С чем дифференцировать данные заболевания?

№17/р

       Больной М., 48 лет, водитель. Поступил в дневной стационар с жалобами на ноющие, ломящие боли в левом коленном суставе, умеренно выраженные, преимущественно в начале ходьбы, так называемые, «стартовые болиыраженные, преимущественно в начале ходьбы, так называемые, "лобами на ноющие, ломящие боли в левом коленном суставе, умеренно ».

       Болен около 2-х лет, периодически лечится амбулаторно, принимает ибупрофен, разогревающие мази с временным эффектом.

       При осмотре имеется деформация левого коленного сустава, небольшая отечность, движение ограничено, локальной гиперемии и гипертермии нет. Границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД = 130/80 мм рт.ст., ЧСС = 74/мин. Живот мягкий, безболезненный. Анализы мочи, крови, ЭКГ в норме. По данным рентгенографии: остеоартроз 1 степени.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Предложите лечение.
3. Какие возможные осложнения при данной терапии?
4. Какой прогноз заболевания?

№ 1 8/р

       Больной У., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, боли в области правой лопатки при движениях и в покое, утреннюю скованность до 40-60 мин., онемение кончиков пальцев, зябкость кистей, периодическое повышение температуры тела до 37,5⁰С, общую слабость, недомогание. Диагноз был установлен более 6 лет тому назад, терапия включала прием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) и делагила. В последние 1,5 года перед госпитализацией в анализах крови постоянно выявлялась высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 50-70 мм/час. Госпитализирован в связи с ухудшением общего состояния, в ходе обследования впервые в сыворотке крови обнаружены парапротеины.

При объективном осмотре в клинике отмечались: отечность и болезненность при пальпации мелких суставов кистей и плюснефаланговых суставов стоп, ульнарная девиация кистей, а также болезненность при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении.

При исследовании периферической крови отмечались: умеренная нормохромная анемия, лимфоцитоз (56,5%), повышенная СОЭ (68 мм/час). В моче был выявлен белок Бенс-Джонса. В биохимическом анализе крови - увеличение содержания креатинина (0,14 ммоль/л), снижение концентрации сывороточного железа (8,8 ммоль/л), общий белок - 73 г/л. Уровень сиаловых кислот составлял 2,7 ммоль/л, СРБ (+++). ЦИК - 51 ед., ревматоидный фактор отриц., IgA - 2,5 г/л, IgG - 58,0 г/л, IgM -1,2 г/л. В протеинограмме был обнаружен парапротеин на фоне значительного увеличения содержания гамма-глобулинов (49,8%). При типировании парапротеина методом иммуноэлектрофореза был выявлен паралротеин IgG тип К (каппа).

В миелограмме отмечалось сужение миелоидного и эритроидного ростков гемопоэза на фоне значительного увеличения количества плазматических клеток (56,4%) с выраженным морфологическим атипизмом. Гистологическое исследование трепаната костной ткани из гребня подвздошной кости показало плазмоклеточный вариант миеломы.

На рентгенограммах кистей и стоп: изменения, характерные для IV стадии ревматоидного артрита. На рентгенограммах черепа - остеопороз, участки деструкции костной ткани различных размеров (от 8 до 15 мм), мелкие очаги деструкции в костях лицевого черепа. При рентгенографии грудной клетки определялись - выраженный остеопороз ребер с мелкими очагами деструкции и поперечный патологический перелом заднего отдела IV ребра слева.

Сформулируйте диагноз.

Какое исследование является наиболее информативным для постановки диагноза?

3. Какие изменения характерны для IV рентгенологисеской стадии ревматоидного
артрита?

Лечение.

№19/р

   Больная О., 31 года, поступила в стационар по поводу желтухи. Жалобы: беспокоят «летучие» боли в суставах верхних конечностей, одышка при ходьбе. Появление желтухи связывает с длительным пребыванием на солнце. Раньше также отмечала плохую переносимость инсоляции, на лице появлялся стойкий румянец. Похудела на 10 кг за последний год.

Объективно: состояние средней степени тяжести, t тела 38⁰ С. Астеническая конституция. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы диаметром 1-1,5 см, подвижные, безболезненные. Суставы внешне не изменены. В легких дыхание жесткое, в правой подлопаточной области несколько ослаблено. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 102 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации левого подреберья. Печень не выступает из-под реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки, размеры 8x12 см.

Обследование: анализ крови: НЬ - 110 г/л, лейкоциты - 3,2 х10⁹ /л, э. – 2%, п/я - 6%, с/я - 72%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, ретикулоциты - 20%, тромбоциты - 110x10⁹/л, СОЭ - 56 мм/час;.

- анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - 0,132 г/л, лейкоциты - 5-6 в п/зр, единичные эритроциты;

- непрямой билирубин - 32 мкмоль/л, прямой - 5 мкмоль/л;

- LE клетки (+), ревматоидный фактор отрицательный, проба Кумбса положительная;

- Рентген грудной клетки: гомогенная тень в правом плевродиафрагмальном синусе.

Сформулируйте диагноз.

Назначьте лечение.

№20/р

Больной 30 лет, поступил в ревматологическое отделение областного центра с жалобами на пятнистые высыпания на кистях, редкое повышение температуры до субфебрильных цифр, периодические ноющие боли коленных и локтевых суставов без покраснения и припухлости. Подобные жалобы в течение 1 месяца.

       Объективно: состояние удовлетворительное, на коже кистей мелкопятнистые высыпания, походка не изменена, суставы без видимых изменений, безболезненные при пальпации, движение в них удовлетворительное. Дыхание везикулярное, без хрипов. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 120\80 мм рт. ст. ЧСС – 80 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный.

       Лаб. данные: эр 4.1*10¹²/л, Нв – 110 гр/л, лейк. 3,5*10⁹/л, тр. – 110*10⁹/л, СОЭ – 35 мм\ч, Le клетки - большое количество в поле зрения (3х кратное увеличение). Иммунограмма: ЦИК больше 3.5 Ед (резко повышен), титр комплемента - 0. Ig А - 3.1. Ig М - 1.2 IgG больше 30 гр\л СРБ -6,4 нг/мл., антитела к ДНК -положительные, АНФ — мелкозернистое свечение 1:1024 (резко положительное).

Утром больной жалуется на резкую слабость в правой руке, невозможность активных движений, отсутствие чувствительности в ней. Был проконсультирован неврологом. Проведено КТ головного мозга. Выявлено ОНМК в левой гемисфере по ишемическому типу с геморрагическом компонентом. Назначено лечение: глиатилин, реополиглюкин. Через 5 дней отмечает слабость в левой руке. Отсутствие движения в ней. Больной находится в сопоре.