Главная | О нас | Обратная связь Автоматизация Автостроение Антропология Археология Архитектура Астрономия Предпринимательство Биология Биотехнология Ботаника Бухгалтерский учет Генетика География Геология Государство Демография Деревообработка Журналистика и СМИ Зоология Изобретательство Иностранные языки Информатика Информационные системы Искусство История Кинематография Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Математический анализ Материаловедение Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика ОБЖ Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Программирование Производство Промышленность Психология Радио Разное Социология Спорт Статистика Строительство Теология Технологии Туризм Усадьба Физика Физиология Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электротехника Недостаточность 11-гидроксилазы 2020-02-04 235 Обсуждений (0) Недостаточность 11-гидроксилазы 0.00 из 5.00 0 оценок Скачать документ ⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒
´		´
альдостерон		кортизол

____________________________________________________________________

Рис. 3. Схема нарушения стероидогенеза при дефиците                               11-гидроксилазы.

Клиника. Помимо симптомов вирилизации, заболевание проявляется повышением артериального давления, тяжесть которого зависит от выраженности дефекта биосинтеза коры надпочечников. При длительной гипертензии возникают вторичные изменения сосудов почек, сердца, глазного дна. У некоторых больных даже в раннем возрасте развиваются гипертонические кризы с кровоизлияниями в мозг, иногда с последующим гемипарезом. В части случаев обнаруживается гипокалиемия, что связано с накоплением 11-дезоксикортикостерона.  

Диагноз. Гипертоническую форму ВДКН следует предполагать при сочетании симптомов вирилизации и артериальной гипертензии. Лабораторные методы, как и при недостаточности 21-гидроксилазы, выявляют повышение уровня ДГЭА, андростендиона и АКТГ в крови и увеличение экскреции 17-КС с мочой. Патогномоничным для гипертонической формы ВДКН является увеличение содержания 11-дезоксикортизола в крови и моче.

Лечение. Заместительная терапия глюкокортикоидами проводится по тем же принципам, что при недостаточности 21-гидроксилазы. Лечение глюкокортикоидами не только препятствует вирилизации, но и вызывает снижение артериального давления у больных с гипертонической формой ВДКН.

Другие классические формы ВДКН: недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников), недостаточность        3-b-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17a-гидроксилазы, 18-гидроксилазы встречаются редко.

Неклассические формы ВДКН

Частота. Чаще встречаются у женщин, однако могут встречаться и у мужчин. Чаще всего имеет место недостаточность 21-гидроксилазы. Частота неклассических вариантов недостаточности этого фермента в общей популяции достигает 0,3%. Активность фермента при этом составляет 20-60% от нормальных значений. Недостаточность 3-b-гидрокси-стероиддегидрогеназы встречается редко.

Клиника. Симптомы внутриутробной вирилизации отсутствуют, лишь у части девочек отмечается небольшая гипертрофия клитора. Симптоматика появляется у детей старшего возраста, в пубертате или у взрослых. Наиболее частым клиническим проявлением заболевания является раннее появление лобкового и подмышечного оволосения. Отмечается небольшое ускорение скорости роста и костного созревания, однако конченый рост соответствует генетическому ожидаемому росту. У девочек пуберататного возраста и у взросылх женщин легкий дефицит 21-гидроксилазы проявляется в виде гирсутизма. Возможно нарушение менструальной функции и формирование поликистоза яичников, что приводит к бесплодию.

Диагностика. Изменения гормональных показателей сходны с таковыми при классических формах ВДКН, но выражены слабее. Характерно повышение уровня 17-гидроксипрогестерона. У части больных базальный уровень этого гормона остается в норме, однако его ответ на стимуляцию АКТГ может быть повышенным. Имеется ассоциация неклассического варианта недостаточности 21-гидроксилазы с НLA-Bw47.

