Зонды для энтерального питания

Назогастральный зонд

Назоеюнальный зонд

Гастростомия

Чрезкожная эндоскопическая гастростомия

Чрезкожная эндоскопическая еюностомия

Чрезигольная катетерная еюностомия

Назогастральный зонд

Энтеральное питание может быть проведено уже через 6-12 часов после операции

Режимы энтерального питания

Болюсное – определенное количество раствора медленно вводится с помощью шприца (шприц>50 мл, скорость введения – не > 30 мл/мин), возможно использование инфузионного насоса

Периодическое – питание в течение 24 часов с интервалами для отдыха (например, 3 часа через 2 и т.п.)

Ночное – питание дается в течение ночи, удобно, если эта мера – дополнение к питанию peros

Непрерывное – раствор доставляется в течение 20 часов без перерыва

Смеси для энтерального питания. Классификация.

1. Стандартные смеси (Нутрикомп Стандарт, Берламин Модуляр, Унипит, Нутризон, Эншуре и др) предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности, когда естественное питание невозможно или недостаточно
2. Полуэлементные смеси (Пептамен, Нутриэн Элементаль и др) - содержат белковые гидролизаты и предназначены для питания больных, имеющих нарушения функций ЖКТ
3. Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон)
4. Специальные смеси

- Тип Файбер (Нутрикомп Файбер)

- Тип Диабет (Нутриэн Диабет, Нутрикомп Диабет)

- Тип Ренал (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин)

- Тип Гепа (Гепамин, Нутриэн Гепа)

- Тип Пульмо (Нутриэн Пульмо)

5. Дополнительное питание для беременных и кормящих женщин (Фемилак, МД мил мама и др)

6. Модули (МСТ модуль Берламин, Модуляр, Нутрикомп Браун углеводный модуль, Нутрикомп Браун белковый модуль, Аминобол и др) используются для коррекции нарушений по отдельным параметрам

Классификация смесей для энтерального питания

1. Мономерные – обеспечение раннего восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного баланса (Глюкосалан, Гастролит, Регидрон, Орасан)

2. Полуэлементные сбалансированные – частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты (Нутрилон-Пепти ТСЦ, Пептамен)

3. Модульные – обогащенный концентрат одного или нескольких макронутриентов (белковый ЭНПИТ, Фортоген, АтланТЭН, Супро-760; жировой ЭНПИТ, Липомул, Микролипид; углеводные – Велотон, Контролит, Модукал, Сустакал)

4. Полноценные сбалансированные – обеспечение физиологических потребностей организма (Нутризон, Нутридринк, Нутрилан, Берламин модуляр, Изокал, Эншур, Оволакт, Фрезубин)

5. Элементные (химически точные) – обеспечение питания в условиях метаболических нарушений - печеночная и почечная недостаточность и др.(Нутрихим-Гепа, Фрезубин-Гепа, Hepatic Aid-II, Survimed renal, Нефромин).

Противопоказания

– кишечная непроходимость;
– печеночная кома;
– анурия;
– острый панкреатит (деструктивная фаза);
– желудочно-кишечное кровотечение;
– нарушение переваривания жиров (недостаток желчной кислоты или липазы);
– повышенная чувствительность к протеинам коровьего молока и сои

Соотношение растительного и молочного белка 50:50; отсутствие в составе глютена, сахарозы

Осложнения энтерального питания

Закупорка зонда

Профилактика – промывание зонда каждые 4 часа 30 мл воды и введение 10 мл воды после каждого введения лекарств

Меры по устранению обструкции:

- Промывание зонда теплой водой (эффективно в 30% случаев)

-  введение панкреатического фермента (1 таблетку растворить в 5 мл воды, ввести и перекрыть зонд на 5 минут)

- Ликвидация обструкции гибким проводником

Аспирация

Регургитация развивается у 80% пациентов

Подъем головного конца кровати на 30-45% уменьшает риск рефлюкса

медленное капельное введение смеси; контроль за положением зонда и количеством застоя в желудке каждые 4 часа

Тест на концентрацию глюкозы в аспирате из трахеи (если более 20 мг% - признак аспирации)

Диарея

Развивается у 30% пациентов

Причины – осмотические нарушения, применение лекарств, содержащих сорбитол, возможно развитие энтероколита, вызванного Cl.difficile

Метод дифференциальной диагностики – расчет осмотического интервала каловых масс

ОИ=ОС – 2*(стул[ Na ] – стул[ K ]), где ОС – осмолярность стула

Если ОИ больше 160 мОсм/кг H ₂ O , то диарея осмотическая.

