Вспомогательные режимы

Как понятно из названия, это группа режимов, задача которых состоит в той или иной поддержке спонтанного дыхания пациента. Строго говоря, это уже не ИВЛ, а ВИВЛ. Следует помнить, что все эти режимы могут применяться только у стабильных пациентов, а никак не у критических больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями КЩС и т.д. Я не буду останавливаться на сложных, т.н. "интеллектуальных" режимах вспомогательной вентиляции, т.к. у каждого уважающего себя производителя дыхательной аппаратуры здесь есть своя "фишка", а мы разберем самые основные режимы ВИВЛ. Если будет желание поговорить о каком-либо конкретном "интеллектуальном" режиме, мы обсудим это все отдельно. Единственное, я отдельно напишу про режим BIPAP, так как он является по сути дела универсальным и требует совершенно отдельного рассмотрения.

Итак, к вспомогательным режимам относятся:

1. Поддержка давлением
2. Поддержка объемом
3. Постоянное положительное давление в дыхательных путях
4. Компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки

При использовании вспомогательных режимов очень полезна опция "Вентиляция апноэ" (ApnoeVentilation) которая заключается в том, что при отсутствии дыхательной активности ациента в течение заданного времени, респиратор автоматически переключается на принудительную ИВЛ.

Поддержка давлением - Pressuresupportventilation (PSV)
Суть режима понятна из названия - респиратор осуществляет поддержку спонтанных вдохов пациента положительным давлением на вдохе. Врачом устанавливаются величина давления поддержки (в см Н2О или mbar), параметры триггера. На дыхательную попытку пациента реагирует триггер и респиратор дает заданное давление на вдохе, а затем переключается на выдох. Это режим с успехом может использоваться совместно с SIMV или P-SIMV, о чем я писал ранее, в этом случае спонтанные вдохи пациента будут поддерживаться давлением. Режим PSV широко используется при отлучении от респиратора путем постепенного снижения давления поддержки.

Поддержка объемом - VolumeSupport (VS)
Этот режим реализует т.н. поддержку объемом, т.е. респиратор автоматически устанавливает уровень давления поддержки исходя из заданного врачом дыхательного объема. Режим этот присутствует в некоторых вентиляторах (Servo, Siemens, Inspiration). Врачом задается дыхательный объем поддержки, параметры триггера, передельные параметры вдоха. На инспираторную попытку респиратор дает пациенту заданный дыхательный объем и переключается на выдох.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях - ContinuousPositiveAirwayPressure (СРАР)
Это режим спонтанной вентиляции, при котором респиратор поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях. Собственно, опция поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях очень распространена и может быть использована при любом принудительном, принудительно-вспомогательном или вспомогательном режиме. Ее самый распространенный синоним - положительное давление в конце выдоха - Positiveend-expiratorypressure (PEEP). Если же пациент дышит полностью сам, то с помощью СРАР компенсируется сопротивление шлангов респиратора, пациенту подается согретый и увлажненный воздух с повышенным содержанием кислорода, а также поддерживаются альвеолы в расправленном состоянии; таким образом, этот режим широко используется при отлучении от респиратора. В настройках режима врачом задается уровень положительного давления (в см Н2О или mbar).

Компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки - AutomaticTubeCompensation (АТС) или TubeResistanceCompensation (TRC)
Этот режим присутствует в некоторых респираторах и призван компенсировать дискомфорт пациента от дыхания через ЭТТ или ТТ. У больного с эндотрахеальной (трахеостомической) трубкой просвет верхних дыхательных путей ограничен ее внутренним диаметром, который значительно меньше, чем диаметр гортани и трахеи. По закону Пуазейля, с уменьшением радиуса просвета трубки резко увеличивается сопротивление. Поэтому во время вспомогательной вентиляции у больных с сохраняющимися самостоятельным дыханием возникает проблема преодоления этого сопротивления, особенно в начале вдоха. Кто не верит, попробуйте подышать некоторое время через взятую в рот "семерку". При использовании этого режима врачом задаются следующие параметры: диаметр трубки, ее характеристики и процент компенсации сопротивления (до 100%). Режим может использоваться в сочетании с другими режимами ВИВЛ.

Ну и в заключение поговорим о режиме BIPAP (BiPAP), который, как мне кажется, стоит рассмотреть отдельно.

Вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях - Biphasicpositiveairwaypressure (BIPAP, BiPAP)

Название режима и его аббревиатура в свое время были запатентованы фирмой Дрегер. Поэтому, имея в виду BIPAP, мы подразумеваем вентиляцию с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях, реализованную в респираторах фирмы Дрегер, а говоря о BiPAP подразумеваем то же самое, но в респираторах других производителей.