Лечение. Цель лечения неклассических форм ВДКН– нормализация уровня надпочечниковых андрогенов и восстановление репродуктивной функции. Если женщина хочет иметь детей, назначают дексаметазон в начальной дозе 0,25 мг (1/2 таблетки) на ночь. Эффект препарата связан с подавлением продукции АКТГ и, следовательно, надпочечниковых андрогенов. Контроль за эффективностью лечения проводят по уровню ДГЭА, который обычно нормализуется через месяц. У ряда больных возможно возникновение симптомов гиперкортицизма на фоне приема даже небольших доз дексаметазона, поэтому некоторые эндокринологи рекомендует назначать 0,125 мг дексаметазона (1/4 таблетки) 3 раза в неделю на ночь. Безуспешность лечения дексаметазоном в течение года свидетельствует о преимущественно яичниковом генезе гиперандрогении. При доказанной неклассической форме 21-гидроксилазной недостаточности у детей лечение глюкокортикоидами следует проводить только в тех случаях, когда имеются клинические симптомы гиперандрогении: выраженное ускорение костного возраста, прогрессирующий гирсутизм, вирилизация гениталий.   

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома – опухоль, происходящая из хромафиннных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев опухоль возникает в мозговом веществе надпочечников, в 8% - в аортальном поясничном параганглии, реже – в брюшной и грудной полости, шее. 90% феохромоцитом – доброкачественные; злокачественные феохромоцитомы чаще локализуются вне надпочечников.

Эпидемиология. Популяционная частотавыявленных формне превышает1:200 тысяч. Среди больных с артериальной гипертензией феохромоцитома обнаруживается в 0,1-0,7% случаев. Опухоль может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто – между 20 и 40 годами. Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, при этом более чем у 70% выявляются двусторонние опухоли.

Клиника. Симптоматика связана с выбросом катехоламинов.

1. Кризовая артериальная гипертензияявляется классическим проявлением заболевания. Симпатоадреналовые кризы возникают как на фоне нормального, так и повышенного АД. Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психическое возбуждение, давление на область опухоли (например, при пальпации или мытье пола), дефекация, половой акт, мочеиспускание (при локализации опухоли в мочевом пузыре). Клиника: на высоте приступа АД может достигать 250-300 мм рт. ст. Приступы сопровождаются сильной головной болью, потливостью, тахикардией, возбуждением, чувством страха, расширением зрачка, тремором, в ряде случаев возникает тошнота, рвота, боли в животе без четкой локализации. Частота приступов варьирует от одного раза в несколько месяцев до 30 раз в сутки и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Обычная длительность приступа 10-30 минут. Если феохромоцитома секретирует преимущественно адреналин, артериальная гипертензия может сменяться периодами гипотонии с обмороками. Крайне редко встречается постоянная гипертензия без кризов.

2. Снижение массы тела (у 40-70% больных).

3. Гипергликемия во время приступа. У 10% больных развивается сахарный диабет.

4. Осложнения: инфаркт миокарда, аритмии, нарушение мозгового кровообращения, падение АД или остановка кровообращения во время наркоза, гипертоническая ретинопатия.

У части больных заболевание протекает бессимптомно.

Диагностика.

Показания к обследованию на феохромоцитому:

1. Приступообразное течение артериальной гипертензии. Приступы с повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования.

2. Сахарный диабет на фоне кризового течения артериальной гипертензии.

3. Парадоксальное повышение АД после назначения b-блокаторов.

4. Наличие синдрома множественной эндокринной неоплазии (см. ниже), а также ближайшее родство с такими больными.

5. Любая форма артериальной гипертензии у детей.

6. Новобразование в области надпочечников, выявленное при КТ или МРТ.    

Лабораторная диагностика:

1. Определение концентрации метанефрина и норметанефрина в суточной моче (более предпочтительно) или в плазме крови. Метанефрин и норметанефрин являются стабильными метаболитами катехоламинов. Их нормальный уровень в крови и моче позволяет с высокой степенью вероятности (85-95%) отрицать наличие феохромоцитомы.

2020-02-04

235

Обсуждений (0)

Недостаточность 11-гидроксилазы 0.00 из 5.00 0 оценок

Скачать документ