ТЕМА № 15. СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
В общей структуре злокачественных опухолей рак ПЖ составляет 2-7 % и занимает 5 место среди причин смерти от рака после рака легких, колоректального рака, рака молочной железы и рака предстательной железы. В 95 % случаев рак ПЖ имеет эпителиальную природу. Описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей ПЖ – фибромы, липомы, миксомы, невриномы, ганглионевромы, гемангиомы, лимфангиомы, гемангиолимфомы и солидные аденомы ПЖ. Диагностика и дифференциальная диагностика причин механической желтухи. На основании только общеклинических исследований (пальпации, перкуссии и аускультации) и сбора анамнеза поставить правильный диагноз опухоли чрезвычайно сложно. На дожелтушном этапе такие клинические признаки, как боль в эпигастрии, похудание, потеря аппетита могли бы позволить заподозрить опухоль/но они не являются специфичными, и даже в сочетании с изменением некоторых лабораторных - показателей (анемия, снижение альбуминов, повышение СОЭ) не позволяют поставить правильный диагноз. Диагностика заболеваний органов панкреатодуоденальной области в последние десятилетия заметно улучшилась. Это связано, прежде всего, с широким внедрением современных неинвазивных и малоинвазивных методов исследования: ультрасонографии, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, хотя полной удовлетворенности существующими методами диагностики нет. Поэтому продолжается поиск новых методов исследования, рационального сочетания раннее известных методов, новых диагностических алгоритмов, совершенствование старых диагностических приемов: от неинвазивных к инвазивным, от скрининговых методов к узкоспециализированным. На первом месте в диагностике панкреатодуоденального рака справедливо стоит УЗИ органов брюшной полости - скрининг-метод, значение которого трудно переоценить. За последние 15-20 лет это исследование стало отправной точкой любого диагностического алгоритма. Оно отличается простотой, неинвазивностью, возможностью получения многочисленных срезов, полной безопасностью для больного и малой стоимостью. Современные приборы основанные на принципе серой шкалы позволяют диагностировать опухли поджелудочной железы в 95% случаев. Но ультрасонография имеет и недостаток: чем меньше опухоль, тем менее чувствителен этот метод диагностики. Опухоли менее 2 см в диаметре и метастазы менее 1 см плохо визуализируются. Ограничены его возможности также и для оценки результатов оперативного лечения и диагностики рецидивов. Лаборатоные методы диагностики. Лабораторная диагностика является обязательной, - но не решающей в распознавании панкреатодуоденального рака. Она сводится к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяет установить топический диагноз. Серологическая диагностика основана на исследовании опухолевых маркеров, в качестве которых по литературным данным чаще всего используется карбогидратный антиген СА 19-9, чувствительность этого метода при раке поджелудочной железы достигает 95%, специфичность 87%. В диагностике и динамическом наблюдении используется также антиген СА 242 и раковоэмбриональный антиген - РЭА. Уровень и СА 19-9 и С 242 одинаково зависит от стадия заболевания (от размера опухоли). Онкомаркеры могут быть использованы на всех стадиях лечебного процесса: в скрининге, диагностике определении прогноза и мониторинге. С другой стороны, существенное влияние на уровень, например, СА 19-9 оказывает присоединившаяся желтуха из-за нарушения обмена билирубина в печени. ЭГДС является непременным методом диагностики, особенно при подозрении на рак фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Осмотр кишки через дуоденоскоп позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска или двенадцатиперстной кишки, оделять биопсию опухоли и морфологическое исследование. При раке поджелудочной железы можно выявить и косвенные признаки опухоли - отсутствие желчи в просвете кишки, деформация и/или инфильтрация стенки кишки; и прямые признаки опухоли - прорастание стенок кишки и изъязвление. В некоторых случаях при ФГДС. возможна немедленная ликвидация механической желтухи либо путем агентирования опухоли, либо путем эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы и опухолях холедоха ФГДС чаще всего не приносит значимой информации. Цитологическое исследование дуоденального содержимого, желчи и панкреатического сока позволяют иногда верифицировать диагноз, но забор желчи а тем более панкреатического сока сопряжен со значительно техническими трудностями. КТ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики панкреатодуоденального рака. Но указанный метод исследования целесообразно проводить только после УЗИ и ФГДС по строгим показаниям. Подготовка к проведению КТ дополняется контрастированием желудочно-кишечного тракта и одновременно внутривенным введением 40,0-76% урографина. Основными КТ - признаками опухолевого процесса в поджелудочной железе являются: увеличение размеров железы; очаговое изменение плотности ее ткани; бугристость очертаний; атрофия, дистальной части железы; признаки обтурации холедоха и вирсунгова протока; отсутствие парапанкреатических и внутриорганных жировых прослоек; увеличение регионарных лимфатических узлов. Рентгеновская КТ позволяет, визуализировать опухоли от 2 см и более в диаметре, и такого же размера метастазы в печени. В плане дифференциальной диагностике опухолевого роста и хронического панкреатита следует отметить, что для панкреатита характерна негомогенная структура всей (или почти всей) железы, плотность которой может достигать 30-50 единиц Хаунсфилда, равномерное увеличение железы в объеме, реже - атрофия ее ткани. Специфическим симптомом хронического панкреатита является обнаружение множества мелких кальцификатов в паренхиме и главном панкреатическом протоке, а также наличием мелких псевдокиет. КТ может быть предпринята, как метод контроля за состоянием поджелудочной железы после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в вирсумговом протоке: Значительным положительным моментом КГ является возможность исследовать железу и забрюшинное пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным - ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается разрешающая способность метода. МРТ основана на получении информации на базе эффекта ядерномагнитного резонанса при изменении градиента магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. МРТ позволяет оценить не только состояние поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: клетчатку забрюшинного пространства, лимфатические узлы, сосуды, элементы гепатодуоденальной связки. Следует особо отметить, что по демситометрической (телегистологической) картине возможно поставить точный морфологический диагноз опухоли, например, аденокарциномы. Этот метод очень хорош и перспективен в плане дифференциальной диагностики между опухолями, кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. При МРТ можно получить изображение среза поджелудочной железы, как в горизонтальной, так и во фронтальной и вертикальной плоскостях и различных аксиальных проекциях. Вместе с тем наличие некоторых инородных тел в исследуемой зоне, например, скрепочного шва после наложения тканесшивающих аппаратов, создают значительные помехи и это мешает визуализации исследуемого органа. Рентгеновские контрастные методы диагностики включают в себя целый спектр исследований, направленных на выяснение характера патологического процесса и его локализации Известно, что при обтурационной желтухе и спустя некоторое время после ее разгрузки, страдает выделительная функция печени. Поэтому такие методы как инфузирнная и пероральная холеграфия (т.е. экскреторные методы исследования) в этот период не являются информативными. Релаксационная дуоденография предполагает исследование кишки после приема атропина или аэрона, когда по деталям рельефа слизистой оболочки и контуров кишки можно предположить наличие опухоли головки железы, фатерова соска и самой кишки. Рентгенологическими признаками опухоли являются: сужение или расширение подковы двенадцатиперстной кишки; Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) связана с внутривенным введением радиофармпрепаратов с целью получения изображения поджелудочной железы для проведения дифференциальной диагностики между воспалительными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также метастазами в печени. Для диагностики используются изотопы йода, индия, золота, технеция и селена; проводится либо сканирование печени и поджелудочной железы с двумя изотопами и "вычитанием" изображения печени, либо сцинтиграфия Sе - метионином, либо сцинтиграфия на гамма-камере. Этот метод диагностики характерен вообще очень большой лучевой нагрузкой на организм, сопоставимой с полугодовой или годовой допустимой максимальной нормой, и на поджелудочную железу в частности. Учитывая значительную сложность интерпретации скано- и сцинтиграмм, этот метод. Диагностики не может быть опорным. Кроме того, Sе - метионин в настоящее время промышленностью не выпускается. В силу проведенных выше обстоятельств он не получил широкого распространения и представляет интерес лишь в исторической