Блокада шейного сплетения. Техника.Показания. Противопоказания. Осложнения.

Анатомия. Область иннервации шейных нервов (СII— CIV), участвующих в образовании соответствующего спле­тения, включает в себя заднюю часть головы, затылок, шею и верхнюю область груди до II ребра, надплечье.

Каждый спинальный нерв после выхода из межпозвоночного отверстия разделяется на заднюю и переднюю ветви. Направление межпозвоночных каналов в шейном отделе горизонтальное. Проходя в нем, шейные нервы сзади пе­рекрещиваются с позвоночной артерией, по отношению к которой они выходят из межпозвоночного отверстия ла­терально. Первый шейный нерв (СI) — двигательный. Пе­редние ветви 2—4-го шейных нервов соединяются в сплете­ние непосредственно латеральнеє поперечных отростков. Сплетение может быть блокировано боковым или задним доступом. Последний метод применяют редко.

Показания. Операции на щитовидной железе, неглубо­кие вмешательства в зоне иннервации сплетения, с лечеб­но-диагностической целью при шейном остеохондрозе.

Техника. В положении больного лежа на спине голову поворачивают в противоположную сторону и запрокиды­вают назад (рис. 26). Для удобства выполнения этих прие­мов под надплечья и нижний шейный отдел подкладывают небольшую подушку. Определяют наиболее выступающую кзади часть сосцевидного отростка. Далее на уровне щи­товидного хряща позади грудиноключично-сосцевидной мышцы легко находят поперечный отросток CVI — сонный бугорок. Между этими двумя точками проводят прямую линию. Поперечный отросток II шейного позвонка обычно пальпируют на 1,5 см каудальнее сосцевидного отростка и на 0,75 см дорсальнее проведенной линии. Затем отмечают поперечные отростки CIII—СМ, которые прощупывают на расстоянии примерно 1,5 см один от другого. Тонкую иглу длиной 5 см (марка 0650 или 0750) вводят перпендикуляр­но коже и под контролем пальца направляют к поперечно­му отростку.

Для уменьшения риска вхождения иглы в межпозвоночное отверстие и дальнейшего продвижения ее в межпозвоночном канале с перфорированием твердой мозговой оболочки и субарахноидальным введением рас­твора местного анестетика игле придают небольшую кау­дальную девиацию. Расстояние от кожи до поперечного отростка 1,5—3 см. Для получения хорошей анестезии желательно вводить раствор анестетика только после по­лучения парестезии. Для блокады каждого нерва вводят 3 мл 0,5—1 % раствора ксикаина или 1 % раствора триме­каина с адреналином. Если парестезию получить не уда­ется, то при контакте иглы с поперечным отростком инъе­цируют 7 мл обезболивающего раствора и еще 3 мл в на­чале ее извлечения.

Для дополнительной гарантии хирургической анестезии на передней поверхности шеи может быть блокировано по-

Рис. 26. Проводниковая анестезия глубокого шейного сплетения.

1 — сосцевидный отросток; 2 — позвоночная артерия; 3 — сонная артерия; 4 — латеральный край грудиноключично-сосцевидной мышцы в месте прикрепле­ния к ключице, X — места введения игл.

верхностное шейное сплетение. Место выхода его основных ветвей — середина заднего края грудиноключично-сосце­видной мышцы. В этом месте иглу вкалывают под поверх­ностную фасцию шеи. Из этой точки производят инфиль­трацию по краю мышцы на 2 см краниально и такое же расстояние каудально. Проведение только такой анестезии не обеспечивает выключения чувствительности глубоких отделов шеи.

Осложнения. Блокада звездчатого узла (синдром Гор­нера), выключение диафрагмального нерва, легкое повреж­дение или анестезия черепных нервов не представляют опасности. Внутрисосудистое или субарахноидальное вве­дение раствора анестетика требует специальных меро­приятий

Билет № 5

1.Алгоритм действия при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса.

Порядок оказания помощи при шоковых ритмах:

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:
· СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015,AmericanHeartAssociation).
· Необходимо при первой же возможности произвести дефибрилляцию, т.е. как только дефибриллятор готов к работе прекратить СЛР и нанести разряд.
· Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов).У детей – 100/мин на глубину 4-5см (младенцам – 4 см).
· Глубина компрессии грудной клетки 5см.
· ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (вне зависимости от количества реаниматологов), (по возможности интубация трахеи или установка ларингеальной маски – на этапе СМП, на стационарном уровне).
· Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
· Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).
· Разряд дефибриллятора наносится как можно быстрее. При монофазном дефибрилляторе: 200 Дж - 300 Дж - 360 Дж; при бифазном (согласно рекомендациям производителей): 120-200 Дж.У детей дефибрилляция – 4 Дж/кг.
· При неудаче: эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, после чего производят СЛР и повторяют ЭИТ - 360 Дж. У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг.
· При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно кг (уровень доказательности А). СЛР - ЭИТ (360 Дж).У детей амиодарон в дозе 5мг/кг, последующая инфузия со скоростю 5-15мкг/кг/мин, лидокаин - в дозе 1 мг/кг.
· При неудаче: эпинефрин 1,0 мг в/в, амиодарон 150 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в) кг [А]. СЛР - ЭИТ (360 Дж).
· При определении ритма Torsadedepointes: сульфат магния 10 мл 25% раствора в/в СЛР - ЭИТ (360 Дж) кг. У детей 250 мг/кг или 1 мл/год жизни.