М. Шумакова (1985), представляет собой ; «конвенционализацию индивидуальной картины мира больного путем согласования | определяемых ею особенностей его поведения и предполагаемых способов взаимо-! отношений и взаимодействия между людьми с требованиями социальной жизни, от-; вечающими необходимости их сотрудничества, сосуществования и взаимопонима-\ ния». Приемы объективации делят на три основные группы.

 

Психологическое... МоеСлово.ру                   219

А. Приемы трансперсональной проекции, когда сравниваются представления психотерапевта или членов терапевтической группы и:

- самооценка пациента;

- его нереалистичные представления об окружающих; - видение больным его реальной жизненной ситуации;

- его видение значимых лиц своего социального окружения; - его представление о том, каким последние видят его.

Б. Приемы моделирования, когда на примере различных ситуаций выявляются дезадаптивные защиты больного. Используются следующие приемы:

- из обыденной жизни пациента выделяют группы эпизодов, в которых можно предположить влияние на его поведение дезадаптивных защит;

- выделяют группу эпизодов, в которой можно предположить действие опреде­ ленной дезадаптивной защиты;

- разыгрывают актуальный конфликт пациента со значимыми лицами социаль­ ного окружения со сменой ролей, предлагая пациенту показать, как ведут себя окру­ жающие;

- сопоставляют распознаваемые пациентом дезадаптивные защиты у других больных с аналогичными его собственными защитами, которые он не осознает;

- доводят дезадаптивные защиты пациента до абсурда, пользуясь дальнейшим развитием «логики» больного или перенося их на другие ситуации;

- принцип фоторобота, когда пациенту помогают опознать свои неосознанные представления, предлагая серию предположительных вербализованных вариантов; таким образом выявляются: 1) прогнозы пациента, предвосхищение им дальнейше­ го развития событий; 2) рационализации, оправдывающие дезадаптивное поведе­ ние больного; 3) неоправданные опасения внешних угроз, их характера и возможных последствий их действий; 4) неосознаваемые идеализированные ожидания;

- обнаруживают несоответствие декларируемых пациентом потребностей его эмоциональной реакции на воображаемую ситуацию, в которой эти потребности удов­ летворяются;

- при использовании больным экстернализации (защитной ссылке на внешний стрессор) применяют визуализацию пациентом соответствующей ситуации, чтобы показать ему несостоятельность его представлений и выявить истинную причину дезадаптации, которая проявляется и в отсутствие выдвигаемой больным;

- при избегании больным определенной ситуации просят его визуализировать ее, чтобы он смог увидеть отрицавшиеся им дефекты социального функционирова­ ния и защитный характер избегания подобных ситуаций;

- при отрицании больным ненормативности его реакции на ситуацию из нее удаляют те моменты, которые включали дезадаптивные защиты, сохраняя парамет­ ры, которые, по представлениям больного, были причиной его реакции. Норматив­ ная реакция на новую ситуацию помогает пациенту осознать существование деза­ даптивной защиты. Затем визуализируется ситуация, содержащая специфический

 

 

220                  Психологическое... МоеСлово.ру

для пациента стрессор, который вызывает ненормативную эмоциональную реакцию, уже опознаваемую им;

- при недостаточности эксплорационного материала моделируют гипотетичес­ кие ситуации с участием предполагаемых стрессоров; импровизационное поведе­ ние больного или его предположения о реакциях других людей обнаруживают скры­ тые дефекты проблемно-решающего поведения пациента;

- если больной игнорирует одну из существенных потребностей и приписывает г имеющуюся дезадаптацию другой, осознаваемой, в моделируемой ситуации оказы-| вается удовлетворенной лишь осознаваемая потребность; возникает эмоциональ­

ный дискомфорт, при этом фрустрированная потребность актуализируется и осоз­ нается;

- в подобной ситуации удовлетворенной оказывается неосознаваемая потреб­ ность и появившийся положительный эмоциональный ответ помогает пациенту убе­ диться в наличии неосознаваемой потребности;

- больному предлагают вообразить себя в ситуациях, которые ранее вызывали ■ у него состояния дезадаптации; реакции пациента позволяют оценить эффектив­

ность терапии и выявить оставшиеся мишени терапии.

В. Приемы сопоставления с социокультурными нормами:

- сопоставление представлений больного с данными о нормативном функцио­ нировании психики человека, возможностях адаптивной психологической защиты;

- сопоставление представлений больного с информацией о нормах межличнос-I тных отношений;

- сопоставление представлений больного с нормативным разграничением ин­ фантильного и зрелого поведения здорового человека в конкретных обстоятельствах; - сопоставление представлений больного с нормативной атрибуцией чувства

вины и ответственности;

- сопоставление рисунка актуального поведения больного с гипотетическим нор-I мативным поведением социально хорошо адаптированного человека для демонст-I рации резервных возможностей проблемно-решающего поведения.

 

7.6. Эпилепсия, олигофрения и инволюция

 

Эпилепсия. Хроническое заболевание с приступообразными расстройствами, постепенным интеллектуальным снижением и специфическими изменениями лично­ сти. Последние включают взрывчатость и тугоподвижность, агрессивность, грубость,

; злопамятность, мстительность, эгоцентризм, мелочность. Сексуальная функция у ; больных снижена, наблюдаются гиполибидемия, низкая сексуальная активность, ,: гипоэрекция, задержанная эякуляция, стертый оргазм; у женщин может быть анор-

газмия и сексуальная аверсия.