перспективе. Ангиография дополняет комплекс исслецований для выявления архитектоники артериальных сосудов, в частности, аномального их расположения, для выяснения отношения опухоли с крупными венами, в частности, верхнебрыжеечной и воротной. Для этого может быть проведена целиако- и меэентерикография, прямая и непрямая сплёнопортография. Диагностическая ценность ангиографии напрямую зависит от размера опухоли. Так при размерах опухоли до 5 см в диаметре ее информативность составила 55% а менее 2 см в диаметре - лишь 14%. Это сложный метод диагностики. Биопсия под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику. Но из-за малого объема взятого из опухоли материала возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсией несколько улучшает положение. Возможно, проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит. Лапароскопия может преследовать как диагностические, так и лечебные цели. Осмотр печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, прямой осмотр поджелудочной железы, взятие асцитической жидкости, материала для гистологического исследования - вот неполный перечень диагностических мероприятий, позволяющих установить топический и морфологический диагноз. А техническая возможность наложения лапароскопической холецистостомы позволяет ликвидировать желчную гипертензию и предупредить тем самым такое грозное осложнение, как печеночная недостаточность. Но это инвазивный метод диагностики ограничен после ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а некоторые пациенты не могут перенести и наложение пневмоперитонеума. Интраоперационная холедохоскопия – незаменимое исследование при раке холедоха, ему принадлежит решающая роль в дифференциальной-диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями холедоха, поскольку позволяет сделать биопсию, и холедохолитиаза. Хотя ее проведение и удлиняет время операции, это окупается ясностью диагноза и четким выбором хирургической тактики. Предоперационная подготовка должна начинаться сразу же после установления диагноза и причины механической желтухи. Методы, объем, и сроки подготовки определяются характером заболеваний. Ее главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза, и в конечном итоге - профилактика послеоперационных осложнений. Декомпрессия билиарной системы. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение опухолей панкреатодуоденальной области, в настоящий момент, является общепризнанным среди большинства хирургов. Главной задачей первого этапа является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству. К подобным методам «разгрузки» желчевыводящей системы относятся лапароскопическая и чрескожная холецистостомия, чрескожная гепатохолангиостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стёнтирование холедоха. Выбор какого - либо из этих способов определяется прежде всего уровнем обтурации желчевыводящих путей, оснащенности лечебного учреждения, наличием квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и являются отправной точкой для определения возможного способа декомпрессии желчевыводящей системы. Энтеросорбция. Экстракорпоральные методы детоксикации, организма ограничены известными недостатками и дороговизной применяемой для этого аппаратуры. Для энтеросорбции практически нет противопоказаний, кроме пареза желудочно-кишечного тракта. Она подкупается своей простотой и высоким клиренсом токсических метаболитов. По литературным данным 2-3- дневная энтеросорбция по эффективности равна 1 сеансу гемосорбции. Применяемые для энтеросорбции препараты недороги и доступны. К ним относятся углеродные соединения - карболен, ваулен, полифепан, кремний-органические соединения - аэросил, соединения на основе поливинилпирролидона - энтеросорб, энтеродез; полисорб в суточной дозировке 80-100 кубических сантиметров. Энтеросорбция заметно, снижает уровень билирубина, креатинина, среднемолекулярных пептидов. Выбор срока оперативного лечения определяется клинико-лабораторными критериями, стабилизацией прежде всего показателей пигментного обмена, снижением явлений эндотоксемией, а также улучшением аппетита и сна. Ориентировочный срок предоперационной подготовки 2-3 недели с момента начала лечения. Уменьшение, равно как и укорочение этого срока может неблагоприятно повлиять на исход оперативного лечения. Хирургическое лечение. Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. При лечении рака органов панкреатодуоденальной зоны приходится решать как чисто онкологические, так и специфические проблемы, связанные с этой локализацией опухоли. До настоящего времени основным методом лечения рака этих локализаций является хирургический, а выбор того или иного метода оперативного вмешательства зависит от многих факторов: первичной локализации опухоли; 1. Локализация опухоли при раке органов панкреатодуоденальной зоны имеет большое значение, во многом обусловливая частоту резектабельности (от 45% при раке большого дуоденального сосочка до 8-13 % при других локализациях рака). 2. Распространение опухоли, как и локализация процесса, влияет не только на частоту резектабельности, но и на выбор способа паллиативного пособия. Местное распространение опухоли за пределы поджелудочной железы (кроме прорастания в двенадцатиперстную кишку и дисталышй отдел холедоха) можно считать противопоказанием к радикальной операции. Поражение крючкообразного отростка железы, как правило, исключает резекцию. Отдаленные метастазы или метастазы в области лимфоузлов проксимальной части гепатодуоденальной связки, воротной или нижней полой вены, брыжейки поперечной ободочной кишки или аорты являются противопоказанием к радикальной операции. На выбор вида операции влияет общее состояние больного. Пожилой возраст больного, длительная желтуха, выраженные сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, легочные, сахарный диабет, а также ожирение являются противопоказанием к радикальной операции. Из всех перечисленных общих противопоказаний к радикальным операциям ведущее место занимает желтуха. При этом тяжесть состояния больного возрастает пропорционально степени и тяжести желтухи, что следует принимать во внимание при выборе метода операции. 3. Радикальной операцией при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока следует считать гастропанкреатодуоденальную резекцию, а при раке тела поджелудочной железы - тотальную панкреатэктомию. т.е. операции всегда связанные с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, а также нарушением секреторной и инкреторной функций железы. Вопросы компенсации функций поджелудочной железы очень сложны, поэтому эти факторы также должны учитываться при выборе метода операции как в отношении ее объема, так и в отношении включения оставшейся части поджелудочной железы в процесс пищеварения. Выбор метода операции при раке желчного пузыря также зависит от распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного, т.е. от наличия общих противопоказаний. 4. Обычную холециотэктомию можно считать достаточно радикальной лишь при раке, который случайно выявлен уже после операции при гистологическом исследования удаленного желчного пузыря. Если же на операции макроскопически можно диагностировать опухоль желчного пузыря, то она уже должна дополняться удалением ложа желчного пузыря. При врастании опухоли в серозный покров пузыря операция должна дополняться клиновидной резекцией прилегающей ткани печени. При проксимальной локализации рака внепеченочных желчных протоков единственно радикальной операцией может быть резекция протока (отступя не менее чем на 1 см от края опухоли) с удалением лимфатического аппарата в области печеночно-двенадцатиперстной связки и формированием анастомоза между печеночным протоком и желудочно-кишечным трактом. 5. По мнению некоторых авторов, при раке большого дуоденального сосочка, если опухоль не вышла за пределы органа, может быть выполнена трансдуоденальная папиллэктомия или один из вариантов расширенной папиллэктомии. А наличие рака двенадцатиперстной кишки уже является показанием к выполнению дуоденэктомии. Разрабатываются также методы и лучевого лечения. Лучевая терапия неоперабельного рака поджелудочной железы снимает болевой синдром и в 2,5 раза продлевает жизнь больных по сравнению с паллиативными операциями. Но оптимальным для проведения лучевой терапии является сочетание предварительно выполненной операции с формированием билиодигеставного анастомоза с последующим облучением до СОД 50-70 гр. По мнению некоторых зарубежных авторов, комбинированное лечение (радикальная операция + послеоперационная адьювантная лучевая терапия) должно шире применяться и в лечении операбельных форм рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Оценивать результаты леченая рака органов панкреатодуоденальной зоны следует с учетом многих факторов: размеров опухоли, ее гистологической структуры, степени анаплазии, глубиной инвазии. Так, при раке желчного пузыря наихудшие результаты наблюдаются при прорастании опухолью серозного покрова пузыря, особенно при низкодифференцированных раках. Инфильт<
Популярное: Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (283)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |