РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Мы уже рассказывали о том, что речевые нарушения в клинике нервных и психических заболеваний детей младше го возраста занимают особое место. Это в значительной мере объясняется тем» что речь, как молодая функция, развиваю­щаяся в постнатальном онтогенезе, страдает в первую очередь при различных экзогенных воздействиях на центральную не­рвную систему (например, травмы родовые и постнатальные в первые годы жизни, инфекции и интоксикации), а также при процессуальных психических заболеваниях, начавшихся в первые годы жизни.

Нередко речевые нарушения являются одним, из первых клинических симптомов заболевания, а их правильная клас­сификация помогает диагностике заболевания. Правильная диагностика речевых нарушений при органических поражени­ях центральной нервной системы с синдромом моторной алалии и при шизофреническом процессе имеет большое практическое значение для детских психоневрологов, педагогов-дефектологов и логопедов, к которым нередко впервые и обращаются родители этих детей.

Указанная диагностика представляет известные трудности. ибо речевые нарушения в обоих случаях имеют некоторые общие черты. Это объясняется, в частности, тем обстоятельством, что шизофрения у детей младшего возраста, особенно остро начавшаяся кататоническая форма, имеет тенденцию в ряде случаев к ранней стабилизации дефектного состояния, что проявляется и в характере речевых расстройств (Г.Е. Сухарева. «Клиничес­кие лекции по психиатрии детского возраста», 1955, т. 1).

Распознавание шизофрении у больных детей затруднено в связи с тем, что чем раньше начинается процесс, тем в клини­ческой картине большее значение имеют симптомы, характер­ные для органического мозгового заболевания вообще. В речевой сфере такими общеорганическими симптомами являются обед­нение и недоразвитие словарного запаса, нарушения граммати­ческого строя речи, фонетические затруднения. Все эти симптомы могут выступать на первый план, как бы скрывая те специфические нарушения речи, которые характерны для дет­ской шизофрении. Кроме того, в психической сфере у этих больных нередко проявляются черты общей инертности, тугоподвижности, задержка психического развития или отдель­ные черты олигофренического слабоумия. Все эти особенности еще больше сближают таких больных с детьми, страдающими моторной алалией.

Речевые нарушения при детской шизофрении описаны рядом авторов (Т.П.Симеон, Г.Е. Сухарева, Л.Я. Жезлова и др.). Всеони подчеркивают, что речевые нарушения при этом заболева­нии проявляются в своеобразном регрессе речи, которая как бы проделывает путь, обратный ее онтогенетическому разви­тию: «от фраз к отдельным словам, от слов к слогам, от слогов к отдельным звукам» (Т.П. Симеон, «Шизофрения раннего детского возраста», 1948), Вначале дети перестают обращать­ся с вопросами, затем перестают отвечать на вопросы, говорят тихим, своеобразно измененным голосом, о себе часто только в третьем лице, часто без обращения к родителям, иногда сами с собой, своеобразно коверкая слова. В речи появляется много эхолалий.

Все авторы, изучавшие речевые нарушения при детской шизофрении, указывают, что речевые нарушения при этом заболевании зависят от возраста, в котором заболел ребенок, от остроты начала и характера течения процесса, а также от формы заболевания.

Речевые нарушения при кататонической форме шизофре­нии, начавшейся в раннем дошкольном возрасте, изучены Л.Я, Жезловой (1965), которая отмечала у этих детей связь речевых и двигательных нарушений, так как мутизм сочетает­ся с явлениями кататонической заторможенности, субступо­розными и ступорозными состояниями. При кататоническом возбуждении отмечалось и речевое возбуждение с импульсив­ными выкриками, искажением слов — неологизмами. При отказе от речевого общения автор наблюдала у этих детей речь, обращенную к самому себе, речь вне ситуации со своеоб­разной манерностью голоса и однообразием модуляций.

Нами проводилось сравнительное изучение речевых нару­шений при кататонической форме шизофрении и алалическом синдроме в результате органического поражения мозга у детей в возрасте трех—шести лет. Кроме того, мы наблюдали детей школьного возраста с вялотекущей и ремитирующей формой шизофрении, у которых речевые нарушения первоначально были расценены как результат органического поражения моз­га, и дети начали обучение в «речевой» школе.

У больных с кататонической формой шизофрении ( с мы­шечными спазмами) была нарушена как экспрессивная, так и импрессивная речь.

