Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Объем терапевтических мероприятий, проведение которых необходимо на догоспитальном этапе, зависит от степени угнетения сознания и нарушения витальных функций - дыхания и кровообращения.

Следует отметить, что независимо от характера и степени тяжести травмы на догоспитальном этапе должны быть устранены гипоксия, гиперкапния и артериальная гипотензия!

• При легкой ЧМТ, не сопровождающейся угнетением сознания, показано проведение симптоматической терапии (обезболивание, устранение тошноты и рвоты) с последующей госпитализацией пациента в стационар. Введение седативных препаратов в данном случае на догоспитальном этапе нецелесообразно!

• У пациентов с тяжелой ЧМТ и нарушением витальных функций необходимы неотложные мероприятия, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и нормализации показателей гемодинамики.

✧ Обеспечение проходимости дыхательных путей.При угнетении сознания до уровня комы показаны интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ независимо от длительности транспортировки. ✧ Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации.При тяжелой степени угнетения сознания (сопор, кома) и наличии признаков неадекватного самостоятельного дыхания показан перевод ребенка на ИВЛ. ✧ Обеспечение адекватной гемодинамики.Основная задача догоспитального этапа - обеспечение нормализации ОЦК и стабилизация основных показателей, отражающих состояние кардиоваскулярной системы, - ЧСС, АД, время наполнения капилляров, почасовой темп диуреза, температура тела. Все усилия на догоспитальном этапе должны быть направлены на проведение адекватной инфузионной терапии и ликвидацию артериальной гипотензии, а не на устранение внутричерепной гипертензии, поэтому назначение диуретиков до устранения гиповоле-мии категорически противопоказано!

В то же время при проведении инфузионной терапии следует помнить, что изолированная ЧМТ в большинстве случаев не сопровождается гипово-лемическим шоком, поэтому необходимо исключить все другие повреждения, которые могут привести к развитию артериальной гипотензии и острой недостаточности кровообращения (повреждения внутренних органов, повреждение спинного мозга и др.).

Оптимальные растворы для проведения инфузи-онной терапии при ЧМТ на догоспитальном этапе - сбалансированные изоосмолярные кристаллоидные растворы. Применение гипоосмолярных растворов (дисоль♠, ацесоль♠) категорически противопоказано!

Показания для госпитализации

• Угнетение сознания (как на момент осмотра, так и во время травмы).

• Наличие переломов костей черепа.

• Наличие очаговой неврологической симптоматики.

• Алкогольная интоксикация, эпилепсия в анамнезе.

• Сильная головная боль, рвота, лихорадка.

• Судороги.

• Ото- и риноликворея.

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Диагностика.Основная задача диагностики на госпитальном этапе у детей с ЧМТ - выявление внутричерепных и внутримозговых гематом, дислокационного синдрома. Всем детям с тяжелой ЧМТ показано проведение КТ или МРТ головного мозга. При выявлении внутричерепных гематом и дислокационного синдрома показано выполнение экстренного нейрохирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия.При первичном осмотре в ОСМПС крайне важно установить наличие у ребенка расстройств витальных функций и при необходимости провести незамедлительное лечение. В первую очередь это касается коррекции расстройств дыхания и гемодинамики. Все пациенты с угнетением сознания до уровня комы (независимо от ее степени) нуждаются в обязательной интубации трахеи и проведении ИВЛ, что позволяет предотвратить развитие аспирационного синдрома и прогрессирование внутричерепной гипертензии. После стабилизации витальных функций проводят этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТ✧ ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Не обеспечивается проходимость дыхательных путей.

• Не проводится интубация трахеи и ИВЛ.

• Не обеспечивается сосудистый доступ.

• Не проводится инфузионная терапия.

• Для проведения инфузии используют гипоосмо-лярные растворы.

• Вводят петлевые диуретики (фуросемид), системные ГКК и седативные препараты при отсутствии показаний.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:

СпецЛит, 2010. - 568 с.

2. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: Практическое руководство / Под ред. К. Макуэйя-Джонса, Э. Молинекус, Б. Филлипс, С. Витески; пер. с англ.; под общ. ред. Н.П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ., 2009. - 464 с.

Термические ожоги у детей

А.Л. Егоров

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термические ожоги и связанная с ними ожоговая болезнь - сложный симптомокомплекс, обусловлен-

ный значительной утратой кожных покровов, а также наличием общих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с возможностью развития необратимых патологических процессов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие стадии ожоговой болезни:

• шоковая, или стадия острой плазмопотери;

• ожоговая токсемия;

• ожоговая септикотоксемия;

• восстановление или реабилитация.

Тяжесть ожоговой болезни и летальность зависят преимущественно от площади и глубины поражения, возраста, сроков поступления в отделение реанимации и наличия и тяжести термоингаляционного поражения.

Различают ожоги:

• критические - 30-50% поверхности тела;

• сверхкритические - более 50% поверхности тела.

Основа для успешного лечения обширных и глубоких ожогов - раннее хирургическое лечение (в первые 5-7 дней), подготовка к которому должна начинаться с догоспитального этапа.

