Механизм действиявнутривенных анестетиков .

Под воздействием внутривенных анестетиков на «ГАМКA-рецепторы» происходит увеличение аффинитета ГАМК к ГАМК- A-рецепторам увеличивая трансмембранное поступление ионов Cl, приводящее к гиперполяризации и функциональному подавлению постсинаптического нейрона.

Бензодиазепины(мидазолам , диазепам ).Фармакологические эффекты бензодиазепинов :

• Анксиолитический - миндалевидный комплекс лимбической системы;

• Седативный, снотворный, гипнотичнеский - ретикулярная формация ствола головного мозга, неспецифические ядра таламуса, ядра гипоталамуса.

• Противосудорожный - гиппокамп.

• Миорелаксирующий - торможением полисинаптических спинальных рефлексов.

• Амнестический;

• Вегетостабилизирующий - нормализация функциональной активности вегетативной нервной системы.

Порядок появления центральных эффектов бензодиазепинов в зависимости от дозы препарата:

 • противосудорожный

• анксиолитический

• легкая седация

• уменьшение концентрации внимания

• интеллектуальное торможение

• амнезия

• глубокая седация

• релаксация

• сон

Влияние бензодиазепинов на сердечнососудистую систему:

• Незначительное уменьшение АД вследствие снижения ОПСС;

 • В высоких дозах гипотензия не бывает чрезмерной;

• ЧСС, СИ практически не изменяются;

• Мягкое действие на гемодинамику связано с сохранением защитных рефлекторных механизмов;

• Снижая пред- и постнагрузку у пациентов с застойной сердечной недостаточностью бензодиазепины увеличивают минутную производительность сердца;

• Комбинация с опиоидами снижает АД более значительное из-за снижения тонуса симпатической нервной системы;

Влияние бензодиазепинов на систему дыхания:

 • Повышают пороговый уровень СО2 для стимуляции дыхательного центра;

• Уменьшение ДО и МОД;

• Депрессия дыхания более выражена и длится дольше у пациентов с ХОБЛ;

• Требует осторожности назначение в составе премедикации у пациентов с синдромом сонного апноэ, пациентов старческого возраста, при истощающих заболеваниях

Мидазолам

• Хорошая жирорастворимость;

• Основной метаболит мидазолама (гидроксиметилмидазолам) обладает 20—30% активностью предшественника;

• Полностью всасывается при внутримышечном введении, хорошо всасывается из ЖКТ, при интраназальном, ректальном введении (в детской практике).

МидазоламЛучшая переносимость; Анксиолитический и седативный эффекты более выражены и наступают быстрее; Предпочтительнее других бензодиазепинов для индукции анестезии; Обладает наибольшей способностью защищать мозг от гипоксии при критических состояниях, уступая таковой барбитуратам; Влияние на АД, частота депрессий дыхания у препарата также наиболее выражены по сравнению с другими бензодиазепинами и зависят от дозы.

Методики применения мидазолама Премедикация:

- внутримышечно 7,5 – 15 мг за 20 -30 мин до операции (0,07 – 0,15 мг/кг) - внутривенно - 2,5 – 5 мг за 5-10 мин до начала операции

Внутривенная седация с сохранением сознания

- внутривенно медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек - 2,5 мг за 5 мин до начала процедуры - поддержание седации - последующие дозы по 1 мг

Индукция анестезии:

- постепенный подбор дозы - внутривенно медленно, дробно - каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд

- получившим премедикацию - 0,15-0,2 мг/кг

- не получившим премедикацию - 0,3-0,35 мг/кг

Как компонент атаралгезии мидазолам - 0,05-0,15 мг/кг вводят в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного в смеси фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/ кг). Поддержание анестезии:

0,03-0,1 мг/кг/ч, если мидазолам применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками,

и 0,03-0,3 мг/кг/ч, если он применяется в комбинации с кетамином

Диазепам

Высокая степень связывания с белками;

T1/2 удлиняется у новорожденных, у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеванием печени;

Раздражение вен и отсроченный тромбофлебит (плохая водорастворимость и использование растворителей);

Имеет три активных метаболита: десметилдиазепам (Т1/2 равен 80-100 ч), оксазепам и темазепам, что определяет общую продолжительность действия диазепама.

Методики применения диазепама

Премедикация - 5 – 10 мг;

Индукция анестезии - 0,3 – 0,6 мг/кг, начало действия 45 – 90 с, длительность - 15 – 30 мин;

Как компонент атаралгезии

- 0,2-0,3 мг/кг в смеси фентанилом (5-7 мкг/кг) и/или кетамином (1-1,5 мг/кг);

Поддержание анестезии: осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг) перед травматичными этапами вмешательства, а так же кетамином при появлении признаков недостаточного обезболивания , который добавляют по 50 мг каждые 30 мин.

Достоинства и недостатки

Достоинства

• Отсутствие выраженного влияния на гемодинамику (препараты выбора у пожилых);

• Выраженная амнезия (мидозалам) на предшествующие события перед проведением анестезии;

• Отсутствие периода возбуждения в момент индукции анестезии, наличия икоты, судорог.

Недостатки

• Выраженное и продолжительное послеоперационное угнетение сознания (устраняется флумазенилом).

Пропофол

Фармакокинетика

Основной метаболизм происходит в печени, чувствителен к уменьшению печеночного кровотока (угнетается при операциях на верхнем этаже брюшной полости);

Высокий общий CL, превышающий печеночный кровоток, что свидетельствует о внепеченочных путях метаболизма;

Раннее окончание снотворного эффекта обусловлено быстрым распределением в большой объем фармакологически неактивных тканей и интенсивным метаболизмом, опережающим его медленное поступление обратно в центральный сектор.

Чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое проникновение анестетика в головной мозг и достижение равновесных концентраций. Пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия длится 5 - 10 мин;

Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до - 8 мин (мозг - кровь); В медленную фазу распределения – 30 - 70 мин (кровь – ткани);

 В фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч, - отражает медленное возвращение его из слабо перфузируемых тканей в центральный сектор (системный кровоток) для последующей элиминации – при длительном введениии увеличивает время пробуждения.

Влияние на ЦНС

• Cокращение объемного МК, ПМО2, внутричерепного объема крови и ВЧД (1,5 до 2,5 мг/кг );

• Максимальный эффект наблюдают через 1-3 мин, а через 4 - 5 мин ВЧД возвращается к исходному уровню

• Сопутствующее снижение АД может значительно уменьшить ЦПД в поврежденных зонах;

• Чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно снижается под действием пропофола;

• Пропофол увеличивает податливость (комплайнс) мозга.

• Не имеет анальгетической активности (непроизвольные движения при травматической стимуляции);

• Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения;

• После пробуждения пациенты, как правило, испытывают удовлетворение от анестезии;

• По способности вызывать амнезию пропофол приближается к мидазоламу и превосходит тиопентал натрий.