Нарушения экспрессивной речи проявляются, прежде всего, в отсутствии, речевого контакта. Эти нарушения чаще всего имели характер тех же кататонических проявлений в системе речедвигательного анализатора, что выражалось в мутизме в сочетании с общей двигательной заторможенностью. Харак­терны были черты негативизма при попытках вступления в речевое общение с ребенком.

У детей с алалией затрудненный речевой контакт не сочетался с общей двигательной заторможенностью и зависел от имеющихся у ребенка моторных трудностей, недостаточного словарного запаса, общего речевого недоразвития.

При отсутствии речевого контакта ребенок с алалией обыч­но искал его на другом, более доступном ему уровне: мимики, жеста, интонации. Отсутствие контакта у ребенка с шизофре­нией имело тотальный характер. Кроме того, у детей с алалией обычно не было проявлений негативизма при попытках рече­вого общения.

Однако в некоторых случаях при тяжелой форме моторной алалии, когда у ребенка отсутствовал всякий стереотип рече­вого общения, при попытках к речевому контакту такой ребенок замыкался, его поведение принимало характер реак­ции протеста с отдельными проявлениями негативизма» но в отличие от больного шизофренией это распространялось толь­ко на речевую сферу. С этим ребенком легко устанавливалась связь на уровнях зрительного, мимического, интонационного общений и при помощи жестов.

Трудности вступления в речевое общение у детей с мотор­ной алалией сочетаются с общей речевой инактивностью. Такой ребенок играет, обычно молча, не задает вопросов, у него отсутствует спонтанное речевое высказывание. При шизофрении периоды мутизма чередуются с состояниями речевого возбуждения.

При этом ребенок выкрикивает отдельные слова, иногда целые предложения, произносит целые высказывания, часто лишенные конкретного содержания и не относящиеся к дан­ной ситуации. При всем этом разговорная речь (диалог) у та­кого ребенка может полностью отсутствовать, т.е. имеет мес­то диссоциация между разговорной речью (диалогической) и спонтанным высказыванием.

При моторной алалии обычно отмечается обратная диссо­циация; т.е. при каких-то элементах диалога у этих детей длительное время остается невозможным спонтанное вы­сказывание.

У детей, страдающих шизофренией, обычно более сохран­ными остаются стихотворная речь, пение. Ребенка с моторной алалией обучить простому стихотворению удается с больши­ми трудностями, эти дети легко забывают заученное, т.е. если долгосрочная слуховая память не страдает при шизо­френии, то она почти всегда оказывается недостаточной при моторной алалии.

Своеобразные нарушения отмечаются в повторении слов и фраз при шизофрении и моторной алалии. При шизофрении повторение слов и фраз может быть нарушено за счет отсутствия контакта с ребенком, из-за проявления негативизма. При отсутствии этих нарушений повторение оказывается возможным; отмечается, что ребенок одинаково хорошо может повторить как знакомые ему слова, так и бессмысленный набор звуков, причем последние повторяет, иногда лучше ребенок с моторной алалией, затрудняется в повторении, особенно для него незнакомых, многосложных слов, а также речевого ряда.

В процессе обследования состояния речи, как при шизофре­нии, так и при моторной алалии могут выявляться эхолалии. При этом эхолалия обычно бывает более выраженной при шизофрении, и при повторении она усиливается. При моторной алалии эхолалия бывает выраженной обычно в случаях, когда моторная алалия сочетается с атипичной формой олигофрении (с преимущественно недоразвитием лобных отделов мозга). При этом при повторении эхолалия в ряде случае уменьшается.

При шизофрении зхолалия часто сочетается с выражением персеверацией и логореей. Логорея в ряде случаев напоминает жаргонофазию, с обилием словесных искажений и замен, напо­минающих вербальную и литеральную парафазии. Появляются неправильности в употреблении слов, патологические образования новых слов и целых предложений неологизмы искажения слов. При этом в отличие от истинных фраз в этих высказываниях преобладают вычурность, символика, формальные стороны слова,

М.С. Лебединский указывает, что в речи больных шизофренией существенно меняется соотношение между фонетической стороной слова, с одной стороны, и его значением, смыслом - с другой стороны. (М.С. Лебединский. «Вопросы психиатрии» М., 1959, 3, 166—175).