Билет №10

1.Отек головного мозга.

2.Эпидуральная анестезия, сущность методов, сравнительная их оценка, показания к применению, возможные осложнения, их профилактика и лечение.

 

Билет №11

1.Кровопотеря. Классификация. Определение тяжести. Принципы интенсивной терапии.

Кровопоте́ря — %F%D%B%D%82%D%BE%D%BB%D%BE%D%B%D%B%D%87%D%B%D%81%D%BA%D%B%D%B_%D%BF%D%80%D%BE%D%86%D%B%D%81%D%81"патологический процесс, развивающийся вследствие объёмного %A%D%80%D%BE%D%B%D%BE%D%82%D%B%D%87%D%B%D%BD%D%B%D%B"кровотечения либо вследствие сдачи крови и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и %93%D%B%D%BF%D%BE%D%BA%D%81%D%B%D%F"гипоксию, вызванную снижением транспорта %A%D%80%D%BE%D%B%D%C"кровью кислорода.

Кровопотеря — дефицит объёма циркулирующей крови. Есть только два вида кровопотери — скрытая и массивная.

Скрытая кровопотеря — это дефицит эритроцитов и гемоглобина, дефицит плазмы компенсируется организмом в результате феномена гемодилюции.

Массивная кровопотеря — это дефицит объёма циркулирующей крови, приводящий к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Клинические термины: (диагноз) постгеморрагическая железодефицитная анемия соответствует скрытой кровопотере, а диагноз геморрагический шок — массивной кровопотере. В результате хронической скрытой кровопотери можно потерять до 70 % эритроцитов и гемоглобина и сохранить жизнь. В результате острой массивной кровопотери можно погибнуть, потеряв всего 10 % (0,5л)ОЦК. 20 %(1л)часто приводит к смерти. 30 %(1,5л)ОЦК — это абсолютно смертельная кровопотеря. Массивная кровопотеря — это любая кровопотеря, превышающая 5 % ОЦК. Объём крови, который берут у донора, является границей между скрытой и массивной кровопотерями, то есть между той, на которую организм не реагирует, и той, которая может вызвать коллапс и

шок.

• Малая кровопотеря (менее 0,2 л) 0,2-5 % ОЦК. Такая кровопотеря переносится здоровым организмом без последствий и проявления каких-то клинических симптомов. Гиповолемии нет, АД не снижено, пульс в пределах нормы, небольшая усталость, кожа тёплая и влажная, имеет нормальный оттенок, сознание ясное.

• Средняя (0,2—0,5 л) 5—10 % ОЦК. Лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная %A%D%B%D%85%D%B%D%BA%D%B%D%80%D%B%D%B%D%F"тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, пульс незначительно учащён, дыхание учащено без нарушения ритма, %A%D%BE%D%88%D%BD%D%BE%D%82%D%B"тошнота, головокружение, сухость во рту, возможны %E%D%B%D%BC%D%BE%D%80%D%BE%D%BA"обмороки, подёргивания отдельных мышц, выраженная слабость, замедленная реакция на окружающие раздражители.

• Большая (0,5—2,0 л) 11—40 % ОЦК. Средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90 мм рт. ст., выраженная тахикардия до 120 уд/мин, дыхание сильно учащено (0%9E%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%BA%D0%B0"тахипноэ) с нарушениями ритма, резкая прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых, губы и носогубный треугольник цианотичны, нос заострён, холодный липкий пот, %A%D%B%D%B%D%BD%D%BE%D%B"акроцианоз, %E%D%BB%D%B%D%B%D%83%D%80%D%B%D%F"олигурия, сознание затемнено, мучительная жажда, тошнота и %A%D%B%D%BE%D%82%D%B"рвота, %90%D%BF%D%B%D%82%D%B%D%F"апатия, безучастность, патологическая сонливость, появление зевоты (признак кислородного голодания), пульс — частый, малого наполнения, ослабление зрения, мелькание мушек и потемнение в глазах, помутнение роговицы, тремор рук.

• Массивная (2,0—3,5 л) 41—70 % ОЦК. Тяжёлая степень гиповолемии, АД снижено до 60 мм рт. ст., резкая тахикардия до 140—160 уд/мин, пульс нитевидный до 150 уд/мин, на периферических сосудах не прощупывается, на магистральных артериях определяется значительно дольше, абсолютное безразличие больного к окружающей обстановке, бред, сознание отсутствует или спутано, резкая мертвенная бледность, иногда синевато-серый оттенок кожи, «гусиная кожа», холодный пот, %90%D%BD%D%83%D%80%D%B%D%F"анурия, %94%D%B%D%85%D%B%D%BD%D%B%D%B_%D%A%D%B%D%B%D%BD%D%B-%D%A%D%82%D%BE%D%BA%D%81%D%B"дыхание типа Чейна-Стокса, могут наблюдаться %A%D%83%D%B%D%BE%D%80%D%BE%D%B%D%B"судороги, лицо осунувшееся, черты его заострённые, запавшие тусклые глаза, взгляд безучастный.

• Смертельная (более 3,5 л) более 70 % ОЦК. Такая кровопотеря для человека смертельна. %A%D%B%D%80%D%BC%D%B%D%BD%D%B%D%BB%D%C%D%BD%D%BE%D%B_%D%81%D%BE%D%81%D%82%D%BE%D%F%D%BD%D%B%D%B"Терминальное состояние (предагония или %90%D%B%D%BE%D%BD%D%B%D%F"агония), %A%D%BE%D%BC%D%B"коматозное состояние, АД ниже 60 мм рт. ст., может не определяться вовсе, %91%D%80%D%B%D%B%D%B%D%BA%D%B%D%80%D%B%D%B%D%F"брадикардия от 2 до 10 уд/мин, дыхание агонального типа, поверхностное, едва заметное, кожа сухая, холодная, характерная «мраморность» кожи, исчезновение пульса, судороги, непроизвольное выделение мочи и кала, расширение зрачков, в дальнейшем развивается агония и %A%D%BC%D%B%D%80%D%82%D%C"смерть.

Лечение кровопотери

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение %93%D%B%D%BF%D%BE%D%B%D%BE%D%BB%D%B%D%BC%D%B%D%F"гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание донорской крови (родственников по рождению) либо, в крайнем случае, %98%D%B%D%BE%D%82%D%BE%D%BD%D%B%D%87%D%B%D%81%D%BA%D%B%D%B_%D%80%D%B%D%81%D%82%D%B%D%BE%D%80%D%B"физиологического раствора, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдром пустого сердца. Немедленная остановка %A%D%80%D%BE%D%B%D%BE%D%82%D%B%D%87%D%B%D%BD%D%B%D%B"кровотечения возможна, лишь когда источник кровотечения доступен без наркоза и всего того, что сопутствует более или менее обширной операции. В большинстве случаев пациентов с геморрагическим шоком приходится готовить к операции путём вливания в вену различных плазмозамещающих растворов и даже %93%D%B%D%BC%D%BE%D%82%D%80%D%B%D%BD%D%81%D%84%D%83%D%B%D%B%D%F"гемотрансфузий и продолжать это лечение во время и после операции и остановки кровотечения.

Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем %A%D%B%D%BD%D%82%D%80%D%B%D%BB%D%C%D%BD%D%BE%D%B_%D%B%D%B%D%BD%D%BE%D%B%D%BD%D%BE%D%B_%D%B%D%B%D%B%D%BB%D%B%D%BD%D%B%D%B"центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют комбинации плазмозаменителей и препаратов консервированной крови, исходя из объёма кровопотери.

