СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ

Синдром болей в животе является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Разделение болей по областям – в верхней, средней или нижней части живота – не всегда осуществимо, однако во многих случаях по локализации и характеру болей можно сделать определенное заключение. Абдоминальная боль по своей продолжительности может быть острой или хронической. По этиологии мы различаем интраабдоминальные и экстраабдоминальные боли. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные боли (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

 

Рис. 75. Характерные причины развития болей в животе

1 - нижнедолевая плевропневмония; 2 – инфаркт миокарда; 3 – расслаивающая аневризма аорты; 4 – параэзофагеальная грыжа; 5 – диафрагмальная грыжа; 6 – гемоперитонеум при травме живота; 7 – прободная язва желудка; 8 – прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 – печеночная колика, острый холецистит; 10 – острый панкреатит; 11 – камень мочеточника; 12 – мезентериальный тромбоз; 13 – дивертикул Меккеля; 14 – разрыв аневризмы брюшной аорты; 15 – кишечная непроходимость; 16 – перфорация опухолью толстой кишки; 17 – дивертикулит толстой кишки; 18 – перфорация дивертикула толстой кишки; 19 – перекрут или разрыв кисты яичника; 20 – апоплексия яичника; 21 – острый аппендицит; 22 – внематочная беременность; 23 – паховая грыжа.      

ТЕМА № 18. СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Информационный блок

Боль является одним из самых распротраненных симптомов, приносящих больным тяжелые физические и психические страдания. Боль стимулировала зарождение медицины, и первые успехи ее были связаны со стремлением убрать боль, а первые способыв лечения были направлены на устранение боли.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.

Выделяют три типа болей в животе:

1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Такая боль обычно тупая или схваткообразная без строгой локализации Боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. В нижней части живота боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области пупка – тонкой кишкой Парные органы (почки, придатки, придатки, мочеточники) – проецируют боль в боковые области живота.

Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными вегетативными реакциями: слабость, потливость, тошнота, рвота, кожные реакции; сердечно-сосудистыми реакциями: повышение или снижение АД, учащение или уряжение пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет положение.

2. Париетальная (срматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной брюштины и чаще является локализованной соответственно анатомическому расположению органа. Париетальным болям свойственна иррадиация. Иррадиирующая боль может оказаться сильнее, чем «основная». Пациенты «затаиваются», избегают резких движений, плохо переносят транспортировку.

3. Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется различных областях, зачастую удаленных от патологического очага. Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом. В раннем периоде формирования таких болей создается наиболее сложная клиническая ситуация, заставляющая проводить дифференциально-диагностический поик, сравнивая симптомосходные заболевания, - направляя поиск на признак, отличающий «сходные заболевания».

Наиболее частым заболеванием, вызывающим острые локализованные боли в правом верхнем квадранте живота, является острый холецистит. Около 80-90 % случаев острого холецистита развивается как осложнение желчнокаменной болезни. Клинические проявления обусловлены наличием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз), укладывающиеся в картину острого живота.  Острый аппендицит – наиболее частая причина болей в правом нижнем квадранте живота. Возможность других заболеваний как причины болей в правом нижнем квадранте живота часто не учитывают. Диагностических ошибок можно избежать при своевременном проведении визуальных исследований, особенно ультразвукового. Селезенка редко поражается изолированно, и боль при ее поражении обычно локализуется в заднебоковых отделах живота. Боли при заболеваниях желудка чаще начинаются в эпигастральной области. Врожденные или посттравматические дефекты диафрагмы могут вести к ущемлению полых органов и развитию картины острого живота. Боль в нижних отделах живота может иметь одностороннюю и двустороннюю локализацию и часто описывается как тупая или грызущая. Она возникает внезапно (при перекруте яичника, трубном аборте или разрыве трубы). Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Развитие болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота – поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов желудочно-кишечного тракта или брюшины на значительном протяжении.

Существуют особые варианты болевых ощущений: гипералгезия (боль, формируемая при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов), и аллодиния (боль, развивающаяся в коре головного мозга, не связанная с воздействием на болевые рецепторы).

В последние годы выделен хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС). На IV конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, 2003 г.) было констатировано, что послеоперационная боль может становиться хронической и частота хронизации зависит от характера оперативного вмешательства. Механизмами хронизации боли являются: травматичность операции; раннее развитие послеоперационных болей (первые 4 часа после операции); интенсивный характер боли; длительность существования боли.

Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль, должны опеределяться следующим алгоритмом.

 

Дифференциальную диагностику болей в правом верхнем квадранте, развивающихся при остром холецистите, следует проводить с аппендицитом, панкреатитом (развитие которого может быть спровоцировано заболеванием желчных путей), диспепсией, перфоративной язвой и другими заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать также некоторые редкие синдромы. Например:

- боль в правом верхнем квадранте живота в сочетании с гепатомегалией, асцитом при наличии факторов, способствующих тромбозу (эритремия, прием пероральных контрацептивов и т.п.), свидетельствует о возможном синдроме Бадда-Киари;

- у женщин во время беременности или раннем послеродовом периоде при болях в правом верхнем квадранте необходимы лабораторные исследования для исключения HELLP-синдрома (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов);

- у молодых женщин генитальная инфекция может послужить причиной инфекционного перигепатита (синдром Фитц Хью-Кертиса);

- боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся развитием шока, у молодых женщин может указывать на разрыв доброкачественной опухоли печени (аденома, гемангиома);

- те же самые симптомы у больных пожилого возраста, страдающих циррозом печени, вероятнее всего, свидетельствует о наличии гепатоцеллюлярного рака, осложнившегося кровотечением.