При моторной алалии, так называемые парафазии (некоторые формы афазии — перестановки или замены букв в словах, слов во фразах), характеризуются двумя особенностями по Е.М. Мастюковой, 1970):

1) встречаются словесные замены, характерные для боле раннего развития речевой функции, т.е. в речи преобладаю «лепетные» слова («би-би» — машина, «му» — корова и др.) В этих случаях словесные замены напоминают как бы вербальные парафазии;

2) контур слова сохраняется, отмечаются замены, основанные на редукции слова; ребенок выбрасывает тот или иной слог, приставку или окончание (вместо «молоко» — «ко» и др.), В этих случаях словесные замены напоминают как бы литеральные парафазии.

В обоих случаях словесные замены отражают речевые труд­ности этих больных. Здесь нет никакой вычурности, символи­ки: все они конкретно обозначают тот или иной предмет, то или иное действие.

Строение фразы в отдельных высказываниях больного шизофренией может быть грубо не нарушенным. Иногда в речи такого больного можно услышать распространенную описа­тельную фразу без конкретных существительных и глаголов. В речи шизофреника обычно отсутствуют слова — обращения к близким — «мама», «папа» и др.

При моторной алалии построение фразы всегда нарушено, а часто — невозможно. В речи преобладают существительные, конкретно обозначающие тот или иной предмет, глаголов мало, да и употребляются они в неопределенном наклонении. Отме­чаются трудности при употреблении предлогов и при согласо­вании членов предложения.

При шизофрении обычно не отмечается трудностей артику­ляции, нет дизартрических нарушений, выговаривание от­дельных многосложных слов не представляет затруднений. Однако у больных детей отмечаются своеобразные изменения голоса: он монотонный, лишенный интонационной вырази­тельности, неравномерной громкости, то тихий, то с отдель­ными выкриками, в некоторых случаях отмечается своеобраз­ное изменение тональности с преобладанием высоких тонов, напоминающих чириканье.

При моторной алалии всегда имеются те или иные труднос­ти артикуляции, которые могут сочетаться с дизартрическими нарушениями и при отсутствии последних выражаются в нарушении плавности речи, в затруднениях в начале выска­зывания, иногда в своеобразных проявлениях динамической диспраксии, что выражается в трудностях при сливании сло­гов, произношении многосложных слов. При этом в речи воз­никают всевозможные задержки, запинки, паузы, упрощает­ся структура слова. Голос при отсутствии дизартрических нарушений и моторной алалии не изменен, интонационно выразителен.

При шизофрении ребенок обычно не осознает своего речево­го дефекта и не тяготится им. При моторной алалии, особенно у детей старше четырех лет, уже можно в ряде случаев отме­тить некоторое осознание своей речевой недостаточности.

Такой ребенок, отказываясь от речевого общения, часто кача­ет головой, умоляюще смотрит на собеседника, иногда говорит «нет, не могу».

Нарушения импрессивной речи при шизофрении характе­ризуются большим порогом восприятия речевых сигналов. Такой ребенок часто как бы «не слышит» обращенной к нему речи. В связи с этим, в ряде случаев возможны диагностичес­кие ошибки и такого ребенка принимают за тугоухого или за страдающего сенсорной алалией. Ребенок с моторной алалией тоже бывает как бы «невнимателен» к обращенной речи. Но в отличие от больного шизофренией здесь более отчетливо и по­стоянно нарушается понимание более сложных предложений, отражающих причинно-следственные связи, т.е. всегда име­ются какие-либо семантические нарушения. Многократное повторение и сопровождение речи жестом улучшает понима­ние при моторной алалии.

При шизофрении по поведению ребенка в ряде случаев удается убедиться, что семантическая сторона речи не страда­ет. Как при шизофрении, так и при моторной алалии может отмечаться недостаточная дифференцировка слуховых стиму­лов. При шизофрении этот симптом, как и многие симптомы, касающиеся нарушений экспрессивной речи, отличается не­стойкостью. Так, в отдельные моменты можно наблюдать, как больной шизофренией, бывший безучастным к различным слуховым раздражителям, расположенным прямо перед его ухом, реагирует на тихие отдаленные раздражители, воспро­изводя их фонематическую структуру.

При шизофрении сохраняется способность усвоения и воспроизводства ритма, мелодии. При моторной алалии недостаточная дифференцировка слуховых стимулов может за­висеть от недостаточности фонематического слуха, нарушений восприятия ритма.

При моторной алалии характерно недоразвитие обобщаю­щей функции слова. У такого ребенка оно долгое время сохраняет свое конкретное значение, т.е. каждое слово имеет один какой-то смысл, слово как бы бледнеет и бледнеет.

При шизофрении патология понятийного мышления имеет качественно иной характер: отдельные слова заменяют для больного смысл целого предложения или даже высказы­вания. Одно слово может заменять собою как бы целый поток мыслей. Такие слова, представляющие собой нередко неологизмы, приобретают для больного ребенка особое значение.

При проведении дифференциального диагноза необходи­мо анализировать не только отдельные симптомы речевых нарушений, но и учитывать всю клиническую картину в це­лом. Так, при моторной алалии нередко выявляются более отчетливая неврологическая симптоматика в виде легкого правостороннего гемипареза, пареза лицевого нерва по цент­ральному типу, различные диспраксические нарушения. Частыми являются также при моторной алалии и нарушения других высших корковых функций, особенно временно-прост­ранственного синтеза.

При шизофрении часто не отмечается выраженная невроло­гическая симптоматика, а вся моторика ребенка характеризует­ся своеобразной неловкостью, недостаточной дифференцированностью без тех или иных нарушений.

В анамнезе при моторной алалии часто имеются указания на более поздние сроки формирования локомоторных функций, раннее недоразвитие речи с сохранностью ее интонационной

стороны.

При шизофрении моторика часто развивается в нормаль­ные сроки. Речь и отдельные слова также появляются вовремя, но недоразвиваются фразовая речь, интонационная и коммуни­кативная ее стороны. Анализ психического состояния этих больных помогает дифференциальному диагнозу. Не останав­ливаясь специально на этом вопросе, отметим только, что при анализе психического статуса особенно большое дифференци­ально диагностическое значение имеет оценка эмоциональной сферы больных. Ибо такие особенности, как отдельные прояв­ления речевого негативизма, некоторые аутистические тенден­ции могут отмечаться у детей с моторной алалией, имея дру­гую качественную структуру и другой генезис.

Различный характер имеют и рисунки больных с моторной алалией и шизофренией. При моторной алалии рисунки отличаются большой фрагментарностью и бедностью деталь­ности. Нередко в них отражаются имеющиеся у ребенка пространственные нарушения. При шизофрении и хорошей технике выполнения рисунки отличаются однообразием, вычурностью, в них нередко отражаются особенности аутистического мышления и бредоподобные фантазии. Эти рисунки для больных шизофренией часто имеют патологи­чески большое значение, ребенок как бы живет в мире своих рисунков.

Речевые нарушения при шизофрении различны в зависи­мости от времени и остроты начала и дальнейшего течения заболевания, однако, описанные выше их особенности оста­ются выраженными и в ряде случаев помогают диагнозу заболевания.

Особые трудности в диагнозе возникают в двух случаях: 1) при моторной алалии, сочетающейся с атипичной олигофре­нией (с недоразвитием лобных систем); 2) при шизофреническом процессе, возникающем на органическом фоне.

В этих случаях особенно большое значение имеет изучение наряду с речевыми расстройствами других негативных симп­томов — деталей поведения, эмоциональных реакций и т.д. Наличие позитивной симптоматики помогает диагнозу ши­зофрении.

В заключение приводим (для призера) выписки из историй болезней.

Наблюдение 1

Больной Надыр И., 7 лет 5 мес. На момент поступления в стационар городского психоневрологического диспансера не говорит, не повторяет слова и целые фразы, временами беспричинно смеется.

Родители здоровы. Психопатологическая отягощенность отрицает­ся. Ребенок от второй беременности, протекавшей с гипертонией в конце беременности. Роды быстрые, без асфиксии. Масса при рождении — 4200 г. Кормить принесли вовремя.

Развитие статических и локомоторных функций в нормальные сро­ки. Гуление и лепет своевременны. Первые слова после года, фразовая речь к двум годам, но ребенок всегда редко пользовался речью, мало задавал вопросов, не любил рассказывать. В речи преобладало механи­ческое повторение слов и фраз окружающих. Мальчик отличался хорошим музыкальным слухом, любил музыку, к трем годам напевал короткие песенки, при этом выявлялось, что ребенок неплохо запоми­нает стихотворения.

