Подготовка пораженных к эвакуации, сроки нетранспортабельности пораженных в зависимости от вида транспорта

Медицинская эвакуация пострадавших при ЧС представляет собой комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий по доставке пострадавших из зоны чрезвычайной ситуации в лечебные учреждения и между лечебными учреждениями в целях спасения жизни и сохранения здоровья пострадавших путем оказания им необходимой медицинской помощи своевременно и в полном объеме.

Лечебно-эвакуационное обеспечение в ЧС осуществляется на основе этапного лечения с эвакуацией по назначению, на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных из очага поражения до ЛПУ

Проводимые мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных . Все основные мероприятия этих трех видов медицинской помощи направлены на подготовку пораженных к эвакуации. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным некоторые вмешательства приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на определенное время.

Нетранспортабельность - состояние пораженного , обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки.

К группе нетранспортабельных относят тех пораженных , которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения

Нетранспортабельных пораженных на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования.

Нетранспортабельные пораженные подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин. Так, например, сроки нетранспортабельности пораженных терапевтического профиля при эвакуации их автомобильным транспортом колеблются от 1 до 5 суток. Однако в случае использования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60%, а во вторые - до 40% пострадавших.

При оказании хирургической помощи нетранспортабельность при эвакуации санитарным автомобильным транспортом составляет: после трепанации черепа - 21 сутки, лапаротомии - 10, торакотомии - 2-4, ампутации конечности - 2-3 суток, при травматическом и ожоговом шоке - после выведения из него и т.д. При эвакуации же этих категорий пораженных авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые - оставшиеся 75% пораженных.

При подготовке пораженного к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Первичная медицинская карта и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.

44) Особенности оказания медицинской помощи детям с травматическими и термическими поражениями в ЧС

Первая помощь (ПП) представляет собой комплекс простейших медицинских мероприятий, проводимых на месте получения травм самим пострадавшим (самопомощь) или другими лицами (взаимопомощь) с использованием табельных или подручных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений.

Задачи и объем ПП при механических травмах:

- проведение мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов;

- восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности ;

- временная остановка кровотечения;

- обезболивание;

- закрытие ран стерильными повязками;

- обездвиживание травмированных участков тела подручными средствами;

- придание пострадавшему наиболее удобного положения.

ПП обожженным предусматривает:

- прекращение действия поражающего фактора;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос»;

- наложение повязок первой медицинской помощи (индивидуальный пакет, стерильные салфетки, контурная или силуэтная повязки);

- кислородные ингаляции и введение обезболивающих средств как начало противошоковой терапии.

Первичная врачебная помощь (ПВП) оказывается на догоспитальном этапе и осуществляется медицинскими работниками общего профиля. Основной задачей ПВП является проведение сортировки и выделение пострадавших в три сортировочные группы, для подготовки к дальнейшей эвакуации в специализированные медицинские учреждения, а также профилактика гнойных осложнений в первой сортировочной группе и поддержка гомеостаза у тяжелых и крайне тяжелых пораженных для обеспечения транспортировки на следующий этап медицинской помощи.

Объем ПВП при механических травмах:

- окончательная остановка наружного кровотечения;

- профилактика шока и противошоковая терапия (введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, катетеризация периферических сосудов и налаживание инфузионной терапии, транспортная иммобилизация и т. д.);

- восстановление проходимости дыхательных путей (фиксация языка, интубация трахеи, трахеостомия и т. п.);

- искусственное дыхание (ручным и аппаратным способом);

- закрытый массаж сердца;

- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др.;

- катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и т. д.).

В первую врачебную помощь при термических травмах входит коррекция повязок или наложение лечебной повязки с антибиотиками, терапия ожогового шока, ингаляции кислорода, новокаиновые блокады, обезболивающие, антигипоксанты, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды, внутримышечное введение антибиотиков, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси и других инфузионных растворов.

ОСОБЕННОСТИ:

Приемы проведения сердечно-легочной реанимации. При искусственном дыхании оказывающий помощь ухватывает губами одновременно нос и рот ребенка, частота вдуваний должна быть не менее 20 в мин. Наружный массаж сердца новорожденным и детям грудного возраста проводится кончиками 2-х пальцев, а затем (до 10 лет) кистью одной руки. Число массажных движений выполняется в соотношении 4:1 вдоху искусственной вентиляции легких.

При острой дыхательной недостаточности -восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

ИВЛ у детей с травмами проводят в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечивающем парциальное напряжение углекислого газа капиллярной крови в пределах 28-32 мм рт. ст., с одновременной оксигенотерапией.

Рациональный путь проведения инфузионно-трансфузионной терапии у детей — катетеризация одной из магистральных вен — подключичной, бедренной, яремной.

Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповолемии и профилактики шока показано проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл/кг массы тела.

При тяжелой механической травме, осложненной кровопотерей и шоком, суточный объем инфузионных средств нередко достигает 100 мл/кг массы тела больного.

Как «стартовый» раствор следует применять кристаллоидные препараты в разовой дозе от 5 до 15 мл/кг массы тела

Переливание крови абсолютно показано при показателе гематокритного числа ниже 30 об.%.

При кровопотере, не превышающей 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция волемических нарушений возможна с использованием плазмы и плазмозаменителей. При кровопотере, достигающей 15% ОЦК, необходимо проведение заместительных гемотрансфузий, в сочетании с плазмозамещающими растворами. Для больных с массивной (свыше 35-40% ОЦК) кровопотерей, а также на фоне продолжающегося кровотечения общий объем инфузионных средств должен составлять не менее 200% величины кровопотери, включая кровь (80-100%) и кровезаменители (100-120%).

При возмещении массивной кровопотери показано внутривенное переливание криопреципитата (до 3 доз), содержащего факторы свертывания крови и способствующего гемостазу.

При травматическом шоке после восполнения объема циркулирующей крови следует в течение 24-28 часов восстановить дефицит интерстициальной жидкости, применяя 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера, лактосол и др. При легком и среднетяжелом шоке количество крови и жидкости, рассчитанное по дефициту ОЦК, должно быть введено больному в течение 2-3 часов. При тяжелом шоке скорость трансфузии достигает 30-40 мл/мин. Если в первые 15-20 мин не удается поднять артериальное систолическое давление, то скорость трансфузии должна быть увеличена за счет введения растворов в две вены. Причем в одну вену вводят кровь и альбумин, а в другую вену - низкомолекулярный или среднемолекулярный плазмозаменитель. При эффективной терапии травматического шока через 1-1,5 часа у детей нормализуется артериальное давление, уменьшается выраженность тахикардии. При ожоговом шоке у детей введение жидкости осуществляют, как правило, в течение 24-28 часов в зависимости от тяжести шока.

Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов.

Возможен расчет жидкости на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% площади ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему добавляют суточную потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами. Общий объем (суточный) инфузионно-трансфузионной терапии у детей старше 2-х лет не должен превышать 1/10 часть массы тела ребенка. Если у больного площадь ожога превышает 50% поверхности тела, то расчет в первые сутки проводится на 50% площади ожога. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Темп введения растворов рассчитывают по формуле: количество капель в минуту = объем вводимой жидкости в литрах х 14. Кровь в шоке переливают только при выраженной анемии.

Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов.

На вторые сутки (после выхода больного из состояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. В случаях тяжелого шока, при невозможности его ликвидации в указанные сроки, общий объем и темп инфузионной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального венозного давления и диуреза.

Надежным и общепринятым методом контроля адекватности проводимой инфузионной противошоковой терапии является оценка почасового диуреза. Возрастные нормативные показатели почасового диуреза варьируют от 20 мл (до 1 года) до 40 мл (старше 10 лет). Снижение диуреза при шоке является показанием к увеличению объема и темпа внутривенного введения жидкостей.

Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно проводить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетеризации магистральных сосудов и начала инфузионной терапии.

Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3-1/2 возрастных доз.

Значительные разрушения предплечья и кисти являются показанием к проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. При множественных переломах ребер целесообразно проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому и т. д.

Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации проводятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока, при компенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

В связи с возрастными особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.

При травмах опорно-двигательного аппарата у детей ведущими являются бескровные вмешательства, —закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения. Необходимость тщательного сопоставления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3-3/4 окружности поврежденной конечности.

В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия. Лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции.

Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную (или отсроченную) обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику (при наличии глубоких ожогов).

При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2-5 сутки после травмы) с последующей аутопластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

Специфичным для детей младшего возраста послеоперационным осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроциркуляции.