Осложнения подмышечной блокады

Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).

Гематома связана с манипуляциями в непосредственной близости от сосудистого пучка. После пункции артерии дальнейшие поиски сплетения должны быть прекращены, и использована трансартериальная методика.

*Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зии, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

Билет№13

1.Аллергические и анафилактоидные реакции в анестезиологии.

Анафилактическая и анафилактоидная реакция немедленного типа случаются довольно часто после введения мышечных релаксантов, антибиотиков, анестезирующих медикаментов, опиоидов, местных обезболивающих лекарств, проведения вакцинации, гормонотерапии, атропина и витаминов группы В. К аллергенам также относят сыворотки, антигены, используемые в медико-диагностических целях для выявления кожных, венерических заболеваний. Участились случаи возникновения аллергии на латексную продукцию.

Распространённым явлением считается анафилактоидная реакция на лидокаин, поскольку в местном обезболивании препарат используется часто, но его сложный химический состав способен вызвать побочные эффекты даже у здорового организма, для которого аллергия на компоненты медикамента не характерна.

Как протекает анафилаксия?

Морфин и множество барбитуратов, миорелаксантов, петидин могут воздействовать на тучные клетки, вызывая выброс гистамина. При этом клиническая картина зависит от дозировки и скорости поступления в организм действующих веществ. Практика показывает, что преимущественно реакция проходит доброкачественно, ограничиваясь лишь проявлениями на кожных покровах. Анафилактоидная реакция (МКБ 10 присвоено данному патологическому синдрому) характерна непредсказуемостью дальнейшего развития и, возможно, полным отсутствием сведений о предыдущих аллергических ответах организма на антигены. Поскольку последствия анафилаксии кране опасны для здоровья и жизни, важно своевременно обнаружить течение осложнения и принять соответствующие меры. Независимо от механизма анафилактического или псевдоаллергического раздражителя, симптоматика может существенно варьироваться. Нося сугубо индивидуальный характер, проявления могут находиться в пределах от незначительного скачка артериального давления и кожных высыпаний до тяжелейшего бронхоспазма и коллапса функционирования сердечно-сосудистой системы.

Симптоматика анафилактоидной реакции

Признаками аллергической реакции у пациента в бодрствующем состоянии считают: головокружение; общую слабость организма; нарушение сердечных ритмов (тахикардия, аритмия); понижение артериального давления; затруднение дыхания, приступы удушья, бронхо- и ларингоспазм, отёк лёгких и гортани; жжение кожи, зудящие высыпания, крапивница, гиперемия покровов, отёк Квинке; кишечные спазмы, тошнота, понос, рвота; отсутствие пульса; сердечно-сосудистый коллапс; замедление и остановку работы сердца.  Вероятные осложнения после анафилактоидной реакции.

Наибольшую угрозу в себе таит шок, сочетающийся с бронхоспазмом. Спустя некоторый промежуток времени (от 30 секунд до получаса, иногда 2-3 часа) попавший в организм антиген способствует развитию патологических аллергических процессов в организме. Во многом течение реакции зависит от формы проникновения раздражителя (перорально или парентерально

Стремительное развитие нередко становится причиной смерти, вызывая внезапную острую дыхательную недостаточность, критическое падение перфузионного давления, вследствие которого происходит резкая циркуляторная несостоятельность, отёк головного мозга или кровоизлияние, нарушение стволовых функций, артериальный тромбоз.

 На вторые сутки после перенесённого шока угроза для жизни и восстановления заключается в прогрессировании сопутствующих болезней, вызванных на фоне аллергической реакции. Даже через пару недель риск развития осложнений остаётся большим. Зачастую, после анафилактического шока медики диагностируют такие дисфункции и заболевания: пневмония; васкулит; почечная и печеночная недостаточность, гепатит, гломерулонефрит; эпидермальный некролиз; миокардит; артриты. Подобными последствиями может угрожать как анафилактическая, так и анафилактоидная реакция. Отличие от анафилактического шока данных патологий заключается в том, что последний требует предварительной сенсибилизации и не способен развиться при первой встрече с веществом-аллергеном. Лечение анафилаксии Верно составить экстренную схему лечения согласно поставленному диагнозу поможет лишь анамнез, поэтому крайне важно его собрать.

Симптоматика аллергии, т. е. клиническая картина, также играет немалую роль в принятии скорейшего решения. Однако максимально достоверный и полноценный ответ на вопрос о постановке диагноза можно получить лишь после проведения аллергологами и иммунологами лабораторного исследования. При этом, исходя из критического состояния пациента, в первую очередь ему должна быть оказана неотложная медицинская помощь, а в случае остановки сердца или дыхания – реанимирующие действия.

На этапе распознания первопричин аллергического ответа организма задачей медиков является проведение развёрнутого дифференциального диагностирования. Такой вид обследования предназначен для исключения вероятных факторов воздействия, не связанных с выделением гистамина. Подобная реакция организма на другие неаллергические причины

Чаще всего анафилактическая и анафилактоидная реакция (что это такое и чем опасны патологии, важно знать людям, склонным даже к самым безобидным, на первый взгляд, аллергическим проявлениям в виде ринита) обладают схожестью с другими факторами, потенциально способными вызвать бронхоспазм, гипотензию:

-передозировка анестетиками;

-тромбоэмболия как результат попадания воздуха или развития атеросклероза;

-тяжёлый синдром аспирации желудочного содержимого;

- инфаркт миокарда, тампонада перикарда;

-септический шок; отёк лёгких и других признаков, не связанных с аллергией.

Оказание неотложной помощи при стремительно развивающейся как анафилактической, так и анафилактоидной реакцией практически не разнится с комплексом действий, направленных на устранение и лечение анафилактического шока.

Порядок срочных действий

При прогрессировании аллергии квалифицированность медиков и предоставление помощи в максимально ближайшее время является залогом успешного лечения.

Основные мероприятия по купированию анафилаксии немедленного типа заключаются в обязательном прохождении нескольких этапов: Введение неподтвержденного, но потенциально опасного антигена необходимо прекратить. Анафилактическая или анафилактоидная реакция (фото в статье наглядно демонстрируют самые распространённые проявления и признаки патологии), развивающаяся в ходе анестезии или во время операции, требует немедленного приостановления. Должна быть произведена качественная проверка на факт введения аллергенов. При резком скачке артериального давления вниз необходимо прервать подачу анестетика. В случае возникновения бронхоспазма обязательны к применению ингаляционные анестетики. Вентиляция и проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена даже на том этапе, когда состояние пациента существенно не ухудшилось. В интубации лёгкие нуждаются постоянно, до тех пор, пока не станет окончательно понятно, что проходимость дыхательных путей обеспечена организмом самостоятельно. Анафилактоидная реакция, лечение которой требует внутривенного введения адреналина, представляет опасность для пациента даже спустя несколько часов после устранения бронхоспазма. Дозировка адреналина при повторном введении может быть увеличена, поскольку данное вещество положительно влияет на стабилизацию тучных клеток, уменьшение проницаемости эндотелия кровеносных сосудов, что крайне важно при терапии анафилаксии. При острой необходимости проведения реанимационных мероприятий также важно увеличить объёмы циркулирующей жидкости в организме. С этой целью врачи ставят катетер значительного диаметра внутривенно (используемая вена не всегда может быть центральной – время на её поиск может сыграть против состояния больного) и вливают несколько литров кристаллоидов. При невозможности обнаружения аллергенов, вследствие которых произошла анафилактоидная реакция, стоит обратить внимание на применение в ходе контакта с пациентом латексных предметов. Хирургические перчатки, препараты, набранные через латексные крышки флаконов, мочевые катетеры – всё это могло спровоцировать анафилаксию. После экстренного лечения анафилактоидная реакция (так же, как и анафилактическая) требует продолжительного терапевтического курса с целью предупреждения повторных возникновений патологии. Пренебрежение указаниями врачей повышает риск расширения круга потенциальных аллергенов. Последующее лечение Среди медикаментозной программы по терапии бронхоспазма важная роль принадлежит препарату "Сальбутомол", заменить его могут "Аминофиллином". Если есть возможность, то дополнительно прибегают к ингаляции с помощью изопротеренола или орципреналина. Поскольку анафилактоидная реакция – это клиническое системное проявление, в котором симптомы могут быть комплексными, необходимо задействовать глюкокортикоиды (например, "Дексаметазон", "Гидрокортизон"), сдерживающие процесс сердечно-сосудистого коллапса. 

Обычно купирование анафилактического шока сопровождается последующей продолжительной настороженностью врачей. Дело в том, что развитие поздних дисфункций всегда может иметь место, поэтому при любой степени тяжести состояния больного госпитализация является однозначным решением. Обязательным врачи считают и предстоящее исследование кожи на выявление специфических антител. Профилактика анафилактической и анафилактоидной реакции Доскональный сбор анамнеза – лучшая мера профилактики и предотвращения повторной анафилаксии. Собрав всю необходимую информацию о течении болезни, можно выделить пациента из группы риска и определить, чем ему будет угрожать повторная анафилактоидная реакция. Что это значит? Поскольку каждый последующий приступ может протекать намного тяжелее, пациентам требуется доскональный подбор лекарственных средств и при анестезии, и в ходе интенсивной терапии. Перед переливанием крови людям, склонным к анафилаксии, проводят тест-обследование на совместимость с теми или иными препаратами крови. Наличие аллергии на латексную продукцию предопределяет в будущем проведение различных манипуляций без использования подобных средств.

2.Каудальная анестезия. Техника. Показания. Осложнения.

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью местного обезболивания, проводимого эпидурально. Суть ее заключается в том, что анестетик через крестцово-копчиковую связку вводится в зпидурально-крестцовое пространство, распространяясь далее.

Крестцовый (он же сакральный или каудальный) канал — наиболее низко расположенное расширение спинномозгового канала, иными словами – крестцовая щель, прикрытая мембраной (связкой). У небольшого процента пациентов (5-10%) эта щель отсутствует, что приводит к невозможности проведения анестезии таким способом.

Препараты

Чтобы провести каудальную анестезию, используются практически те же препараты, что и при обезболивании эпидурально. Это может быть лидокаин, бупивакаин или ропивакаин. Количество анестетиков рассчитывается с учетом их вытекания сквозь боковые крестцовые отверстия, поэтому обезболивающее средство берется в большей дозе.

Концентрация анестетиков применяется такая же, как и при анестезии, проводимой эпидурально: 1%-ный раствор лидокаина, 0,5 – 0,75% ропивакаина или 0,5 – 0,25% бупивакаина. Иногда применяется раствор анестетика с адреналином, что дает более качественный эффект и обеспечивает длительное время блокады.

Техника проведения

1. Во избежание осложнений от врача требуется максимальная внимательность не только при поиске места и пути введения иглы с анатомической точки зрения, но и точность в выпол Пациента готовят так же, как перед операцией под общим наркозом (запрет на прием пищи плюс наличие инструментов для продувания трахеи во время подачи анестезии и операции);
2. Больного укладывают в подходящее для проведения процедуры положение (обычно лежа на животе с чуть разведенными в стороны ногами для большего расслабления ягодичных мышц). Иногда процедура проводится в коленно-локтевом положении, для беременных подходит «поза эмбриона». Для детей допустимо положение на боку, так как у них анатомические ориентиры хорошо определяются в этой позе.
3. Поиск ориентиров. Для этого врач с целью определения местонахождения сакрального канала использует метод пальпации копчика эпидурально путем продвижения пальца в сторону головы пациента до ощущения подкожной пустоты.
4. На этом этапе проводится тщательная антисептическая обработка области введения иглы. Занесение инфекции в эпидурально-сакральный канал чревато серьезными последствиями.
5. В складки между ягодицами вставляются ватные тампоны для предупреждения вытекания анестетика в промежность пациента.
6. Делается инфильтрационный укол для меньшей ощутимости дальнейшего более глубокого проникновения иглы в канал.
7. Перпендикулярно коже вводится игла 22G вплоть до ощущения появившегося сопротивления, после чего угол наклона иглы меняется на 45 градусов относительно поверхности и иглу продвигают глубже до появления ощущения пустоты (потери сопротивления). В этот момент иглу наклоняют практически параллельно коже с введением ее еще на 1-2 см вглубь. Это уже говорит о попадании в эпидурально-крестцовое пространство.
8. Когда игла на месте, врач вводит пробную дозу анестетика (3 мл) с постоянным наблюдением за реакцией пациента на препарат. Реакцией принято считать появление припухлости. Если все в порядке – вводят полную дозу порционно по 10 мл в полминуты.
9. После окончания введения препарата иглу аккуратно изымают, на место укола наклеивают асептическую наклейку. Процесс подачи каудальной анестезии считается завершенным.

В процессе введения иглы врач должен следить, чтобы ее срез был направлен вниз во избежание очень болезненного упора в надкостницу и ее повреждения.

Действие анестезии наступает в среднем через 20 минут. В процессе подачи анестезии не должно быть сильных болевых ощущений, пациент может ощущать лишь разливающееся тепло от поясничной области до стоп. При этом не прекращается врачебный контроль сердцебиения и артериального давления.