 

Боль в правом верхнем квадранте живота

Диагностический алгоритм при болях в правом верхнем квадранте живота представлен на схеме 33.

 

 

 

Положительный симптом Мерфи при ультразвуковом исследовании живота

Отрицательный симптом Мерфи при ультразвуковом исследовании живота

  

 

 

 

Мезентериальный лимфаденит имеет очень сходную клиническую картину с аппендицитом, поэтому, особенно у детей, следует всегда дифференцировать эти заболевания. Диарея, с которой начинается неспецифический энтероколит, для аппендицита не характерна. У молодых женщин аппендицит сложно отличить от патологии правых придатков матки; диагностике помогает УЗИ.

 

Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота представлен на схеме 34.

 

 

  

 

 

Боли в левом квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов пожилого возраста, часто ведут к тяжелой обструкционной кишечной непроходимости и значительной дилатации толстой кишки. Болезнь крона чаще других воспалительных заболеваний кишечника осложняется формированием абсцессов и фистул. Также боль в левом верхнем квадранте живота наблюдается при инфекционном энтероколите, дивертикулите и ишемическом колите.

Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке поджелудочной железы. 

 

Диагностический алгоритм при болях в левом верхнем квадранте живота представлен на схеме 35.

 

 

Другой диагноз

Фокальное поражение селезенки

Свободная жидкость

Увеличение надпочечника

Изменений нет

  

 

 

 

 

Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного кровотечения, например, в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело, кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно принимаемая за аппендицит. Однако в отличие от аппендицита для внематочной беременности нехарактерно прогрессирование симптомов. При перфорации отростка можно наблюдать болезненность при вагинальном исследовании. Признаками внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая анемия.

При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.

Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком воспаления. Возраст больного и изменения привычной частоты дефекации в сочетании с признаками воспаления указывают на возможный дивертикулит. Рвота и боль в эпигастрии встречаются на ранних стадиях воспалительных заболеваний придатков реже, чем при аппендиците. Ограниченный перитонизм или перитонит развивается почти всегда. По мере прогрессирования заболевания ослабляется перистальтика. Разрыв трубы и пиосальпингс часто сопровождаются кишечной непроходимостью. Эндометриту может сопутствовать меноррагия, циститу и простатиту – дизурия.

Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плече может быть вторичным проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.

Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного β-хорионического гонадотропина (β-ХГ) (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70 % больных с воспалительными заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и бактериологический анализ при воспалении придатков.

Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или, дополнительно, в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.

Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных. Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре. Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого живота.

 

Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на схеме 36.

 

Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого панкреатита характерны разлитые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный характер и локализуются в околопупочной области; приступы болей следуют через примерно равные интервалы времени; вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики. Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.

Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме 37.

 

 

При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците, двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника), иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая, иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой инфекции подтверждается при обнаружении пиурии и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае, если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки распространение боли по всему животу может быть связано с раздражением брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что может быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлении болей в боковой области живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение подвздошно-поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый аппендицит. Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим заболеваниям, одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в диагностике представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с воспалительными заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления заставляют врача думать, прежде всего, об инфекции мочевых путей. Инфекционный спондилит, осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые локализованные боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В таких случаях всегда необходимо исключать эпидуральные абсцессы.

Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи установить причину болей в пояснице и боку может оказаться невозможным. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.

 

Диагностический алгоритм при болях в боковых областях живота и поясничной области представлен на схеме 38.

 

 

Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, дивертикула – меккелева или толстокишечного, разрыв трубы при внематочной беременности и др.). Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости вызванной спаечной болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки, закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того, перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также частой и серьезной причиной разлитых болей в животе является нарушение мезентериального кровообращения. Несвоевременная диагностика и промедление с хирургическим вмешательством чреваты летальным исходом. Кровоизлияние в стенку кишки, если его размеры достаточно большие, обычно вызывает разлитые боли в животе. Кроме упомянутых выше причин, картину острого живота с разлитыми болями может вызвать и ряд других заболеваний как органов брюшной полости, так и экстраабдоминальных, при которых боль проводится в область живота. В принципе локальная боль при любом остром заболевании органов брюшной полости с течением времени может стать разлитой.

Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины. Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1-2 часов резко усиливаются. Третий вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов возникают вновь, становясь более сильными и локализованными. Такое начало типично для непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости прирентгенологическом исследовании – признак перфорации полого органа. Перфорация органа, в норме содержащего газ, проявляется пневмоперитонеумом в 75-80 % случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации; в 10% случаев пневмоперитонеум не выявляют из-за методологических ошибок.

 

Диагностический алгоритм при разлитых болях в животе представлен на схеме 39.

 

.