Мы здесь разберем двухфазную вентиляцию так, как она реализована в классическом варианте - в респираторах фирмы Дрегер, поэтому будем пользоваться аббревиатурой "BIPAP".

Итак, суть вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях состоит в том, что задается два уровня положительного давления: верхний - CPAP high и нижний - CPAP low, а также два временных интервала timehigh и timelow, соответствующих этим давлениям.

Во время каждой фазы, при спонтанном дыхании, может состояться несколько дыхательных циклов, это видно на графике. Чтобы вам была понятна суть BIPAP, вспомните, что я писал ранее о СРАР: пациент дышит самостоятельно при определенном уровне постоянного положительного давления в дыхательных путях. А теперь представьте, что респиратор автоматически повышает уровень давления, а затем снова возвращается к исходному и делает это с определенной периодичностью. Вот это и есть BIPAP.

В зависимости от клинической ситуации длительность, соотношения фаз и уровни давлений могут изменяться.

Теперь переходим к самому интересному. К универсальности режима BIPAP.

Ситуация первая. Представьте себе, что у пациента полностью отсутствует дыхательная активность. В этом случае повышение давления в дыхательных путях во вторую фазу будет приводить к принудительной вентиляции по давлению, что графически будет неотличимо от PCV (вспоминайте аббревиатуру).

Ситуация вторая. Если пациент способен сохранять спонтанное дыхание на нижнем уровне давления (CPAP low), то при повышении его до верхнего будет происходить принудительная вентиляция по давлению, то есть режим будет неотличим от P-SIMV+CPAP.

Ситуация третья. Пациент способен сохранять спонтанное дыхание как на нижнем, так и на верхнем уровне давления. BIPAP в этих ситуациях работает как истинный BIPAP, показывая все свои преимущества.Ситуация четвертая. Если мы установим при спонтанном дыхании ациента одинаковое значение верхнего и нижнего давлений, то BIPAP превратится во что? Правильно, в CPAP.

Таким образом, режим вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях является универсальным по своей сути и в зависимости от настроек может работать как принудительный, принудительно-вспомогательный или чисто вспомогательный режим.

2.Подмышечная блокада. Техника. Показания.Осложнения.

Для этой блокады могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады подключичным доступом составляет 35-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.

Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.

При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.

Техника

1) Способ с верификацией сплетения по анатомическим ориентирам (методика периваскулярной инъекции):

- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства отводится на 90 градусов и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;

производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;

- производят местную инфильтрационную анестезию;

- фиксируют артерию пальцами;

- наиболее распространены чрезартериальная техника и техника периваскулярной инфильтрации:

а) чрезартериальная техника подразумевает введение иглы в направлении вершины подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи, после пункции артерии производят прокол ее задней стенки и вводят половину расчетного количества анестетика (после аспирационной пробы и тест-дозы в 1 мл для исключения внутрисосудистого положения иглы), затем иглу медленно извлекают, проходят артерию и оставшуюся половину вводят по другую ее сторону с соблюдением всех вышеописанных мер предосторожности

б) техника периваскулярной инфильтрации подразумевает введение иглы с двух сторон от артерии, так близко к ней, насколько это возможно; после того, как глубина проникновения иглы будет свидетельствовать о ее нахождении за артерией, вводится 3-4 мл анестетика при медленном извлечении иглы, а затем иглу перенаправляют несколько дальше от сосуда, производя таким образом в общей сложности три-четыре инъекции с введением 10 мл анестетика; аналогичный процесс повторяют на противоположной стороне сосуда;

-иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

2) Способ с верификацией сплетения по парестезиям:

- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;

- производят местную инфильтрационную анестезию;

- фиксируют артерию пальцами;

- иглу для пункции направляют в непосредственной близости от артерии к вершине подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи;

- при продвижении игды стараются получить парестезии с обеих сторон от артерии, при этом с каждой стороны после получения парестезии вводят по 10-20 мл анестетика с соблюдением вышеописанных мер предосторожности;

- после введения анестетика иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

3) Способ верификации сплетения при помощи нейростимулятора:

- подготовительные этапы те же, что и в предыдущих способах;

- изолированную иглу вводят непосредственно над пальпирующими пульс пальцами в направлении головы пациента;

- используется начальный ток в 1 мА, для более точного поиска сплетения используют ток в 0,2-0,4 мА;

- ответом со стороны сплетения считаются подергивания кисти при токе в 0,2-0,4 мА;

- после получения ответа со стороны сплетения производят аспирационную пробу и введение тест-дозы местного анестетика (1 мл);

- отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;

- иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

Показания.Из всех видов блокад периферичес­ких нервов наибольшее распространение получила именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конеч­ности, начиная от середины плеча и до кисти. Тех­нически провести такую блокаду достаточно про­сто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C₇-T₁ (локтевой нерв).

- операции на предплечье;

- операции на кисти.