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия: препараты%94%D%B%D%BA%D%81%D%82%D%80%D%B%D%BD"декстрана %A%D%B%D%BE%D%BF%D%BE%D%BB%D%B%D%B%D%BB%D%E%D%BA%D%B%D%BD"реополиглюкин, %F%D%BE%D%BB%D%B%D%B%D%BB%D%E%D%BA%D%B%D%BD&action=edit&redlink="полиглюкин), растворы %96%D%B%D%BB%D%B%D%82%D%B%D%BD"желатина(%96%D%B%D%BB%D%B%D%82%D%B%D%BD%D%BE%D%BB%D%C"желатиноль), гидрооксиэтилкрахмал (%A%D%B%D%84%D%BE%D%80%D%82%D%B%D%BD&action=edit&redlink="рефортан, %A%D%82%D%B%D%B%D%B%D%B%D%BE%D%BB&action=edit&redlink="стабизол, %98%D%BD%D%84%D%83%D%BA%D%BE%D%BB&action=edit&redlink="инфукол), солевые растворы (физиологический раствор, %A%D%B%D%BD%D%B%D%B%D%80-%D%BB%D%B%D%BA%D%82%D%B%D%82&action=edit&redlink="Рингер-лактат, %B%D%B%D%BA%D%82%D%BE%D%81%D%BE%D%BB&action=edit&redlink="лактосол), растворы сахаров (%93%D%BB%D%E%D%BA%D%BE%D%B%D%B"глюкоза, %93%D%BB%D%E%D%BA%D%BE%D%81%D%82%D%B%D%80%D%B%D%BB&action=edit&redlink="глюкостерил). Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная %F%D%BB%D%B%D%B%D%BC%D%B_%D%BA%D%80%D%BE%D%B%D%B"плазма, %90%D%BB%D%C%D%B%D%83%D%BC%D%B%D%BD"альбумин. При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 часа, добавочно вводят такие препараты, как %90%D%B%D%80%D%B%D%BD%D%B%D%BB%D%B%D%BD"адреналин, %D%D%BE%D%80%D%B%D%B%D%80%D%B%D%BD%D%B%D%BB%D%B%D%BD"норадреналин, %94%D%BE%D%BF%D%B%D%BC%D%B%D%BD"допамин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).

При лечении геморрагического шока используют препараты, улучшающие реологические свойства крови: %93%D%B%D%BF%D%B%D%80%D%B%D%BD"гепарин, %A%D%83%D%80%D%B%D%BD%D%82%D%B%D%BB&action=edit&redlink="курантил, %A%D%80%D%B%D%BD%D%82%D%B%D%BB"трентал, а также %A%D%82%D%B%D%80%D%BE%D%B%D%B%D%B"стероиды. После выведения пациента из гемморагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочной состав, %93%D%B%D%BC%D%BE%D%81%D%82%D%B%D%B"гемостаз и так далее).

 

2.Сердечно-легочная реанимация у взрослых. Методика проведения. (өздерің білесіңдер).

Билет№12

1.Классификация аппаратов ИВЛ и принцип их работы. Режимы ИВЛ (CMV, SIMV, PS, CPAP и др.) Характеристика режимов, показания к применению.

Ответ: Единой и общепризнанной классификации аппаратов ИВЛ пока не существует. Обычно она предусматривает распределение их на группы по ряду характерных признаков: виду энергии, используемой при работе вентилятора, способу переключения фаз дыхательного цикла, по принципу действия системы сигнализации и т.д. (табл.1). Кроме того, аппараты ИВЛ разделяют по предназначению (стационарные, транспортные), по конструкции (передвижные, перевозимые, переносимые), по типу движущего механизма (централизованный источник сжатого газа, внутренний или наружный компрессор, меха и др.) и т.д.

Таблица 1.Рабочая классификация аппаратов ИВЛ

Основной признак	Дополнительные признаки
По способу действия	респираторы наружного действия респираторы внутреннего действия электростимуляторы дыхания
По виду источника энергии	с ручным приводом с электроприводом с пневмоприводом с комбинированный приводом
По предназначению	стационарные транспортные
По типу управляющего устройства	немикропроцессорные респираторы микропроцессорные (интеллектуальные) респираторы
По способу управления инспираторной фазой	с контролем по: - давлению - объему - потоку - времени
По способу переключения фаз дыхательного цикла - с выдоха на вдох (инициация вдоха или триггерование) - со вдоха на выдох (циклирование)	- по времени - по давлению - по потоку - по объему