Какую лечебную тактику изберете?

№ 1 0 /эн

Больная Н, 22 лет, находилась на обследовании в терапевтическом отделении с жалобами на головную боль, прибавку в массе тела на 10 кг в течение года, мышечную слабость, гипертрихоз, отсутствие менструаций последние 6 месяцев. Больной себя считает в течение 2 лет, когда впервые начало повышаться давление до 160/100 мм рт ст и появились нарушения регулярности менструального цикла.

Объективное исследование: рост 156 см., масса тела 77 кг, распределение подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу, на лице и теле избыточное оволосение. Дыхание везикулярное. Тоны сердца учащены, ритмичные. Пульс – 88 в минуту, АД – 180/120 мм рт ст. Живот увеличен в размерах, безболезненный. Печень выступает на 2 см. Размеры в пределах нормы.

Гормональное исследование: кортизол в крови: в 8 часов утра – 670 нмоль/л (норма – до 690 нмоль/л), в 23 часа – 522 нмоль/л (норма – до 270 нмоль/л). АКТГ в 8 часов утра – 3,5 пг/мл, в 23 часа – 3,4 пг/мл (норма 10-60 пг/мл). Свободный кортизол в моче – 2140 нмоль/л (норма – 120-400 нмоль/л). Проведена проба с синактеном. Кортизол в моче – 1900 нмоль/л. После большой пробы Лиддла – 1950 нмоль/л.

На МРТ патологии гипофиза и надпочечников не выявлено.

Какой окончательный диагноз вы можете поставить?

Как проводится большая проба Лиддла и как следует интерпретировать полученные у пациентки результаты?

Какую тактику следует избрать?

№ 11 /эн

      В ЛОР-отделение поступила больная Л. 36 лет с жалобами на сильные боли в области щитовидной железы с иррадиацией в уши и нижнюю челюсть, выраженную слабость, потливость, нарушение сна, тремор рук и повышение температуры до 380С. Больна в течении 5 дней, заболела после переохлаждения.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Кожные покровы повышенной влажности, тремор пальцев рук, тремор век. Питания достаточного. Щитовидная железа увеличена в размерах до 3 степени (по Николаеву); при пальпации болезненна, плотнее обычной. Температура – 38,20С. Дыхание везикулярное. ЧСС – 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс – 92 в минуту, АД 130/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Лабораторные исследования: полный анализ крови: эритроциты – 4,3 млн/мл., лейкоциты – 8,3 тыс/мл, гемоглобин – 123 г/л; формула крови : эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, палочко-ядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 21%, моноциты – 8%. СОЭ – 32 мм/час. Биохимические показатели в пределах нормы.

Гормональные исследования: Т3 – 18 нмоль/л, Т4 – 68 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕд/л.

Радиометрия щитовидной железы – через 2 часа захват йода 131 щитовидной железой – 1%, через 4 часа – 1%, через 24 часа – 0%, через 24 часа – 1%.

Какой диагноз считаете нужным поставить?

Определите этиологию заболевания.

Чем объясняется несоответствие уровня гормонов щитовидной железы и показателей радиометрии?

Какую дальнейшую тактику можете предложить?

№ 12/эн

В терапевтическое отделение республиканской больницы поступила пациентка Ф., 43 лет. При поступлении жалуется на сонливость в дневное время, слабость, утомляемость, умеренную болезненность в проекции щитовидной железы с иррадиацией в область затылка, пастозность лица и рук, глоссомегалию. 2 месяца назад лечилась в эндокринологическом отделении с диагнозом подострый тиреоидит в течении месяца. Принимала преднизолон, аспирин, индометацин, детоксикационную терапию. Чувствовала себя хорошо. После выписки прекратила прием преднизолона, приступила к работе на производстве. В течение последней недели самочувствие постепенно ухудшалось, нарастала слабость, три дня назад появилась болезненность в области щитовидной железы.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, умеренно сухие. Лицо пастозно. Язык сухой, увеличен. Речь замедленная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Пульс – 60 в минуту, АД – 100/60 мм рт ст.

Лабораторные исследования: полный анализ крови и мочи в норме. СОЭ – 15 мм/час.

С чем связано настоящее ухудшение самочувствия пациентки?

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Тактика врача.

№ 13/эн

    К участковому врачу обратилась мама призывника Д., 17 лет. Беспокоит его годность к военной службе. Пациент активно жалоб не предъявляет, замкнут, учится в профтехучилище, успеваемость плохая. Со слов матери до 14 лет мальчик физически развивался нормально, хотя всегда имел проблемы с учебой. С 14 лет прогрессивно увеличивался рост (рост матери – 156 см, отца – 175 см), но в половом развитии мальчик отставал от сверстников, становился замкнут, иногда агрессивен. Были сделаны рентгенограммы кистей рук – костный возраст соответствовал 11 годам. Подростковый врач поставил диагноз задержка полового развития и направил на консультацию к эндокринологу. В семье решили от дальнейшего обследования отказаться, и на консультацию пациент не явился. Объективное исследование: рост 185 см, вес 81 кг. Телосложение непропорциональное, плечи узкие, тазовые кости широкие, конечности длинные, мышечная система развита недостаточно. Распределение подкожно-жировой клетчатки по гиноидному типу. Кожные покровы бледные, сухие. Голос высокого тембра. Развитие наружных половых органов соответствует возрасту 13-14 лет, скудное оволосение на лобке, линия роста волос горизонтальная, в подмышечных впадинах роста волос нет. Имеются признаки псевдогинекомастии.

Лабораторные исследования: при обследовании не выявлено изменений со стороны общеклинических и биохимических показателей.

Гормональные исследования: ЛГ- 35 мЕ/мл (норма- 7 – 24 мЕ/мл), ФСГ – 39 мЕ/мл (норма 0 – 22 мЕ/мл), тестостерон – 3,1 нмоль/л, пролактин – 236 мЕ/мл, кортизол – 535 нмоль/л

На рентгенограммах кистей рук костный возраст соответствует 13 годам. Кариотип 47, XXY. Проба с хорионическим гонадотропином отрицательна.