В три года мальчика отдали в узбекский детский сад. Ребенок языка не знал и в детском саду все время молчал. С этого времени стал еще меньше говорить дома.

Ребенка привезли в Москву — в платную поликлинику, к логопеду и невропатологу. Мальчик назвал все предметы на картинках, и специалис­ты постановили, что речь его не нарушена. По приезде домой мальчика перевели в русский детский сад. Там жаловались, что Надыр не хочет ничего делать, с детьми не играет, не говорит. Затем воспитатели стали отмечать, что ребенок временами говорит сам с собой, чему-то беспри­чинно смеется, часто повторяет услышанные за день слова. С детьми по-прежнему не играл, начал обнюхивать пищу, стал равнодушным к родным. Ребенок вновь поступил в Городской психоневрологический диспансер. При обследовании: внутренние органы без патологии, невро­логически без очаговой симптоматики. Психическое состояние — первое время в контакт не вступает. Сидит неподвижно в однообразной позе, лицо амимично. На вопросы не отвечает, инструкции не выполняет.

При обследовании логопедом выявляется, что ребенок не реагирует на обращенную речь, не говорит, не отвечает на вопросы. В то же время в игре что-то бормочет, напевает, иногда произносит целые фразы без грубых аграмматизмов и без выраженных фонетических нарушений, Иногда не к месту смеется; бегает по комнате, грызет игрушки, что-то выкрикивает. Часто повторяет слова и целые фразы. Артикуляционный аппарат без отклонений от нормы, звукопроизношениене нарушено.

В процессе лечения поведение стало выправляться: мальчик; стал спокойнее. Временами удавалось привлечь его внимание, он отвечал на вопросы, называл зверей на картинках.

В данном случае заболевание началось со своеобразных расстройств речи характера мутизма, затем выявились эходалии, отсутствие разго­ворной речи при сохранности речи, обращенной к самому себе. Нарушения речи характера мутизма сочетались с общей двигательной заторможенностью иполным отсутствием всякого контакта с окружаю­щими. В дальнейшем периоды мутизма чередовались с состояниями общего речевого и двигательного возбуждения, При всем этом отмеча­лась возможность повторения, не выявлялись нарушения слухо-речевой памяти (ребенок легко заучивал стихи и песни). Не было нарушений и артикуляционного аппарата, звукопроизношение было правильным.

В речевом анамнезе при нормальных сроках речевого развития обра­щает на себя внимание малая речевая активность и намечается некоторая диссоциация между разговорной и спонтанной речью. Все особенности речевой патологии в сочетании с другими психическими нарушениями (аутизм, эмоциональная холодность, неадекватное поведение) харак­терны для шизофренического процесса, начавшегося в раннем детском возрасте.

Диагноз: шизофрения.Кататоническая форма.

Наблюдение 2

Больной Вова, 8 лет, поступил в санаторий М- 40 с жалобами на плохую речь, неловкость моторики, отсутствие контакта с детьми. В анамнезе щипцовые роды, асфиксия, задержанное развитие моторики и речи: начал ходить с одного года трех месяцев, лепет отсутствовал, первые лепетные слова произнес к году, словарь до 5 лет почти не увеличивался, короткая фраза к шести годам. Речью всегда пользовался мало, предпочитал объясняться мимикой и жестами. На вопросы отве­чал односложно, сам вопросов не задавал, не умел рассказывать. С детьми не общался, в присутствии посторонних резко тормозился. Сти­хов и песен не заучивал.

При обследовании: со стороны нервной системы выявляется легкий правосторонний гемипарез, центральный парез правого лицевого нерва. Диспраксические нарушения в скелетной (ручной), мимической и оральной мускулатуре. Речевому контакту доступен с трудом, легко тормо­зится, но

контакт легко устанавливается на уровне жеста, мимики, интонации. Тяготится своей речевой недостаточностью, стесняется своей речи, часто говорит: «нет, не могу». В речи отмечаются перестановки и упрощения-структуры слова: слон — «нонъ», молоко — «коко», вода - «тада» и т.п. Словарь беден, построение фраз крайне затруднено. В речи опускает предлоги, использует в основном неопределенное наклонение глаголов («маки туле сидеть» — мальчик сидит на стуле).

В данном случае структура речевого недоразвития оказывается качественно иная. Недостаточность коммуникативной функции речи, эхолалии, измененная структура слова, недостаточность импрессивной речи отра­жают недоразвитие всех сторон речи и усиливаются по мере увеличения речевой нагрузки. Особенности речевой патологии в сочетании с особен­ностями клинической картины в целом (наличие общения на доступном для ребенка уровне, сохранность эмоциональной сферы, адекватность поведения, наличие очаговой неврологической симптоматики), а также данные анамнеза дают основание для диагноза адалического синдрома у ребенка с ранней церебральной недостаточностью.

Речевые нарушения у детей при вялотекущей шизофрении не отличаются большой специфичностью, особенно труден дифференциальный диагноз в тех случаях, когда шизофрени­ческий процесс начинается на фоне раннего органического поражения мозга.

Такие дети в дошкольном и школьном возрастах длительно могут расцениваться как дети с органическим поражением мозга, задержкой речевого развития. Для многих из этих детей характерна стойкость специфического клонического заикания.

В качестве иллюстрации приводим следующую выписку истории болезни.

Наблюдение 3

Андрей II., 15 лет, ученик 6-го класса специнтерната № 28 для детей с тяжелыми нарушениями речи.

Ребенок из наследственно отягощенной семьи: мать и дед по линии матери страдают шизофреническим процессом. Ребенок родился в срок, роды были затяжные, тяжелые. Андрей из двойни, второй брат учится в массовой школе, считается здоровым.

Наш обследуемый почти с рождения воспитывался в доме ребенка, затем в детском доме, где он находился до четырех лет. Отмечены трудности поведения, двигательное беспокойство, задержка в речевом и психическом развитии, заикание. В связи с этим ребенок неоднократно в дошкольном возрасте стационировался в психиатрическую больницу № 8 им. Соловьева и в отделения Городского психоневрологического диспансера.

В отделениях ребенку ставили диагноз органического поражения мозга, задержки речевого и психического развития, заикания. Было рекомендовано обучение ребенка в «речевой» школе, где с начала обуче ния выявились трудности поведения. Ребенок был двигательно беспокойный, суетливый, с детьми почти не общался, Любимым его занятием было рисование. Первое время выраженных затруднении в обучении не было. При поступлении в школу выявилась речь фразовая с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. Темп речи ускорен, голос монотонный, без интонационной выразительно­сти, выражено клоническое заикание во всех видах речи,

К началу обучения в третьем классе состояние ребенка стало ухуд­шаться. Он стал более замкнутым, аутичным, сторонился детей, перестал проявлять интерес к занятиям. Уходил с уроков и ложился на. пол в туалете, иногда обнажался. Большую часть времени был бездеятель­ным. Эмоциональных привязанностей ни к кому не проявлял,

В развитии речи положительной динамики не отмечалось, напротив» заикание оставалось выраженным, ребенок говорил, как бы с трудом артикулируя, речь смазанная, неотчетливая, голос монотонный, к концу беседы — неясное бормотание. К своей речи полностью некритичен. Круг сведений ограничен, интереса к окружающему почти не проявляет. Вре­менами двигательно расторможен» суетлив, дурашлив, конфликтует с детьми и педагогами, бывает агрессивен.

Ребенок вновь стационируется, где подтверждается диагноз вялоте­кущего шизофренического процесса на органически неполноценном фоне. По данным последнего катамнеза, подросток находится в загород­ной психиатрической больнице для хроников, не учится» глубоко деградировал.

В данном случае заболевание характеризуется непрерывным течени­ем с нерезко выраженной прогредиентностыо, которая проявляется в медленно нарастающем полиморфизме и усложнении психопатологи­ческих проявлений, углублении эмоционально-аффективных расстройств. Текущий шизофренический процесс приводит к постепенному выявле­нию и усилению черт интравертированности, аутизма, эмоционального и интеллектуального снижения.

Характерно, что заболевание возникает на фоне задержанного разви­тия речи. Нарушения речи тесно связаны с клинической картиной самого заболевания. В периоды ухудшения речевые нарушения становятся более выраженными; речь лишена, эмоциональности, коммуникативное зна­чение ее резко ограничено, усиливаются артикуляторные трудности, стойким остается клоническое заикание. При отсутствии грубого интел­лектуального дефекта в начале наблюдения у больного полностью отсутствует критическое отношение к своей речи.