При раннем начале болезни сексуальные расстройства обусловлены задержкой | полового развития и слабостью половой конституции. При височной эпилепсии, для

 

Психологическое... МоеСлово.ру                  221

которой характерны сумеречные состояния, психические автоматизмы и дисфоричес-кие приступы, сексуальная функция особенно ослаблена. При диэнцефальной эпилеп­ сии, при которой больше выражены вегетативные пароксизмы с тревожно-дисфори-ческим компонентом, сексуальная функция страдает из-за поражения гипоталамуса. При симптоматических формах эпилепсии сексуальную дисфункцию усугубляют асте­ нические расстройства: повышенная утомляемость, головная боль, нарушение сна, раздражительность. Определенное значение имеет и необходимость на протяжении многих лет принимать противосудорожные, снотворные и психотропные препараты. Супружеские конфликты и дисгамии развиваются как из-за ослабленной половой фун­ кции, так и личностных особенностей больных: стремления доминировать, поучать, требовать во всем педантичного соблюдения правил и порядка.

Необходимо помочь больному общественно полезно реализовать свою автори­ тарность, научить его на первых порах хотя бы притворяться благодарным людям за их помощь, проявлять участие к переживаниям других. Следует посоветовать боль­ ному заботиться о животных, растениях, изучать свое прошлое, родословную (если есть интерес к чему-то из перечисленного). Ни в коем случае нельзя идти на конф­ ронтацию с больным.

Олигофрения. Врожденное слабоумие по степени выраженности разделяется на идиотию, имбецильность, дебильность и пограничную умственную отсталость. Клиницисты обычно имеют дело с двумя последними формами. Сексуальность боль­ ных обычно низкая, они не стремятся к контакту с лицами противоположного пола, не проявляют интереса к сексу, в брак вступают поздно, под давлением родственни­ ков. Однако некоторые больные с сильной половой конституцией могут проявлять повышенное сексуальное любопытство, они легко поддаются развращению, которое нередко происходит в форме перверсии. Поощрительное поведение партнера, кон­ трастирующее с общим негативным отношением к больному, способствует повтор­ ным перверсным актам и формированию перверсии.

У больных с органической неполноценностью мозга наблюдаются психопатопо-добные состояния с сексуальным растормаживанием, обычно спровоцированные алкоголизацией и нивелирующиеся после протрезвления. У некоторых больных раз­ виваются дисфорические состояния с растормаживанием сексуального и агрессив­ ного влечений. Больные в это время раздражительны, возбудимы, неусидчивы. Эти состояния возникают спонтанно или обусловлены психогенно. Р. Крафт-Эбинг опи­ сал у олигофренов синдром импульсивной гиперсексуальности, который проявляет­ ся в эпизодах сильного полового возбуждения с безудержным стремлением к его удовлетворению. Женщины в таком состоянии могут вступить в половой контакт с первым встречным, проявляя инициативу независимо от ситуации. Мужчины набра­ сываются на детей и животных и могут даже убить, если жертвы оказывают им со­ противление.

При возникновении сексуальной дисгармонии супружеской пары, в которой один из супругов страдает олигофренией, показан сексуально-поведенческий тренинг.

 

 

222                  Психологическое... МоеСлово.ру

Психическиерасстройствапозднеговозраста. Различают функциональ­ ные психические расстройства позднего возраста, сенильные (старческие) и пресе-нильные деменции. Функциональные расстройства включают климактерические не-врозоподобные состояния и функциональные психозы позднего возраста.

Климактерические неврозоподобные состояния наблюдаются в различных ва­ риантах.

A. Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, «приливы» и об­ мороки, колебания аппетита, либидо и артериального давления, тревожный сон.

Б. Эмоциональные расстройства: субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, раздражительности к неумеренной веселости, эк­ зальтации.

B. Сенестопатически-ипохондрические нарушения: опасения за здоровье, кото­ рые могут приобретать навязчивый характер.

Г. Истероподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ватность» конечностей, затруднения в речи при волнении. Обидчивость, капризность, присту­ пы рыданий, демонстративность.

Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревожно-пессимисти­ ческие переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности.

Функциональные психозы позднего возраста включают инволюционную депрес­ сию и инволюционный параноид. Инволюционной депрессии (меланхолии) свойствен­ но сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспо­ койством, доходящим до ажитации. Может наблюдаться бред ревности, ипохондри­ ческий, несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущер­ ба, отравления,

Инволюционный параноид. Возникает и постепенно усиливается недоверчивость, появляются идеи плохого отношения к себе со стороны родственников, соседей. Эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, который отличается мел-комасштабностью, конкретностью и правдоподобием. Особенно характерен бред ущерба, могут проявляться также идеи ревности, отравления, ипохондрические. Наблюдается тревожная угнетенность или приподнятый, «боевой» настрой. Больные требуют защиты у административных органов, обращаются за помощью в различ­ ные общественные организации.

Сенильная деменция (старческое слабоумие) обычно развивается в возрасте старше 65 лет, от естественного старения отличается большей выраженностью, ут-рированностью, быстрым прогрессированием. На раннем этапе заостряются, а за­ тем нивелируются индивидуальные личностные особенности. Растормаживаются половые и другие низшие влечения, появляются эгоизм, жадность, угрюмая раздра­ жительность. Неуклонно нарастает и вскоре выступает на первый план мнестико-интеллектуальная недостаточность, приводящая к полной дезориентировке, до не­ узнавания себя в зеркале. Проблемы в памяти заполняются конфабуляциями. Днем