Раннее хирургическое лечение относится к категории срочного. Отсрочка срочного оперативного вмешательства может привести к угрозе для жизни и ухудшению состояния ребенка в ближайшие часы и дни. Срочную операцию можно отложить только на время, необходимое для уточнения диагноза и подготовки к операции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Согласно статистике большинство ожогов дети получают дома. Ожоги горячей жидкостью - одна из самых частых травм среди детей до 6 лет, а родители детей более старшего возраста обычно имеют дело с последствиями экспериментов со спичками. Согласно статистике ВОЗ дети, получившие правильную первую помощь при ожогах, на 32% реже нуждаются в последующей пересадке кожи по сравнению с теми, кто эту помощь не получил. На догоспитальном этапе врач (фельдшер) СМП часто имеет дело с пострадавшим с I стадией ожоговой болезни - ожоговым шоком.

Ожоговый шок- патологический процесс, который развивается при обширных термических поражениях кожи и глубжележащих тканей, продолжающийся в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения, проявляющийся расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, функции почек, ЖКТ и нарушением психоэмоциональной сферы.

Шоковый период ожоговой болезни длится в среднем 2-3 дня. Термические повреждения первично вызывают коагуляционный некроз и гибель клеток с тромбозом сосудов в зонах наиболее глубокого поражения. Окружающая ткань обычно поражена в меньшей степени, в ней неотчетливо выделяются зоны стазов и гиперемии. Если такому пострадавшему быстро не оказана соответствующая инфузионная терапия, развивается ожоговый шок и поврежденные, но жизнеспособные ткани в ожоговой ране подвергаются некрозу, увеличивая площадь глубокого пораже-

ния. В поврежденных тканях повышается сосудистая и капиллярная проницаемость, приводящая к отеку.

На образование и развитие отека влияют также гипопротеинемия и повышение осмотического давления в поврежденных тканях. Обычно максимальный отек развивается через 24 ч, капиллярный кровоток восстанавливается также через 24 ч. Разрешение отека наступает через 3-5 дней. Потери натрия у пострадавшего составляют 0,5-0,6 ммоль/кг массы тела в расчете на процент обожженной поверхности.

В результате прямого термического воздействия на эритроциты развивается гемолиз. Биологически активные вещества понижают осмотическую стойкость эритроцитов и поддерживают гемолиз несколько дней.

Экспериментальные исследования показали, что почки оказываются наименее перфузируемым органом после ожоговой травмы. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах. В связи с этим диурез - наиболее простой и доступный показатель, по которому можно оценивать эффективность инфузионной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей старше 1 года жизни ожоговый шок развивается в случае поражения 10% и более поверхности тела, а у детей первых месяцев жизни - при поражении более 5-7%.

В табл. 17.22 представлен способ оценки тяжести шока по индексу Франка.

Таблица 17.22.Оценка степени тяжести ожогового шока по индексу Франка (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986)

При расчете индекса Франка 1% обожженной поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трем единицам в случае глубокого ожога. Поражение дыхательных путей в зависимости от степени тяжести приравнивают к 10-30 единицам. Например, общая площадь ожога равна 50% поверхности тела, ожог дыхательных путей II степени, при этом 30% поверхности тела поражено глубоким ожогом и 20% поверхностным. Следовательно, индекс Франка = (30 x 3) + (10 x 1) + + 20 = 120 единиц - крайне тяжелый ожоговый шок III степени.

Определение глубины и площади ожога.Задачам практики в полной мере отвечают простые способы определения величины обожженной поверхности у детей - правило девяток и правило ладони.

Правило девяток- метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9%. Правило применяют при обширных ожогах.

Для взрослых и детей старше 5 лет:

• голова и шея - 9% поверхности тела;

• одна верхняя конечность - 9%;

• одна нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);

• передняя поверхность туловища - 18%;

• задняя поверхность туловища - 18%;

• промежность и наружные половые органы - 1%. Правило ладони- измерение ладонью (площадь

ладони взрослого человека или ребенка составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповрежденных участков. У детей до 5 лет лучше использовать этот метод.

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.

В табл. 17.23 представлены характеристики степеней термического поражения.

Точное знание глубины ожога (вероятность будущего заживления раны) имеет огромное практическое значение. Внимательный осмотр опытным ком-бустиологом остается наиболее надежным методом, несмотря на усилия многих исследователей, которые пробовали разрабатывать инструментальные средства для объективного определения глубины ожога. Клиническая картина является определяющим фактором при установлении степени тяжести поражения. Начальное определение площади и глубины ожога помогает решить проблему инфузионной терапии; точное описание вида ожоговой поверхности часто помогает в последующих рассуждениях. Как правило, в ранние сроки ожоги обычно недооценивают

по глубине в связи с микрососудистым тромбозом, возникающим на периферии раны, что приводит к потере ткани через несколько дней после травмы. Обязательно должны быть отмечены циркулярные и субциркулярные участки, которые требуют специального контроля и иногда некротомии. Точное раннее определение площади ожога, глубины и цирку-ляторных компонентов влияет на принятие решения по восстановлению, а также на прогноз.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Снять с пострадавшего одежду и удалить с поверхности тела тлеющие инородные тела и остатки одежды.

• Немедленно начать охлаждение раны водой комнатной температуры.

• Для закрытия ожоговой поверхности использовать чистые сухие покрытия (чистые простыни).

• Обеспечить пострадавшему покой.

• Создать условия, исключающие переохлаждение.

ЛЕЧЕНИЕ