Влияние кетамина на систему дыхания

• Увеличивает ДЛА, ЛСС, внутрилегочный шунт;

• Изменения чувствительности дыхательного центра к CO2 минимальны;

• Угнетающее влияние кетамина на дыхание более выражено у детей

• Кетамин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и вызывает бронходилатацию;

• В субанестетических дозах купирует бронхоспазм, опосредованно снижая ЛСС (эффективен при астматическом статусе).

Опосредованное действие

• Гиперпродукция слизи;

• Повышение тонуса жевательных мышц;

• Западание корня языка;

• Риск обструкции дыхательных путей и ларингоспазма за счет повышенного слюнообразования создают предпосылки к незаметной аспирации во время анестезии, несмотря на сохранение глотательного, кашлевого, чихательного и рвотного рефлексов.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Простота техники использования (возможность внутримышечного и внутривенного введения);

• Сохранение спонтанного дыхания, гортанно – глоточного и бронходилатирующего эффекта;

• Стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему;

• Стойкий анальгетический эффект в послеоперационном периоде.

Недостатки

• Психотический эффект в

• послеоперационном периоде;

• Послеоперационная тошнота и рвота;

• Боль при введении в мелкие вены (редко).

Показания и противопоказания

Показания

• Гиповолемия (шок, сепсис, ожоговая болезнь);

• Кардиомиопатия (тампонада сердца, сдавливающий перикардит, врожденные пороки сердца);

• Заболевания дыхательных путей;

• Риск злокачественной гипертермии, при порфирии;

• Акушерство – гинекология;

• Амбулаторная хирургия, перевязки при сохранении спонтанного дыхания;

Противопоказания

• У пациентов с повышенным ВЧД;

• Как единственный анестетик у пациентов с ИБС, пароксизмальной желудочковой тахикардией, с аневризмами сосудов, артериальной и легочной гипертензией;

• Повышенное внутриглазное давление;

• Психические заболевания;

• При риске послеоперационного делирия и нарушении психоневрологического статуса.

Методика применения

Для индукции анестезии:

- внутривенно - 1,5 - 5 мг/кг (в среднем 1-2 мг/кг в зависимости от схемы премедикации)

- внутримышечно - 6 - 13 мг/кг (в среднем 10 мг/кг)

Поддержание анестезии:

- как компонент атаралгезии;

- другие комбинации – барбитураты, N2O, фентанил

Непрерывная капельная инфузия:

1 мг кетамина за 1 мин или 10-20 мкг/кг/мин (1-2 мг/кг/час) в сочетании с фентанилом, N2O;

Обезболивание:

субнаркотическая доза 0,5 мг/кг - перевязки, болезненные манипуляции;

инфузия кетамина в дозе 0,1 – 0,5 мг/кг/час эффективно купирует болевой синдром, резистентный к опиоидам, и может использоваться в комбинации с опиоидами и местными анестетиками.

 

2.Техника проведения люмбальной пункции. Показания.

     Люмбальная пункция проводится главным образом с целью получения ЦСЖ для лабораторного исследования, а также с лечебной целью.

Показания для люмбальной пункции:

· инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие)

· подозрение на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое) кровоизлияние

· судорожный синдром неясной этиологии

· лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет)

· кома неясной этиологии

· прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых не ясна

· для мониторирования эффективности антимикробной терапии при инфекции ЦНС (для повторных люмбальных пункций) в случае выраженности первоначальных изменений в ликворе и отсутствии клинической динамики

      В лечебных целях к люмбальной пункции прибегают для дренирования ЦСЖ и снижения давления, эндолюмбального введения лекарственных средств

Техника выполнения :

1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 15⁰) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

10. Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

11. После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл.для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

13. На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

14. После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

15. В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

17. Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса ( не всем, а при необходимости).

 

 

Билет №9

1.Интенсивная терапия при остром коронарном синдроме

1. Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке (I,A).

2. β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip) (I B).

3. Нитраты. При сохранении клиники ангинозной боли, рецидивирующей стенокардии, артериальной гипертензии и/или выраженной одышке показано введение нитратов, при отсутствии противопоказаний. Внутривенное введение нитратов является более эффективным, чем сублингвальное введение нитраты для облегчения симптомов и регрессии ST депрессии. Нитраты должны вводиться под тщательным контролем АД, с титрованием дозы до купирования симптомов, при артериальной гипертензии до нормализации АД или появления побочных эффектов (головная боль или гипотензия) происходят. При отсутствии клинических показаний нитраты не должны вводиться. Перед введением нитратов необходимо убедиться в отсутствии недавнего приема ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 из-за риска тяжелой гипотензии. Для в/в введения 10мг НТГ разводят в 100 мл физиологического раствора и начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в минуту под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов. При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД<90 мм.рт.ст)(I C).
Противопоказания к применению нитратов при ОКСБПST:
1. ИМ правого желудочка
2. САД <90 мм.рт.ст. или снижение АД более 30 мм.рт.ст. от исходного, ЧСС<50 в мин. или ЧСС> 100 мм.рт.ст.
3. Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (т.е. в течение 24 часов для силденафила или варденафил и 48 ч для тадалафила).

4. Наркотические анальгетики. При интенсивном постоянном болевом синдроме возможно применение морфина (в/в или п/к) (I A).

5.Блокаторы кальциевых каналов. У больных с предполагаемой или подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать(IIa B).

6.Антиагрегантные препараты. Если пациент на предыдущих этапах не получил нагрузочную дозу АСК назначается в дозе 150–300 мг в не «кишечнорастворимой» форме, затем пациент получает АСК неопределенно долго в дозировке 75–100 мг 1 р/сутки в «защищенной» форме (I A).
Назначение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к АСК рекомендуется в течение 12 месяцев, если у пациента нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений.
В дополнение к АСК в качестве второго антиагреганта назначается:
Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей – 90 мг 2 р/сутки рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST промежуточного и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) вне зависимости от выбранной первоначально тактики ведения, включая больных, которым ранее назначался клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если имеется возможность назначения тикагрелора (I A)
− или
Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 или 600 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей дозе 75 мг ежедневно рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) (I B).
Допускается укорочение сроков двойной дезагрегантной терапии до 3–6 мес. после ОКС с имплантированными стентами с лекарственным покрытием у пациентов с высоким риском кровотечений. При необходимости пролонгирование двойной дезагрегантной терапии более 12 мес. у отдельных категорий пациентов возможно после тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечений.
Имеются особенности анитагрегантной терапии при сочетании ОКС и ФП. На рисунке представлена антитромботическая стратегия у пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП.
Внутривенная антитромбоцитарная терапия (назначение ингибитора GPIIb/IIIa) должна быть рассмотрена во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений (IIа C).
Не рекомендуется назначение ингибитора GPIIb/IIIa пациентам с неизвестной анатомией коронарных артерий (III A).
Для пациентов, получающих тикагрелор, прием ингибиторов GPIIb/IIIa должен быть ограничен для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений во время ЧКВ.

Таблица 14. Дозирование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa у больных с нормальной и сниженной функцией почек

Лекарство